肠内营养对老年重症肺炎患者预后的影响

段红丽，徐建淮，郑洋

1.南京医科大学附属苏州医院老年病科，江苏苏州215001；2.上海交通大学医学院附属瑞金医院呼吸与危重症医学科，上海200025

老年重症肺炎多由老年慢性呼吸系统疾病长期进展而来，致死率可达27%～67%[1]。其病因包括病毒、细菌、支原体及衣原体等感染，具有治疗时间长、病程长及恢复时间长等特点，给老年人带来严重的生命危险[2]。另外，由于老年患者自身免疫能力下降、住院期间易受致病菌和医疗因素、陪护因素及环境因素等多种因素影响导致院内感染，容易加重呼吸系统疾病，出现呼吸衰竭、意识模糊及休克等影响生命的情况[3]，增加了治疗难度。目前，临床中多以细菌感染性肺炎最为常见，多采取大量广谱抗生素对原有致病菌进行消除为治疗宗旨，但不合理药物使用易导致致病菌产生广泛耐药性。因此，选取代表碳氢酶烯类抗生素，其对β内酰胺酶稳定，从而对多种致病菌产物进行水解，具有更强的抗菌、杀菌等作用[4]。但长期抗菌治疗的同时易导致体内营养物质逐渐减少，免疫功能下降，抵抗力下降，增加了感染风险。因此在碳氢酶烯类抗菌作用下，如何提高机体免疫能力是亟待解决的问题。基于此，本研究观察美罗培南联合肠内营养治疗对老年重症肺炎患者预后的影响，为治疗该病提供方法。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2015年8月-2020年8月在南京医科大学附属苏州医院住院的老年重症肺炎呼吸疾病患者54 例，根据随机数字表法分为观察组（n=27）和对照组（n=27）。其中观察组男性15 例，女性12 例，年龄61～97 岁，平均年龄（79.1±5.9）岁，病程1～32天，平均病程（11.1±2.3）天；对照组男性16 例，女性11 例，年龄63～98 岁，平均年龄（80.6±6.3）岁，病程2～30 天，平均病程（10.1±2.1）天。2 组患者一般资料比较差异无统计学意义，具有可比性（P>0.05）。本研究经我院医学伦理委员会批准（KZYXM-2015-116）。

1.2 纳入和排除标准纳入标准[5]：（1）患有呼吸系统疾病,且经实验室检查指标、X 线、CT 检查等影像学结果及临床查体确诊为重症肺炎患者；(2) 患者知情同意且配合本研究；（3）入院后营养风险筛查评估为高营养风险患者；（4）年龄在60～98 岁之间。符合上述全部选项者纳入本研究。排除标准：（1）合并严重心、肝、肾疾病或者功能不全者；（2）合并肺部其他器质性疾病，如肺结核、恶性肿瘤等；（3）患者及家属拒绝本研究。具备上述任意1 选项者不纳入本研究。

1.3 治疗方法对照组：采用美罗培南（0.5g，YBH01102014，住友制药（苏州）有限公司），每次剂量0.5 g，与100 mL 0.9%Nacl 混合静脉滴注给药，1 次/8 h。使用时间直至患者住院期间结束治疗。观察组：在对照组治疗方案的基础上加上肠内营养支持。患者入院24 h 后予肠内营养支持：（1）将全蛋白肠内营养液[纽迪希亚制药(无锡) 有限公司，500 mL，国药准字H20130888]，加热保持在恒温状态（37°左右）；（2）经鼻胃管成功后肠内营养混悬剂250 mL 输注。起始输注速度为10～20 mL/h（开始时滴速宜慢，依据肠内营养的耐受性逐渐增加输注量），每日剂量1 000～1 250 mL，即可满足机体对营养成份的需求。治疗时间为直至患者结束治疗[6]。

1.4 观察指标与方法（1）血液指标：抽取患者治疗前、后清晨空腹肘静脉血5 mL,采取全自动生化分析仪检测以下指标：白蛋白、血红蛋白、转铁蛋白、血清总蛋白。（2）免疫球蛋白：抽取患者治疗前、后清晨空腹肘静脉血5 mL，采用免疫浊度法检测免疫球蛋白 (Ig A、Ig G、Ig M) 水平，具体操作如下[7]：将血浆经融化过滤后，在洗脱液中加入辛酸钠搅拌2h后过滤,通过经DEAE 层析,纳米膜过滤及超滤后分装到终容器中进行免疫浊度法。（3）肺功能：分别于治疗前、后采用德国格莱特Spirostik 肺功能仪检测患者第1 秒用力肺活量（FEV1）、最大呼气流量（PEF）。（4）抗生素使用时间：即住院期间美罗培南抗生素使用时间。

1.5 统计学分析使用 SPSS 25.0 统计软件进行数据分析。以均数±标准差（±s）表示计量资料，经正态性检验与方差齐性检验后，正态分布且方差齐性的计量资料，2 组间比较行独立样本t 检验，组内比较用配对样本t 检验；偏态分布的数据用秩和检验。以例数和百分率表示计数资料，采用检验。P<0.05表示数据差异有统计学意义。

2 结果

2.1 2 组患者治疗前后4 周白蛋白、血红蛋白情况的对比治疗前2 组白蛋白、血红蛋白表达指标比较差异无统计学意义（P>0.05），治疗后2 组在白蛋白、血红蛋白表达上均较治疗前明显上升（P<0.05），且观察组白蛋白、血红蛋白表达指标均显著高于对照组（P<0.05）。见表1。

2.2 2 组治疗前后4 周转铁蛋白、血清总蛋白情况的对比治疗前2 组转铁蛋白、血清总蛋白表达指标比较差异无统计学意义（P>0.05），治疗后2 组在转铁蛋白、血清总蛋白表达上均较治疗前明显上升（P<0.05），且观察组转铁蛋白、血清总蛋白表达指标均显著高于对照组（P<0.05）。见表2。

2.3 2 组治疗前后4 周免疫球蛋白（IgA、IgG、IgM）情况的对比治疗前2 组免疫球蛋白（IgA、IgG、IgM）表达指标比较差异无统计学意义（P>0.05），治疗后2组在免疫球蛋白（IgA、IgG、IgM）表达上均较治疗前明显上升（P<0.05），且观察组免疫球蛋白（IgA、IgG、IgM）表达指标均显著高于对照组（P<0.05）。见表3。

2.4 2 组治疗前与治疗后4 周炎性因子（PCT、CRP）情况的对比治疗前2 组炎性因子（PCT、CRP）表达指标比较差异无统计学意义（P>0.05），治疗后2 组在炎性因子（PCT、CRP）表达上均较治疗前明显降低（P<0.05），且观察组炎性因子（PCT、CRP）表达指标均显著低于对照组（P<0.05）。见表4。

表1 2 组患者治疗前后4 周白蛋白、血红蛋白情况的对比（±s，g/L）

表1 2 组患者治疗前后4 周白蛋白、血红蛋白情况的对比（±s，g/L）

注：与治疗前对比，*P<0.05

组别 例数 白蛋白治疗前 治疗后血红蛋白治疗前 治疗后观察组对照组值images/BZ_125_258_753_283_777.png值27 27 27.001±3.231 26.051±2.822 0.739 0.471 33.000±4.136*29.401±2.875*2.260 0.036 100.300±7.439 99.600±7.136 0.215 0.832 111.010±6.765*103.700±6.976*2.375 0.029

表2 2 组治疗前后4 周转铁蛋白、血清总蛋白情况的对比（±s，g/L）

表2 2 组治疗前后4 周转铁蛋白、血清总蛋白情况的对比（±s，g/L）

注：与治疗前对比，*P<0.05

组别 例数 转铁蛋白治疗前 治疗后血清总蛋白治疗前 治疗后观察组对照组值images/BZ_125_258_1299_283_1323.png值27 27 1.474±0.062 1.466±0.052 0.310 0.760 1.690±0.060*1.608±0.064*2.950 0.009 29.814±1.180 29.625±0.856 0.410 0.687 33.665±1.109*31.493±0.912*4.781 0.000

表3 2 组治疗前后4 周免疫球蛋白（IgA、IgG、IgM）情况的对比（±s,g/L）

表3 2 组治疗前后4 周免疫球蛋白（IgA、IgG、IgM）情况的对比（±s,g/L）

注：与治疗前对比，*P<0.05

组别 例数 IgA治疗前 治疗后IgG治疗前 治疗后IgM治疗前 治疗后观察组对照组值images/BZ_125_258_1828_283_1852.png值27 27 2.070±0.067 2.060±0.645 0.341 0.737 2.616±0.052*2.343±0.035*13.717 0.000 9.110±0.257 9.120±0.232-0.091 0.928 10.041±0.191*9.562±0.161*6.035 0.000 0.729±0.037 0.746±0.039-0.986 0.337 0.931±0.032*0.847±0.038*5.266 0.000

表4 2 组治疗前后4 周炎性因子（PCT、CRP）情况的对比（±s，g/L）

表4 2 组治疗前后4 周炎性因子（PCT、CRP）情况的对比（±s，g/L）

注：与治疗前对比，*P<0.05

组别 例数 PCT(ng/ml)治疗前 治疗后CRP(mg/L)治疗前 治疗后观察组对照组值images/BZ_125_258_2357_283_2381.png值27 27 1.924±0.514 1.910±0.484 0.251 0.904 0.715±0.141*0.984±0.152*14.260 0.000 87.417±7.439 87.524±7.136 0.055 0.987 45.474±5.147*56.387±5.641*13.375 0.000

2.5 2 组患者住院期间美罗培南使用天数情况比较 治疗4 周后，观察组抗生素使用（16.3±3.4）天，对照组抗生素使用（19.6±2.9）天，且观察组较对照组使用抗生素时间明显减少（P<0.05）。见表5。

表5 2 组患者使用抗生素时间对比

2.6 2 组治疗前与治疗后4 周肺功能（FEV1、PEF）情况的对比 治疗前2 组肺功能（FEV1、PEF）表达指标比较差异无统计学意义（P>0.05），治疗后2 组在肺功能（FEV1、PEF）表达上均较治疗前明显降低（P<0.05），且观察组肺功能（FEV1、PEF）表达指标均显著低于对照组（P<0.05）。见表6。

3 讨论

重症肺炎是常见的呼吸系统危重疾病，多见于老年人群和婴幼儿。其病残率和病死率较高，严重影响患者生存及生活质量[8]。随着我国步入老龄化社会，老年重症呼吸疾病逐年增加，国内外研究均显示重症呼吸疾病发病多由炎症的分泌及播散有关，患者多在感染情况下引起免疫系统失控并造成全身炎症反应，伴随着炎症介质及体内炎性细胞因子大量释放，多重不利作用影响下导致患者肺功能损害，甚者多种脏器衰竭而引发死亡[9-10]。因此如何有效减少老年重症肺炎患者炎性因子分泌是影响患者转归和预后的主要治疗方向。

目前临床中治疗该病多采取大量广谱抗生素对原有致病菌进行覆盖消除，达到抗菌治疗目的。但由于此疾病患者初期多滥用抗生素使耐药菌不断出现，使得抗菌药物开发周期远不及耐药菌株的更新速度，因此选取更有效的抗菌药物是治疗疾病的重要一环。其中代表碳氢酶烯类抗生素的美罗培南，其抗菌谱广，能穿透大部分菌群细胞壁与其壁上的青霉素结合蛋白结合，达到杀菌作用[4,11]。另外，美罗培南对 内酰胺酶的水解作用更具有稳定性，对于多重耐药菌导致感染具有更强的抗菌杀菌作用。有研究表明，碳氢酶烯类作为治疗多重耐药菌的最后手段，一旦临床效果欠佳，治疗将无可奈何[12-13]。因此，如何控制耐药性，减少抗生素使用是亟待解决的问题。另外，由于老年患者长时间处于卧床状态，导致机体代谢率升高，蛋白质代谢紊乱，免疫功能削弱，造成免疫球蛋白缺失，随之抵抗力下降，增加了感染风险，从而增加了病死率及病残率。因此，本研究主要研究目的在抗菌基础下如何有效的增加机体免疫功能，避免感染加重，从而使得炎性因子分泌减少。达到改善患者肺功能的目的。为治疗此类疾病寻找新的治疗方向。

目前，肠外营养及肠内营养补充作为提高营养物质提高的途径。因其肠内营养安全性、方便性及廉价性更多利用于临床[5]。对于老年人而言，肠内营养乳剂多经鼻胃管或鼻肠管进入胃肠道，可将营养物质通过肠道吸收后经过门静脉进入患者，可纠正蛋白质代谢紊乱。同时，肠内营养可使血清中茶酚胺减少，保护胃肠粘膜，改善胃肠粘膜供血。同时进入胃肠道后可刺激胃酸分泌，调节因长期卧床所引起的胃功能失衡。另外，其可刺激胃肠道蠕动，防止致病菌及毒素移位诱发的肠源性感染，进而加重感染情况发生。用药抗生素时间明显减少，可进一步说明其有效性[5,14]。另外，最新研究表明肠内营养在重症患者中可在较短的时间内保护患者心、肺、肾等器官功能，尤其在对胃肠道方面的保护作用十分明显，可降低患者肠内细菌移位进入机体器官情况的可能性，从而减少相关并发症的发生[15]。

表6 2 组治疗前后4 周肺功能（FEV1、PEF）情况的对比(±s)

表6 2 组治疗前后4 周肺功能（FEV1、PEF）情况的对比(±s)

注：与治疗前对比，*P<0.05

组别 例数 FEV1(L)治疗前 治疗后PEF(L/S)治疗前 治疗后观察组对照组值images/BZ_126_261_3021_286_3045.png值27 27 1.734±0.345 1.711±0.401 0.857 0.604 4.087±0.574*2.874±0.645*8.980 0.000 5.098±0.756 5.164±0.648 0.756 0.798 8.098±0.875*6.988±0.748*7.245 0.000

本研究结果显示，2 组治疗后的血清总蛋白、血清白蛋白、血红蛋白、转铁蛋白、IgA 及IgG 水平明显高于治疗前，同时观察组的上述指标表达水平较对照组明显升高，提示肠内营养乳剂支持能促进老年重症呼吸疾病患者营养摄入，免疫水平得以提高。同时，可从表4、5 中看出，炎性因子PCT 及CRP 明显降低，肺功能FEV1 及PEF 明显提升，说明肠内营养可通过提高患者免疫功能，达到抑制炎性因子分泌的作用，从而改善患者肺功能。另外，观察组抗生素使用时间较对照组明显减少，也可说明机体总体抗菌能力明显上升。

综上，老年重症肺炎及时使用肠内营养支持治疗，可有效提高患者营养蛋白物质及免疫球蛋白，可提高患者免疫功能，达到抑制炎性因子分泌，加强了机体抗菌能力。同时，在抗生素联合使用下，可达到改善肺功能的作用，从而提高老年重症肺炎患者的治愈率。另外，在老年肺炎还未演变成重症肺炎之前对患者使用肠内营养支持是否有预防作用有待下一步探讨。