老年精神分裂患者无抽搐电休克治疗中运用丙泊酚复合依托咪酯进行全麻诱导的安全性分析

金红，江春燕，周珏

上海交通大学医学院附属精神卫生中心，上海201108

无抽搐电休克治疗（MECT）是指利用一定量的电流刺激大脑，通过麻醉药物使患者丧失意识，从而达到无抽搐发作治疗精神分裂症[1]。目前，在临床上进行MECT 治疗时多以单独应用丙泊酚或依托咪酯进行全身麻醉为主。但单一应用丙泊酚可抑制脑电发作，对MECT 治疗的疗效造成影响；而依托咪酯无法抑制MECT 治疗时的心血管系统反应，安全性差[2]。因此，如何进行有效的麻醉，降低不良反应的发生，提高MECT 治疗的安全性已成为临床麻醉医师的重点话题。近年来，多项研究报道[3-4]丙泊酚复合依托咪酯进行全麻诱导能弥补单一应用的缺点，并保证MECT 治疗的安全性和有效性。鉴于此，本文将进一步探讨老年精神分裂患者MECT 治疗中运用丙泊酚复合依托咪酯进行全麻诱导的安全性，以及对认知功能的影响，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2019年1月-2020年6月于上海交通大学医学院附属精神卫生中心住院部就诊收治的96 例需行MECT 的老年精神分裂患者为研究对象，根据随机数表法分别设为A、B 和C3 组，每组各32例。A 组男性19 例，女性13 例，年龄60～85 岁，平均年龄（66.7±2.3）岁，病程8 个月～10年，平均病程（4.25±1.67）年；B 组男性18 例，女性14 例，年龄61～84 岁，平均年龄（67.0±3.0）岁，病程7 个月～10年，平均病程（4.67±1.82）年；C 组男20 例，女12 例，年龄60～84 岁，平均年龄（66.3±2.7）岁，病程6 个月～10年，平均病程（4.94±1.80）年。3 组患者性别、年龄、病程等一般资料差异无统计学意义（P>0.05）。3 组患者对本次研究均知晓，并签订知情同意书。纳入标准：（1）所有患者均符合第10 版《国际疾病分类》[5]（ICD-10）有关精神分裂症的诊断标准；（2）均符合美国麻醉医师学会（ASA）分级I～Ⅱ级；（3）治疗前心功能、血压、血糖等指标均在相对正常范围内；（4）明确有行MECT 的指征。符合上述全部选项者纳入本研究。排除标准：（1）严重心、肝、肾等器脏不全者；（2）患有胆碱酯酶缺乏症者；（3）患有脑器质性疾病者；（4）入组前服用抗精神病药物者；（5）无法正常沟通者。符合上述任1 选项者不纳入本研究。本研究符合2013年修订的《赫尔辛基宣言》的要求，患者均知情且签署同意书。

1.2 治疗方法 所有患者在麻醉前禁止饮食6 h，无术前用药。选取平卧位，低流量吸氧，监测心电图、血压、心率等，开放静脉通道，静脉注射阿托品（厂家：天津金耀药业有限公司，国药准字H12020383，药品规格：1 mL：1 mg×10 支）0.5 mg。A 组：静脉推注丙泊酚（厂家：西安力邦制药有限公司，国药准字H19990282，规格：20mL:0.2g×5 支）2.0 mg/kg；B组：静脉推注依托咪酯（厂家：江苏恒瑞医药股份有限公司，国药准字H32022379，药品规格：10 mL：20 mg）0.3 mg/kg；C 组：静脉推注丙泊酚1.0 mg/kg和依托咪酯0.15 mg/kg。当患者出现睫毛反射迟钝、呼吸间隔渐渐变慢时给与面罩加压给氧，并给与琥珀胆碱。待腱反射消失、肌肉松弛后行MECT，MECT治疗每日1 次，连续治疗6 d 为一疗程。

1.3 观察指标与方法

1.3.1 血压、心率和血糖比较 观察并记录3 组患者麻醉前、麻醉诱导后即刻、MECT 后即刻和5 min 的血压（SBP、DBP）、心率（HR）、血糖变化情况。

1.3.2 观察记录 观察并记录3 组患者每分钟呼吸抑制次数、脑电癫痫波运动发作时间（20～70 s 为效果良好，<20 s 疗效差，>70 s 对认知损害会造成影响）、苏醒时间。

1.3.3 认知功能 治疗前及完成一疗程治疗后采用韦氏成人智力量表（WAIS-RC）[6]评价3 组患者认知功能，主要包括操作、语言等智商，分数与患者认知功能呈正相关性。

1.3.4 不良反应 观察3 组患者治疗期间不良反应发生情况，如注射痛、躁动、肌肉震颤、大小便失禁等。

1.4 统计学分析 采用SPSS22.0 统计软件进行数据处理。所有变量进行正态分布检验，符合正态分布的计量资料以均数±标准差（±s）表示，不同时间段的血压、心率、血糖等指标采用重复测量的方差分析，组件比较采用S-N-K 两两比较方法，计数资料以例和百分率表示，采用检验。P<0.05 表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 血压和心率比较 3 组患者麻醉前即刻和麻醉诱导后即刻SBP、DBP、HR、血糖组间比较均差异无统计学意义（P>0.05），3 组患者MECT 后即刻和MECT后5 min SBP、DBP、HR、血糖组间比较差异均有统计学意义（P<0.05），其中A 组与C 组不同时间段SBP、DBP、HR、血糖组间比较差异无统计学意义（P>0.05），B 组MECT 后即刻和MECT 后5min SBP、DBP、血糖高于麻醉前即刻和麻醉诱导后即刻，HR快于麻醉前即刻和麻醉诱导后即刻，且B 组MECT后即刻和MECT 后5 min SBP、DBP、血糖高于A组和C 组，HR 快于A 组和C 组（P<0.05）。见表1。

2.2 抑制次数、脑电癫痫波运动发作时间、苏醒时间、琥珀胆碱用量 3 组患者的抑制次数、脑电癫痫波运动发作时间、苏醒时间、琥珀胆碱用量组间比较差异均有统计学意义（P<0.05），C 组抑制指数高于A 组和B 组（P<0.05），A 组脑电癫痫波运动发作时间低于B 组和C 组（P<0.05），B 组苏醒时间短于A 组和C 组、琥珀胆碱用量少于A 组和C 组（P<0.05）。见表2。

2.3 认知功能比较 3 组患者治疗前WAIS-RC 评分的组间比较差异无统计学意义（P>0.05），治疗后3 组患者治疗前WAIS-RC 评分高于治疗前，且C 组高于A 组和B 组（P<0.05），B 组与C 组比较差异无统计学意义（P>0.05）。见表3。

2.4 不良反应发生情况比较 3 组患者治疗期间不良反应总发生率比较差异均有统计学意义（P<0.05），B 组不良反应总发生率高于A 组和C 组（P<0.05），A 组与C 组比较差异无统计学意义（P>0.05）。见表4。

表1 3 组患者不同时间段血压、心率比较（±s）

表1 3 组患者不同时间段血压、心率比较（±s）

注：与A 组和C 组比较，△P<0.05；与同组麻醉前即刻比较，▲P<0.05

指标 组别 麻醉前即刻 麻醉诱导后即刻 MECT 后即刻 MECT 后5 min SBP（mm/Hg）A 组（n=32）B 组（n=32）C 组（n=32）FP DBP（mm/Hg）A 组（n=32）B 组（n=32）C 组（n=32）FP HR（次/min）A 组（n=32）B 组（n=32）C 组（n=32）FP血糖（mmol/L）A 组（n=32）B 组（n=32）C 组（n=32）FP 134.36±15.33 133.34±15.97 132.64±15.55 0.100 0.907 84.45±7.45 85.78±7.71 84.90±7.34 0.260 0.771 78.64±10.45 79.84±11.05 77.67±10.80 0.330 0.716 4.91±0.47 4.84±0.51 4.89±0.53 0.160 0.849 128.35±18.10 129.34±19.64 127.34±18.31 0.090 0.913 85.21±8.05 86.67±8.47 85.04±8.14 0.380 0.695 80.01±11.64 81.45±10.89 80.43±10.31 0.150 0.864 4.76±0.50 4.89±0.49 4.85±0.51 0.570 0.569 130.16±16.33 172.64±18.16△▲131.50±16.66 64.050＜0.001 86.34±7.90 102.34±8.37△▲87.07±8.14 39.430<0.001 83.50±10.94 120.31±13.67△▲82.31±11.64 101.360<0.001 5.01±0.48 5.64±0.47△▲5.08±0.50 16.320<0.001 132.52±17.62 147.67±18.33△▲132.59±16.33 6.720<0.01 85.64±8.33 97.34±8.67△▲85.79±7.96 20.800<0.001 78.34±10.67 117.34±12.67△▲78.70±10.57 127.230<0.001 5.07±0.52 7.10±0.64△▲5.10±0.47 144.240<0.001

表2 3 组患者的脑电癫痫波发作时间比较（±s）

表2 3 组患者的脑电癫痫波发作时间比较（±s）

注：与B 组比较，△P<0.05；与A 组和C 组比较，▲P<0.05

组别 抑制指数（%） 脑电癫痫波运动发作时间（s）苏醒时间（min）琥珀胆碱（mg/kg）A 组（n=32）B 组（n=32）C 组（n=32）FP 83.03±5.04 85.97±6.67 92.01±6.61△17.720<0.001 24.88±3.15△38.12±3.86 38.45±3.97 187.190<0.001 10.74±1.87 7.87±1.64▲10.80±1.76 29.000<0.001 1.18±0.09 1.09±0.10▲1.19±0.11 9.640<0.001

表3 3 组患者治疗前后WAIS-RC 评分比较（±s）

表3 3 组患者治疗前后WAIS-RC 评分比较（±s）

注：与同组治疗前比较，△<0.05；与A 组和B 组比较，▲<0.05

组别 治疗前 治疗后A 组（ =32）B 组（ =32）C 组（ =32）images/BZ_108_257_693_283_717.pngimages/BZ_108_257_743_282_767.png84.01±11.03 86.33±12.04 85.24±11.74 0.320 0.727 112.05±11.47△108.45±10.55△117.64±10.47△▲5.840<0.01

表4 3 组患者治疗期间不良反应发生情况比较[例（%）]

3 讨论

MECT是目前临床精神科治疗精神疾病的电刺激物理疗法，对患有精神分裂症、抑郁症等疾病的患者疗效显著，其原理是患者在无意识的状态下通过一定量的电流刺激脑部，从而达到改善或控制症状的目的[7]。但在MECT 治疗过程中瞬间电流刺激会导致患者全身交感神经兴奋，释放大量儿茶酚胺类物质，从而引起心动加速、血压升高等；同时，还增加了既往心律不齐、高血压、冠心病患者发生心血管并发症的风险[8]。因此，精神分裂患者在MECT 治疗中选择合理的麻醉药物至关重要。

丙泊酚和依托咪酯是临床MECT 治疗中常用的非巴比妥类静脉全麻药。丙泊酚的特点是半衰期短，能在体内迅速分布和代谢，使循环功能受到一定程度的限制，通过兴奋性传递抑制中枢神经系统从而达到镇静作用。相关研究报道[9]，在MECT 治疗过程中，丙泊酚在注射后40 s 患者可进入睡眠状态，起效快，易苏醒，对患者术后早期认知功能影响较小，其原因可能与S100B 蛋白、神经元特异烯醇化酶低表达密切相关，然而丙泊酚对脑电发作具有抑制作用，从而影响临床疗效。依托咪酯通过拈抗7-氨基丁酸A 型受体作用从而产生镇静催眠作用，与丙泊酚均具有起效快、易苏醒等特点，虽能有效延长脑癫痫波发作时间，但单独应用无明显呼吸抑制作用，安全性较差。由于丙泊酚和依托咪酯药理作用存在显著差异，因此两种不同药品在临床应用中各有优势。刘新生等[10]研究发现，精神障碍患者MECT 治疗应用丙泊酚联合依托咪酯麻醉与单一药物相比，安全性更高。因此，本研究将两种麻醉药物联合应用于麻醉诱导，进一步分析其安全性。

本研究中，C 组联合用药，采用了依托咪酯、丙泊酚临床应用的一半剂量发现，减低剂量对患者的麻醉有效时间和疗效无明显影响，这与既往研究报道一致[11]。研究中结果显示，B 组患者在MECT 即刻和MECT 后5 min 血压较麻醉前、麻醉诱导后即刻升高，心率加快，而C 组联合用药中对MECT 治疗时所引起的心血管反应抑制作用良好，有效稳定了患者的循环功能，这与贾玉萍等[12]研究结果相符合，该结果进一步证实了依托咪酯联合丙泊酚诱导麻醉用于老年患者安全有效，对血流动力学影响轻微。此外，本研究在贾玉萍等研究的基础上还观察了3 组患者的血糖变化情况，发现B 组单独使用依托咪酯进行全麻诱导时血糖升高，心血管反应强烈，较A 组、C 组安全性差。同时，联合用药延长了脑电癫痫波运动发作时间，提高了临床疗效。但老年人作为一个特殊群体，全身性生理功能降低，并存在合并其他疾病，如高血压、糖尿病、冠心病等，据统计，高达一半以上的老年人有心血管系统疾病，其呼吸功能随着年龄的增长而减退[13]。因此，临床针对老年人麻醉药物选择的选择还应结合患者的实际情况，做到扬长避短，制定最佳的麻醉方案。既往研究中较少比较治疗时患者琥珀胆碱用量情况，相关研究发现琥珀胆碱用量与苏醒时间密切相关，本研究为证实这一观点将3 组患者苏醒苏醒时间、琥珀胆碱用量无差异，其结果证实上述观点的正确性，提示联合用药对患者苏醒时间及琥珀胆碱用量有一定的影响。MECT 治疗能明显改善精神分裂症患者的认知功能，但任何一种麻药对认知功能都会产生一定的影响。刘兴建等[14]研究报道，在老年无痛胃肠镜检查中应用丙泊酚联合依托咪酯麻醉可减轻患者认知功能障碍，本研究中C组认知功能（WAISRC）评分高于A 组和B 组，该结果与上述报道结果一致。另外，在MECT 治疗中麻醉药物引起的注射痛、恶心呕吐、肌肉震颤等不良反应值得临床高度重视，本研究中发现依托咪酯组出现注射痛、恶心呕吐、肌肉震颤等不良反应总发生率多，而联合用药相对较少，该结果证实了刘新生等[10]研究观点，说明联合用药在保证疗效的同时采用药物剂量减半的方法是积极有效的[15]。

综上所述，老年精神分裂患者MECT 中运用丙泊酚复合依托咪酯进行全麻诱导能有效延长癫痫发作时间，降低治疗麻醉风险和不良反应发生情况，安全性较高。但本研究存在样本容量少、样本来源单一、未比较不同时点心血管应激反应指标等缺陷，未来还需更多的研究进一步来验证此结论。