经皮穿刺球囊压迫术治疗老年三叉神经痛患者的临床观察

付宪华，朱晋，陈宏璘

1.南京医科大学附属宿迁市第一人民医院神经外科，江苏宿迁223800；2.上海交通大学附属新华医院神经外科，上海200082

原发性三叉神经痛（primary trigeminal neuralgia，PTN）为临床常见的一种面部神经痛，多发于50 岁以上群体，主要发生在三叉感觉神经根内和神经半月节内，呈短暂性、反复发作、阵发性剧痛，与岩骨部位骨质畸形、血管压迫引起的神经营养代谢障碍、机械性牵拉和压迫等密切相关[1]。临床首选药物保守治疗，但长期服用药物多数患者易产生难以忍受的副作用和药物耐受现象，影响患者生活质量。手术治疗包括神经根切断、周围神经切断、三叉神经节射频热凝、微血管减压术（MVD）、丁醇阻滞三叉神经节和经皮微球囊压迫术（PBC）等术式，各有优缺点[2]。MVD 术依据血管压迫原理具有良好的临床疗效，但对于老年患者，手术风险较大。本研究对老年PTN患者应用PBC 术，通过长期随访，观察其对老年PTN患者的治疗效果。

1 资料与方法

1.1 一般资料 回顾性分析2016年1月-2018年9月在南京医科大学附属宿迁市第一人民医院神经外科治疗的80 例老年原发性三叉神经痛患者的临床资料，依据不同手术方法分为2 组：观察组（n=42）和对照组（n=38）。观察组中男性18 例，女性24 例，年龄为70～89 岁，平均年龄为（78.9±7.8）岁；身体质量指数（BMI）为19.3～27.4 kg/m2，平均BMI 为（24.4±2.5）kg/m2；病程0.5～6.2年，平均病程为（3.2±0.6）年。对照组中男性14 例，女性24 例，年龄为71～90 岁，平均年龄为（79.1±7.2）岁；BMI 为19.8～27.6 kg/m2，平均BMI 为（24.6±2.4）kg/m2；病程0.4～6.6年，平均病程为（3.7±0.5）年。2 组一般资料差异无统计学意义（P>0.05）。本研究经医院伦理委员会批准(批准编号：KMZC-KT-2019-121)。

1.2 纳入和排除标准 纳入标准：（1）年龄70～90 岁；（2）临床表现为三叉神经分布区阵发性电击、尖锐和刀割样疼痛；（3）符合手术指征；（4）药物控制不佳或无法控制，手术意愿强烈者。符合上述全部标准的患者纳入本研究。排除标准：（1）经MRI、头颅CT检查为多发性硬化、脑梗死或颅内肿瘤引起的三叉神经痛；（2）合并带状疱疹，严重心血管疾病、肝肾功能障碍，心、肝、肾、脾严重感染；（3）曾接受头面部有创治疗、头面部外伤，曾接受外周支切断、射频热凝、药物封闭、PBC、MVD 或伽马刀等有创治疗。具备上述任意1 项标准的病例不纳入本研究。

1.3 治疗方法 2 组患者入院后均予以三叉神经痛、手术治疗和相关并发症健康宣教以及生活、饮食指导和心理护理。对照组患者接受MVD 术[3]治疗：患者取侧卧位、头部患侧向上，头架固定。全麻后，左耳后星点下横切口，逐层分离皮肤、皮下组织到达枕骨，铣刀于星点处钻孔，铣下3 cm×3 cm 小骨瓣，充分显露乙状窦和横窦，注意保护大的岩静脉和脑桥表面血管。在显微镜下对神经入脑干位置进行360°详细探查：若发现动脉袢压迫或三叉神经远端可能存在血管压迫时，根据压迫程度，选择合适的Teflon 球隔离责任血管和神经；若发现单一静脉压迫或动脉与神经接触时，行高选择性三叉神经根部梳理术。隔离操作结束后，严密止血，缝合硬膜、复位骨瓣、分层缝合头皮。观察组患者予以PBC 术[4]治疗：患者取平卧位。全麻后行Hartel 穿刺技术[5]，在C 臂机透视引导下，于口角外侧3cm 位置穿刺，使用14 号针穿刺至卵圆孔开口处；将4F Fogarty 导管沿穿刺路径缓慢引入Meckel 腔；使用约0.8 mL 的欧乃派克缓慢充盈球囊至形成梨形，若球囊形态不满意，重新穿刺后填充球囊，压迫点为三叉神经半月节；压迫时间约为3 min，压迫结束后，排出球囊内造影剂，撤出穿刺针和导管，覆盖无菌敷料，压迫患侧面颊5～10 min。术后由独立观察者（非主管护士或手术组医师），通过门诊、电子邮件或电话对患者进行随访，术后前3 个月，每个月1 次；之后每3 个月1 次，随访24 个月。研究终点为重度复发、病例死亡或随访结束。

1.4 观察指标与方法（1）疼痛情况和临床疗效：疼痛情况采用视觉模拟评分法（VAS）[6]进行评估。面部疼痛预后分级（BNI）[7]评估临床疗效：Ⅰ级（无疼痛）、Ⅱ级（偶尔疼痛，无需服药）、Ⅲ级（疼痛可通过服药控制）、Ⅳ级（服药可缓解疼痛，但不能控制）、Ⅴ级（疼痛无缓解）。临床有效率=（Ⅰ级例数+Ⅱ级例数）/总例数×100%。（2）统计住院费用和住院时间。（3）并发症发生和复发情况：统计术后面部麻木、咬肌无力、口角疱疹、蛛网膜下腔出血、听力下降、嗅觉受损、角膜溃疡、脑膜炎等并发症发生情况。统计随访期间病情复发情况，包括轻度复发：Ⅰ级上升至Ⅱ、Ⅲ级，或Ⅱ级上升至Ⅲ级；重度复发：由Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ级上升至Ⅳ或Ⅴ级，或Ⅳ上升至Ⅴ级。

1.5 统计学分析 采用SPSS 26.0 统计学软件进行数据分析。符合正态分布的计量资料以均数±标准差（±s）表示，2 组间比较行独立样本t 检验，组内比较用配对样本t 检验。计数资料以例数和百分率表示，采用检验。P<0.05 表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 2 组疼痛情况和临床疗效比较2组患者术后的VAS评分均明显低于同组治疗前（P<0.05）；VAS 评分以及术后即刻、随访12 个月和24 个月的治疗有效率差异均无统计学意义（P>0.05）。见表1。

2.2 2 组住院费用和住院时间比较 观察组住院费用和住院时间明显少于对照组（P<0.05）。见表2。

2.3 2 组并发症发生和复发情况比较 观察组术后患者的轻度复发率、面部麻木、咬肌无力、口角疱疹发生率明显高于对照组（P<0.05）；听力下降、蛛网膜下腔出血和脑膜炎发生率明显低于对照组（P<0.05）。见表3。

表1 2 组VAS 评分和临床疗效比较

表2 2 组住院费用和住院时间比较（±s）

表2 2 组住院费用和住院时间比较（±s）

注：与对照组比较，△<0.05

组别 住院费用（万元） 住院时间（d）观察组( =42)对照组( =38)1.49±0.12△2.54±0.36 4.94±0.73△12.37±2.03

表3 2 组复发和并发症发生情况比较[例（%）]

3 讨论

三叉神经痛理想外科治疗方法的选取应综合考虑复发率、致残率、患者满意度和医疗费用等因素。临床研究显示[8]，对于药物难以控制的PTN，MVD 可获得持久、安全的临床疗效，其优势在于不破坏神经，术中通过塞入Teflon 棉来分离责任血管和三叉神经，确保三叉神经不再受到血管的压迫而实现缓解患者疼痛的目的，但对老年患者，受到患者自身机体条件和开颅手术风险的限制，制约了MVD 术式的应用。选择技术易行、快速有效和操作安全的手术方式对治疗药物难以控制的老年患者，对改善其生存质量至关重要。

PBC 术中对三叉神经区域中传导痛觉的大、中有髓神经纤维进行损伤，保留用于传导角膜反射的无髓神经纤维来改善患者疼痛症状，相比MVD 术无需开颅，手术方式简单、安全[9-10]。本研究发现观察组住院时间和费用明显低于对照组，提示PBC 相比MVD可明显降低老年PTN 患者的住院时长、减少住院费用，减少住院感染等术后并发症的发生风险。研究显示[11]，PTN 患者中90%以上存在血管压迫，10%以上的患者由静脉压迫所致。MVD 术基于血管压迫学说理论，通过解除责任血管对神经的压迫来缓解三叉神经痛，疗效确切。本研究中，2 组患者术后VAS 评分均明显降低；但VAS 评分以及术后即刻、随访12个月和24 个月的治疗有效率差异均无统计学意义。提示，MVD 和PBC 均可有效改善老年PTN 患者疼痛症状，PBC 术后即刻以及长期有效率与MVD 效果相当，均较为满意。本研究在随访中发现，观察组轻度复发率高于对照组，2 组严重复发率和总体复发率差异均无统计学意义，观察组面部麻木、咬肌无力、口角疱疹发生率明显高于对照组；听力下降、蛛网膜下腔出血和脑膜炎发生率明显低于对照组。提示PBC相比MVD 更易复发，术后面部麻木、口角疱疹等一般并发症发生率较高，均未出现蛛网膜下腔出血等严重并发症。分析原因在于MVD 针对病因学角度治疗，可保持三叉神经生理结构的完整性，对面部感觉影响较少，面部并发症发生率较低。本研究中术中牵拉面听神经，出现4 例听力下降，术后1 个月内恢复正常；出现4 例轻微蛛网膜下腔出血和脑膜炎，术后3～6 个月内康复。PBC 术主要是采用物理压迫的方法优先损伤负责痛温觉的大中神经纤维，而对小的有髓神经纤维和无髓神经纤维损伤较轻，有效减少了角膜反射支配神经损害几率，且术中全麻，患者全程无痛苦，创伤小，恢复快，住院时程短，患者依从性高，短时间可反复操作，MVD 治疗失败或复发者可首选。PBC术式操作简单，安全性高，患者在全麻下承受的痛苦较少；该术式为破坏三叉神经半月节外感觉支来缓解疼痛，患者术后易出现咀嚼肌无力、面部麻木感，面部麻木者多数在6 个月内缓解、咀嚼肌无力者可在短期内自行恢复[12-13]。老年患者对开颅手术中可能出现的小脑损伤、颅内出血等情况，耐受性较差，PBC 术中未出现此类严重并发症，有利于患者预后[14-15]。

本研究不足之处在于样本量偏小，且PBC 手术效果易受到术中球囊形状、体积、压力、位置以及压迫时间的影响，笔者结合国内外临床研究和自身经验，确定球囊形状和压迫时间，并未评估不同压迫时间对老年患者临床疗效的影响情况，后续应增加样本量，针对不同压迫时间进行深入研究，以提高PBC 的临床应用价值。

综上，PBC 可在患者全麻下无痛治疗，具有操作安全、快速有效、住院时间短和费用低等优点，对于不能或不愿接受开颅手术以及部分顽固性复发三叉神经痛老年患者，可选用PBC 治疗，具有一定的临床应用价值。