老年COPD合并呼吸衰竭患者血管外肺水指数及胸腔内血容积指数与预后的关系

曾静，蒋勇，朱琳

1.四川大学华西医院呼吸与危重症医学科，四川成都610041；2.乐山市第二人民医院呼吸内科，四川乐山614099；3.宜宾市叙州区人民医院呼吸内科，四川宜宾646001

慢性阻塞性肺疾病(chronic obstructive pulmonary disease,COPD) 为呼吸系统常见慢性疾病，好发于老年人群，具有病程长、迁延不愈等特点，最终可发展为呼吸衰竭，危及患者生命[1]。COPD 合并呼吸衰竭时，患者换气功能严重障碍，伴低氧血症及高碳酸血症，诱发脏器损伤。临床研究也发现，呼吸衰竭是引起COPD 患者死亡的主要原因[2]。因此，积极评估老年COPD 合并呼吸衰竭患者病情发展，并及时判断其预后，以尽早予以干预措施，对改善患者预后有利。血管外肺水指数(extravascular lung water index,EVLWI)、胸腔内血容积指数(intrathoracic blood volume index,ITBVI) 均为脉搏指示连续心排血量监测技术(pulse indicator continuous cardiac output,PiCCO) 监测项目，既往常用于肺水肿定量检测，目前也用于心肺损伤情况评估[3]。基于此，本研究回顾性分析四川大学华西医院128 例COPD 合并呼吸衰竭老年患者临床资料，以评估EVLWI和ITBVI在预测患者预后中的预测价值。

1 资料与方法

1.1 一般资料 回顾性分析2018年2月-2019年12月华西医院128 例COPD 合并呼吸衰竭老年患者临床资料。纳入标准：（1）符合《慢性阻塞性肺疾病诊治指南(2013年修订版)》[4]中COPD 诊断标准及Ⅱ型呼吸衰竭诊断标准；（2）动脉血氧分压(arterial partial pressure of blood oxygen,PaO2) <60 mmHg、动脉血二氧化碳分压(arterial partial pressure of carbon dioxide,PaCO2) >50 mmHg；（3）年龄≥60 岁；（4）行PiCCO 监测；（5）资料完整；（6）患者知情同意。符合上述全部选项者纳入本研究。排除标准：（1）伴造血系统、免疫系统功能障碍；（2）合并心、肝、肾等重要器官功能不全；（3）伴恶性肿瘤、肺栓塞；（4）入院时意识障碍；（5）具有神经精神疾病史。本研究经我院道德伦理委员会批准，患者知情且签署同意书。经比较，2 组患者的基本资料差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。

1.2 观察指标与方法 患者入院后均给予平喘、化痰、抗感染及无创通气治疗，无创通气采用双水平气道正压通气，呼吸机设置为自主呼吸，呼吸频率12～16 次/min，吸气相正压12～18 cmH2O，呼气相正压3～8 cmH2O，治疗过程中及时调整参数，使患者肢端末梢血氧饱和度≥92%。PiCCO 的动脉导管经股动脉放置，并经锁骨下静脉放置深静脉导管，连接监护仪，监测治疗期间EVLWI、ITBVI、氧合指数、pH 值、心排血指数(cardiac output index,CI)；并在治疗前及治疗1 d、3 d 后，采用心脏超声检测左室射血分数(left ventricular ejection fraction,LVEF)，使用酶联免疫吸附法（试剂由美国R&D 公司生产）检测血清脑钠肽(brain natriuretic peptide,BNP) 水平。另根据患者入院28d内生存情况将其分为生存组及死亡组，分别评估其PiCCO 检测指标变化情况。

1.3 统计学分析 应用SPSS 21.0 软件进行统计学分析。以均数±标准差（±s）表示计量资料，经正态性检验与方差齐性检验后，正态分布且方差齐性的计量资料，2 组间比较行独立样本t 检验，组内比较用配对样本t 检验；偏态分布的计量资料用秩和检验。以例数和百分率表示计数资料，采用检验。采用受试者工作特征曲线（ROC 曲线）评估治疗3 d 后EVLWI、ITBVI 对COPD 合并呼吸衰竭预后死亡的预测价值，计算曲线下面积（AUC）。P<0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 COPD 合并呼吸衰竭不同预后患者基线资料比较128 例COPD合并呼吸衰竭老年患者入院28d内死亡31 例（24.22%），纳入死亡组；生存97 例（75.78%），纳入生存组；2 组性别、年龄、病程及合并症等基线资料比较，差异无统计学意义（P>0.05），见表1。

2.2 2 组患者治疗前后EVLWI、ITBVI、氧合指数、pH 值、CI 指数及LVEF 和BNP 水平比较生存组组内不同时间的EVLWI、ITBVI 及BNP 水平比较，均为治疗前＞治疗1d 后＞治疗3 d 后（P<0.05），生存组组内不同时间的氧合指数、pH 值、CI 指数及LVEF比较，治疗前＜治疗1d 后＜治疗3 d 后（P<0.05）；死亡组组内不同时间的ITBVI、氧合指数、pH 值、CI 指数及LVEF、BNP 水平比较，差异均无统计学意义（P>0.05）；死亡组组内不同时间的EVLWI 比较，治疗前＜治疗1 d 后＜治疗3 d 后（P<0.05）；且治疗1 d、3 d 后，死亡组的EVLWI 及BNP 水平高于生存组（P<0.05），氧合指数、pH 值、CI 指数及LVEF 低于生存组（P<0.05）；2 组治疗1 d 后ITBVI值差异无统计学意义（P>0.05），但死亡组治疗3 d 后ITBVI 值显著高于生存组（P<0.05）。见表2。

2.3 治疗3 d 后EVLWI、ITBVI 对COPD 合并呼吸衰竭预后死亡的预测价值经ROC 曲线分析，发现治疗3 d 后EVLWI、ITBVI 对COPD 合并呼吸衰竭预后死亡具有较高预测价值（P<0.05），其cut-off 值分别为9.85 mL/kg、1074.46 mL/m2。见表3和图1。

表1 COPD 合并呼吸衰竭不同预后患者基线资料比较

3 讨论

PiCCO 是一种新型血流动力学监测技术，其通过微创途径，利用肺热稀释技术、脉搏波形轮廓分析技术，准确监测心排血量、心脏负荷及容量反应性的动态变化情况，而能及时反馈呼吸、循环系统相应变化情况[5]。其中EVLWI 反映肺泡内液+肺间质内液+细胞内液，可透过血管壁进入组织间隙，能反映肺毛细血管通透性，亦与肺损伤程度相关[6]。且EVLWI值不受胸腔内压力及心肌顺应性等参数影响，在治疗过程中，若补液过多，循环负荷量增大，引起EVLWI升高，肺水肿发生风险升高，肺组织缺氧加剧，氧合下降，肺损伤程度也升高[7]。故EVLWI 波动情况还能指导临床补液，对肺损伤诊疗有利。ITBVI 则反映肺内血容积+胸腔内气体容积+胸腔内血容积，人体胸腔舒张能力有限，故上述3 部分容积相互影响、制约，并呈一定比例变化[8]。临床研究也发现，ITBVI 在评估心脏前负荷中具有较高敏感性，也是反映有效循环血容量的可靠指标，能及时发现患者血容量负荷过重，可用于指导危重患者补液治疗[9]。对此，本研究EVLWI、ITBVI 与COPD 合并呼吸衰竭老年患者预后的关系展开分析，以评估PiCCO 监测的应用价值，取得一定成果。

表3 治疗3 d 后EVLWI、ITBVI 对COPD 合并呼吸衰竭预后死亡的预测价值

图1 治疗3 d 后EVLWI、ITBVI 预测COPD 合并呼吸衰竭预后死亡的ROC 曲线

本研究中，128 例COPD 合并呼吸衰竭老年患者入院28d 内死亡率为24.22%，与刘京鹤[10]等国内学者报道的26.38%相近。这也提示，我国COPD 合并呼吸衰竭患者治疗预后情况较为严峻，应积极实施干预措施，降低患者死亡率。本研究结果还显示，生存组患者在接受治疗后心功能指标（CI、LVEF、BNP）及氧合指数、pH 值均较治疗前好转，而死亡组患者在接受治疗后无明显变化，提示预后生存患者经平喘、无创通气等治疗后心脏容量负荷减轻，心功能不全得到缓解，缺氧状况也减轻，而预后死亡患者身体状况经上述治疗未得到有效改善。且生存组组内不同时间的EVLWI、ITBVI 比较，均为治疗前＞治疗1 d 后＞治疗3 d 后；死亡组组内不同时间的EVLWI 比较则为治疗前＜治疗1 d 后＜治疗3 d 后。说明，预后死亡患者及预后生存患者在治疗期间心脏容量负荷朝着相反的两个方向发展，预后不良患者在治疗早期即可出现心脏容量负荷增加等状况，使EVLWI、ITBVI未得到控制。推测该结果与以下原因有关：COPD 合并呼吸衰竭可诱发各脏器损伤，在诱发心力衰竭时，肺微血管静脉压力升高，阻碍淋巴引流，组织间隙及肺泡水肿加剧，肺微血管渗漏，EVLWI、ITBVI 升高，肺顺应性随之降低，肺功能进一步受损，使预后恶化[11]。且2 组治疗1 d 后ITBVI 比较差异无统计学意义，死亡组患者在治疗3 d 后ITBVI 高于生存组。这也说明，预后死亡患者在治疗后心脏容量负荷、肺损伤情况均逐渐恶化，并在治疗3 d 后与预后生存患者出现显著差异。因此，本研究也以治疗3 d 时间点，评估此时EVLWI、ITBVI 对患者预后死亡的预测价值。

本研究结果显示，治疗3 d 后EVLWI、ITBVI对COPD 合并呼吸衰竭预后死亡具有较高预测价值，其cut-off 值分别为9.85 mL/kg、1074.46 mL/m2。提示，在治疗3 d 时，EVLWI、ITBVI 分别超过9.85 mL/kg、1074.46 mL/m2时，患者预后死亡风险极高。而EVLWI、ITBVI 正常参考范围分别为3.0～7.0 mL/kg、800～1 000 mL/m2[12]。故本研究得出的EVLWI、ITBVI参考值也能辅助临床筛选出预后不良高风险患者，对临床诊疗具有指导意义。目前，EVLWI 预测COPD 合并呼吸衰竭预后的相关研究较少，左智等[13]发现，EVLWI 预测重症急性呼吸窘迫综合征不良预后的cut-off 值为10.0 mL/kg，与本研究中cut-off 值结果相近。也提示EVLWI 可能对呼吸系统危重症疾病的预后均有一定预测价值。而ITBVI 常用于评估感染、创伤性休克患者预后状况或作为体外循环围术期监测指标，在COPD 合并呼吸衰竭相关疾病中的应用少见报道，潘传亮[9]等经前瞻性研究发现，以850 mL/m2作为临界值可指导体外循环术后治疗，减少并发症。提示，ITBVI 在呼吸系统疾病中的应用价值仍需进一步探索，本研究ITBVI 预测价值及其cutoff 值对老年COPD 合并呼吸衰竭临床诊疗具有一定指导意义。但本研究样本量有限，为保证结果的准确性，还需后续前瞻性研究的论证。

综上所述，EVLWI、ITBVI 在预测COPD 合并呼吸衰竭老年患者预后中具有较高应用价值，临床应积极开展PiCCO 监测项目，以及时对高危患者予以干预措施，改善患者预后。