不同剂量右美托咪定复合瑞芬太尼用于老年食管胃底静脉曲张破裂出血患者内镜止血治疗的效果观察

常宇飞，牛少宁，王卉，马剡芳

1.首都医科大学附属北京地坛医院急诊科，北京100015；2.首都医科大学附属北京地坛医院麻醉科，北京100015

食管胃底静脉曲张出血是肝硬化失代偿期最常见的并发症[1]。目前，内镜下静脉曲张止血治疗是临床上重要的治疗手段[2]。合适的镇静镇痛方法对减少操作过程中患者不适感十分重要。研究发现，在食管胃底静脉曲张出血患者的围手术期，若不能给予有效干预，手术风险会加大，因此该类手术对于麻醉的要求较高。瑞芬太尼在胃肠腹部手术中应用广泛，但其半衰期短，镇痛维持时间短，患者易出现术后躁动及心血管不良事件[3]。丙泊酚等应用于全麻胃镜如针对急性消化道出血患者，在没有气管插管保护的前提下容易出现呕吐物窒息等危及生命[3]。近年来，随着医疗水平的进步，作为高选择性2 肾上腺素受体激动剂，右美托咪定在胃肠腹部手术患者的麻醉中开始广泛使用，但其使用剂量尚未统一[3]。本研究旨在探讨不同剂量右美托咪定复合瑞芬太尼用于老年食管胃底静脉曲张出血患者内镜止血中的效果，为其治疗提供方法。

1 资料和方法

1.1 一般资料 选取2019年1月-2020年1月首都医科大学附属北京地坛医院收治的116 例老年食管胃底静脉曲张出血患者为研究对象，按随机数字表法分为低剂量组（n=58）和高剂量组（n=58）。低剂量组男性43 例，女性15 例；年龄为60～79 岁，平均年龄为（68.5±10.7）岁；体重为50～83kg，平均体重为（57.1±11.4）kg；出血时间为0.5～11 h，平均出血时间为（6.1±1.1）h；总胆红素（TBiL）为19～32 mol/L，平均TBiL 为（22.6±4.2）mol/L。高剂量组男性45 例，女性13 例；年龄为61～82 岁，平均年龄为（68.7±9.2）岁；体重为49～84 kg，平均体重为（56.8±8.3）kg；出血时间为1～13 h，平均出血时间为（5.7±1.3）h；TBiL 为18～33 mol/L，平均TBiL 为（20.9±4.0）mol/L。2 组患者性别、年龄、体重、出血时间和TBiL等一般资料差异均无统计学意义（P>0.05），具有可比性。

1.2 纳入与排除标准 纳入标准：（1）年龄≥60 岁；（2）无弥散性血管内凝血；（3）无麻醉药物过敏史；（4）签署知情同意书。具备以上全部标准的患者纳入本研究。排除标准：（1）严重肝功能障碍（Child-Pugh C级以上的）患者；（2）合并严重急性心律失常、急性心功能衰竭、严重肾功能衰竭、慢性肺部疾病（以及哮喘、重症肺炎）患者；（3）合并张口障碍以及严重口咽以及上消化道解剖结构异常不能完成内镜下治疗的患者；（4）合并新发脑梗塞、肝性脑病不能配合内镜治疗的患者；（5）ASA V 级以上、MAP<70 mmhg、HGB 小于5 g/dL 的患者；（6）有严重镇静或者麻醉药物过敏或者其他严重麻醉风险患者；（7）门体分、断流术后患者。具有上述任1 选项的患者不纳入本研究。本研究有本院伦理学备案。

1.3 观察指标与方法2 组患者内镜手术前12 h禁止进食、饮水。低剂量组患者给予小剂量右美托咪定（扬子江药业集团有限公司，国药准字号：H20183219）进行麻醉[4]，具体方法为：麻醉前10 min 预泵入0.4g/kg 的右美托咪定，10 min 后采取0.2g/ (kg·h)的右美托咪定联合12g/ (kg·h) 的瑞芬太尼（宜昌人福药业有限公司生产，国药准字号：H20030197）泵入进行麻醉维持，直至内镜治疗结束30 min。高剂量组给予大剂量右美托咪定进行麻醉，具体方法为：麻醉前10 min 预注射0.8g/kg的右美托咪定，10 min后采取0.4g/ (kg·h) 的右美托咪定联合12g/ (kg·h)的瑞芬太尼进行麻醉维持，直至内镜治疗结束30 min。麻醉过程中观察患者睫毛反射及ramsay 评分，待睫毛反射消失及ramsay 评分3～4 分时进行内镜下组织胶注射止血治疗。

1.4 观察指标与方法（1）记录患者的苏醒时间和瑞芬太尼的用量；（2）采用全自动生化分析仪测定患者麻醉前与内镜治疗结束时血清总胆红素（TBil）水平[5]；（3）采用放射免疫法[6]测定患者麻醉前（T0）、镇静深度合适内镜置入前（T1）、内镜治疗5min 后（T2）、内镜治疗结束时（T3）及内镜治疗结束30 min后（T4）时血浆去甲肾上腺素（NE）及肾上腺素（E）水平；（4）观察治疗的不良反应发生情况，主要包括术中低氧血症（SPO2<90%，持续≥30 s）、呛咳、恶心、呕吐和高血压等。

1.5 统计学分析 采用SPSS18.0 统计软件进行数据处理。以均数±标准差（±s）表示计量资料，经正态性检验与方差齐性检验后，正态分布且方差齐性的计量资料，2 组间比较行独立样本t 检验，组内比较用配对样本t 检验；偏态分布的数据用秩和检验。以例数和百分率表示计数资料，采用检验。P<0.05 表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 2 组患者苏醒时间和瑞芬太尼用量比较 2 组患者苏醒时间和瑞芬太尼用量差异均无统计学意义（P>0.05）。见表2。

表2 2 组患者苏醒时间和瑞芬太尼用量比较

2.2 2 组患者麻醉前与内镜治疗结束时血清TBil 水平比较 麻醉前，2 组患者TBil 水平差异无统计学意义（P>0.05）；内镜治疗后，2 组患者TBil 水平均升高，且低剂量组患者TBil 水平显著低于高剂量组，差异有统计学意义（P<0.05）。见表3。

表3 2 组患者麻醉前及内镜治疗后TBil 水平比较结果（±s，mol/L）

表3 2 组患者麻醉前及内镜治疗后TBil 水平比较结果（±s，mol/L）

注：与同组麻醉前比较，△P<0.05；与高剂量组内镜治疗后比较，▲P<0.05

组别 麻醉前 内镜治疗后低剂量组( =58)高剂量组( =58)22.4±3.1 21.9±3.4 24.6±3.7△▲28.5±4.2△

2.3 2 组患者不同时间血浆内NE 及E 水平比较 2 组患者T1～4 各时间点NE 和E 水平均显著低于同组T0时；2 组患者T0 时NE 和E 水平差异无统计学意义（P>0.05）；低剂量组患者T1～4 时间点NE 和E 水平均显著高于高剂量组，差异均有统计学意义（P<0.05）。见表4和表5。

2.5 2 组患者不良反应发生比较 低剂量组患者中有2例发生恶心呕吐、1 例发生低氧血症，不良反应发生率为5.17%；高剂量组患者中有3 例发生恶心呕吐、3 例发生低氧血症、4 例发生心动过缓，不良反应发生率为17.24%。低剂量组患者不良反应发生率显著低于高剂量组，差异有统计学意义（P<0.05）。

3 讨论

老年患者由于自身耐受力较差，且多合并其他基础疾病，对缺氧和麻醉的耐受性减弱，故手术过程中更易出现脱水、电解质紊乱、心律失常、血压变化、呕吐物窒息等不良反应，故选择适宜的麻醉方式对老年手术患者尤为重要[7]。采用内镜治疗食管胃底曲张出血的患者常感到不适和难受，进一步提高了患者术中出血加重的风险，易造成患者对于内镜下止血治疗的恐惧；且麻醉师管理的气道在操作中又易被内镜干扰[8-9]。因此，寻找一种安全有效的麻醉方式，对改善患者预后增加患者舒适性以及医患双方满意度有重要的作用。

右美托咪定是一种新型的选择性2 肾上腺素受体激动剂[10]，能选择性激活脑干蓝斑核2 受体，抑制交感点活动，调节交感神经，抑制去甲肾上腺素的释放，进而降低血浆中儿茶酚胺水平，抑制神经兴奋，达到良好的遗忘、镇静、催眠作用[11]。本研究探讨不同剂量右美托咪定复合瑞芬太尼的麻醉效果，结果显示2 组患者苏醒时间、瑞芬太尼用量均无显著差异，说明高、低剂量的右美托咪定复合瑞芬太尼对于内镜治疗老年食管胃底曲张出血患者的麻醉效果均较满意；但低剂量右美托咪定组患者内镜治疗结束时血浆TBil水平明显低于高剂量组，可能是右美托咪定的体内清除与肝脏密切相关，加大用量会增加肝脏负担，而小剂量代谢对肝功能影响相对较小[12]。

表4 2 组患者NE 水平比较（±s，pg/mL）

表4 2 组患者NE 水平比较（±s，pg/mL）

注：与高剂量组同时间点比较，▲P<0.05

组别 T0 T1 T2 T3 T4低剂量组( =58)高剂量组( =58)1241.5±163.8 1256.3±176.9 1199.4±145.7▲1126.1±160.5 1140.5±133.8▲1096.7±129.4 1108.3±126.4▲1061.6±131.1 1074.5±118.7▲1003.4±123.4

表5 2 组患者E 水平比较（±s，pg/mL）

表5 2 组患者E 水平比较（±s，pg/mL）

注：与高剂量组同时间点比较，▲P<0.05

组别 T0 T1 T2 T3 T4低剂量组( =58)高剂量组( =58)160.5±18.4 161.6±19.2 158.3±15.4▲148.7±17.2 154.6±16.5▲143.2±14.9 148.7±15.1▲136.5±14.3 139.7±14.5▲128.5±13.2

手术的应激反应会导致患者体内儿茶酚胺激素的大量分泌，最终到NE、E 水平的升高，NE 促进血管的收缩，E 作用于心肌，可增加心率，促进心肌收缩。本研究中，2 组患者T1～4 各时间点NE、E 水平均显著低于T0 时；低剂量组患者T1～4 时间点NE、E 水平均显著高于高剂量组，差异均有统计学意义（P<0.05）。低剂量组不良反应发生率显著低于高剂量组。该结果说明不同剂量的右美托咪定均可一定程度上预防手术导致的应激反应，虽然高剂量抑制效果更好，但不良反应多，故临床在应用

综上所述，在内镜治疗老年食管胃底曲张出血患者的麻醉镇痛镇静方案中，使用小剂量右美托咪定复合瑞芬太尼不仅麻醉效果较好，且可有效预防麻醉导致的应激反应，降低不良反应的发生率，比高剂量右美托咪定更安全，值得临床应用。但由于本研究是单中心研究，后期仍需通过多中心和大样本来进一步研究来验证右美托咪定的使用剂量。