ABM神经运动疗法治疗老年脑卒中的疗效观察

张树新，王玉珏，刘凯利，许超，张洪莹

1.上海杉达学院国际医学技术学院康复治疗系，上海201209；2.上海市第五康复医院康复医学科，上海201602；3.上海交通大学医学院附属第九人民医院黄浦分院康复医学科，上海200011

脑卒中（Stroke）是临床常见的造成脑功能缺损的疾病，根据世界卫生组织（World Health Organization,WHO）的数据[1]，全世界每年有约1500 万人患脑卒中，其中约500 万人死亡，并造成约500 万人永久残疾。另有研究[2]指出，脑卒中生存者的致残率约80%，复发率约41%。根据国际功能、残疾和健康分类标准[3]（International Classification of Functioning,Disability and Health，ICF），脑卒中造成的残疾可导致患者躯体结构与功能损害、活动受限和社会参与限制，对个人、家庭和社会产生极大的负担。在脑卒中的各阶段针对性介入康复治疗，通过治疗性运动、手法干预和物理因子治疗等，可促进运动功能恢复和日常生活活动能力得到改善[4]。最新的基于循证医学的脑卒中临床康复路径指南推荐，运动疗法治疗主要包括良姿位摆放、被动运动、肌肉牵伸和功能性运动等，为不同病程的患者进行不同功能水平的针对性训练[5]。本试验尝试使用1 种独特的运动训练方法--Anat Baniel Method Neuromovement（ABM）神经运动疗法，试图从新的治疗理念和角度，探索脑卒中康复治疗的新思路。该疗法是由美国运动治疗专家AnatBaniel创立并使用其本人名字命名的1 种独特的运动疗法，其治疗不以患者肢体功能为导向，而是以“为患者大脑恢复提供正确的经验为理念”构建治疗体系，采用崭新的、独特的运动方式和流程对患者进行康复。

本研究观察ABM 神经运动疗法对脑卒中患者运动、步行、平衡及日常生活活动能力的改善情况，与常规康复治疗进行对比，试图为ABM 神经运动疗法在脑卒中康复中的应用提供理论参考及实践依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2020年3月-2020年8月在上海市第五康复医院与上海交大医学院附属第九人民医院黄浦分院康复医学科住院或门诊接受康复治疗的40例脑卒中患者为研究对象，按患者性别和脑卒中类型配对，然后采用Stata 15.0 软件分层生成随机数字号（seed=2020），随机分为观察组和对照组。受试者一般资料比较差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。见表1。

1.2 纳入与排除标准 纳入标准：（1）年龄≥60 岁；（2）性别不限；（3）MRI 检查或颅脑CT 检查确诊为脑卒中且符合疾病诊断标准[6]；（4）病程3～12 个月；（5）有一定步行能力，可配合完成10MWT；（6）签署知情同意书并配合评估治疗。符合以上全部标准的患者纳入本研究。排除标准：（1）接受其他治疗方法者；（2）脑卒中原发病情存在波动进展；（3）认知障碍，简易智力状况检查法(mini-mental state examination,MMSE)<27 分；（4）重要脏器疾病未得到良好控制。具有上述任1 标准的患者不纳入本研究。

1.3 方法

1.3.1 干预方案 观察组行ABM 神经运动疗法，由1名具备资质的治疗师制订治疗方案，由经过内部培训能够准确实施ABM 神经运动治疗方案的5 名治疗师进行治疗。运动治疗形式为根据治疗师的手法或口头引导，患者进行轻柔、缓慢的单关节或多关节组合运动。运动时患者需尽量集中注意力和意识在自己的动作中，全身心体验自身运动。在方案实施过程中，不强调患者运动任务的完成情况，而强调患者对运动本身的体验，以及大脑运动控制能力的训练。所有训练符合ABM 神经运动疗法治疗原则。对照组行常规康复治疗，涉及以下内容：（1）运动治疗：包括主被动关节活动、肌肉牵伸、肌力训练和功能性活动训练。根据患者功能评估进行相关坐起、站立和行走等功能性训练。（2）物理因子治疗：根据患者的治疗目标选用电刺激和生物反馈疗法等。（3）其他：作业治疗和言语语言训练等。所有治疗由相应责任并相同的治疗师完成。2 组患者均连续治疗5 个月，5d/周，间隔2d，治疗时间1 h/次。

1.3.2 检测指标与方法 2 组患者在干预前、干预5 个月后分别评估运动、步行、平衡及日常生活活动能力，评价指标包括Fugl-Meyer 评定量表（FMA）评分、10 米步行测试（Ten-Meter Walking Test,10MWT）、Berg 平衡量表（Berg Balance Scale,BBS）及改良Barthel 指数（Modified Barthel Index,MBI）。各项评估均由具有资质的2 名治疗师完成。（1）Fugl-Meyer评定量表（FMA）评分[7]：评价患者运动功能，包括反射、屈肌联带运动和伸肌联带运动等项目，上肢运动功能评定共66 分，下肢运动功能评定共34 分，合计100 分，分数越高，表示患者的运动功能越好；（2）10 米步行测试（Ten-Meter Walking Test,10MWT）[8]：用于评定步行速度。令患者以最快速度在治疗大厅的定标地面上行走，记录完成10 米步行所需的时间；（3）Berg 平衡量表（Berg Balance Scale,BBS）[9]评分：评价平衡功能。量表包含14 项，每项0～4分，共56 分，分数越高，平衡功能越好；（4）改良Barthel 指数（Modified Barthel Index,MBI）[10]评分：为日常生活活动能力评估量表。共10 个项目，满分100 分，60 分以上基本自理，40～60 分需要帮助，20～40 分需要很大帮助，20 分以下完全依赖。

表1 患者一般资料对比

1.4 统计学分析 采用SPSS 20.0 统计软件进行数据分析。以均数±标准差（±s）表示计量资料，经正态性检验与方差齐性检验后，正态分布且方差齐性的计量资料，2 组间比较行独立样本t 检验，组内比较用配对样本t 检验；偏态分布的资料采取秩和检验。以例数和百分率表示计数资料，采用检验。P<0.05 表示数据差异有统计学意义。

2 结果

2.1 治疗完成情况 2 组共40 例患者，观察组脱落2例，对照组脱落1 例，研究期间2 组均无治疗相关并发症发生。

2.2 2 组FMA 评分比较 干预前2 组患者FMA 评分差异无统计学意义（P>0.05）；干预后2 组FMA 评分明显高于同组干预前（P<0.05），且观察组FMA 评分显著高于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05）。见表2。

表2 2 组FMA 评分比较

2.3 2 组患者干预前后10MWT 值比较 干预前2 组患者10MWT 值差异无统计学意义（P>0.05）；干预后2 组10MWT 值明显低于同组干预前（P<0.05），且观察组10MWT 值明显低于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05）。见表3。

表3 2 组患者干预前后10MWT 结果比较

2.4 2 组患者干预前后BBS 评分比较 干预前2 组患者BBS 评分差异无统计学意义（P>0.05）；干预后2组BBS 评分明显高于同组干预前（P<0.05），且观察组BBS 评分显著高于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05）。见表4。

表4 2 组患者干预前后BBS 结果比较

2.5 2 组患者干预前后MBI 评分比较干预前2 组患者MBI 评分差异无统计学意义（>0.05）；干预后2 组MBI 评分明显高于同组干预前（<0.05），而2 组MBI评分差异无统计学意义（>0.05）。见表5。

表5 2 组患者干预前后MBI 结果比较

3 讨论

脑卒中是中老年人群常见病，具有高发病率、高死亡率、高复发率和高致残率的“四高”特点。据统计，脑卒中在中国年平均发病率250/10 万，致残率60%以上，50%患者发生生活不能自理，给患者、家庭和社会都带来巨大的影响[11]。

目前在脑卒中康复治疗领域，“以功能为导向”的理念是主流的康复指导理念之一。在此理念指导下，康复治疗的开展以改善患者功能障碍为主要目的，其治疗思路的通常是“运动训练服务于功能的实现”。治疗流程采用“评估－治疗－再评估”的经典康复循环（Rehab-cycle）模式[12]，首先评估患者各项功能，通过评估找出患者目前功能水平与正常功能水平之间差距，然后通过康复治疗来恢复、改善或代偿其功能，提高患者日常生活活动能力和生活质量[13]。在这样的治疗体系中，功能的实现与否是评判康复疗效的主要依据，而治疗目标的设置和治疗方法的选择与实施，均是围绕“尽早或尽可能地实现患者某项功能”而进行。目前，脑卒中的常规康复治疗[14]一般包括健康宣教、运动干预、物理因子治疗、作业治疗、言语治疗和辅助技术等，不同干预措施均用以改善、代偿或替代患者相关的功能。

ABM 神经运动疗法则与“以功能为导向”的康复治疗理念有显著区别。该疗法治疗理念主要基于“大脑可塑性”的研究。其核心治疗理念是为损伤大脑提供其重塑最佳模式需要和适合的运动，帮助其实现更好地重塑。目前大脑可塑性的研究表明损伤大脑的恢复和重塑依赖于外界的活动，活动会在大脑中形成新的神经连接，这就是大脑可塑性的表现。因此，患者运动功能的形成与大脑的结构重塑是同时进行的。Anat Baniel 指出，运动时注意力是否集中、运动学习的节奏以及运动的体验与反馈等因素都会影响大脑功能重塑。这一观点与目前运动学习领域研究的观点一致。虽然“以功能为导向”的训练方式也会促进功能恢复，但是如果训练时只考虑功能实现，忽略了大脑重塑的条件和规律，会导致大脑恢复向着不良方向发展。例如，为了实现脑卒中患者的步行功能，在早期患者无法良好控制一侧无力的躯干和痉挛下肢的情况下，就为患者进行步行训练。这样的训练常导致患者大脑获取到异常的躯干与下肢运动控制感觉，以及代偿性的步行活动，从而导致大脑中形成相应的神经连接。如果这样的异常模式长期被训练，大脑中相应的神经连接不断得到强化，将使患者大脑逐渐失去发展出正确运动控制模式的机会。从这样的观点来看，以实现功能为目标的训练常常会引起代偿和强化异常模式，因此并非促进大脑和功能恢复的最佳方案。而ABM 神经运动疗法对上述情况的训练重点是尽可能为患者大脑提供躯干控制的正确感觉以及下肢在非痉挛状态下运动的感觉。ABM 神经运动疗法指导患者使用正确的运动感觉输入，开启大脑形成正确运动控制的过程，尽可能帮助大脑向着“正确”的方向重塑，从而形成良好的活动和功能。

在帮助大脑良好的重塑理念指引下，ABM 神经运动疗法的治疗主要有以下与常规功能训练不同的关键点：（1）康复训练以建立和输入正确的运动感觉为主。（2）在训练中尽可能避免患者出现肌紧张以及代偿的运动模式。（3）运动训练方式轻柔、缓慢，使患者注意力集中在运动体验中。（4）训练内容包括活动范围较小的单关节或多关节组合运动，不断提升和完善大脑运动控制的质量。（5）相对复杂的功能性训练应在运动控制达到相应水平后开始。

本研究中，观察组患者经ABM 神经运动疗法干预后，在FMA、10MWT、BBS 3 项结局指标中较常规康复治疗的对照组均改善更明显，说明ABM 神经运动疗法在脑卒中患者的肢体运动功能、步行及平衡功能改善方面均有集成、高效、综合的优势。而MBI反应的日常生活活动能力，在2 组患者的组间比较中差异无统计学意义，可能由于治疗周期、环境等限制，暂不能反应ABM 神经运动疗法对于脑卒中患者活动和参与能力的改善是否有更好地帮助。

本研究的不足之处在于，ABM 神经运动疗法在我国尚处引进学习的初级应用阶段，无较可靠的循证医学证据支持，研究设计仅参考临床应用进行粗浅的疗效对比。由于干预时间及新冠肺炎疫情的影响，此次研究纳入的样本量不足，且未对患者进行不同年龄、脑卒中类型和病程等分层比较及随访，同时评估工具的针对性不够全面，因此尚不能为ABM 神经运动疗法的具体优势及长期疗效进行评价。未来仍待相关康复从业者，在临床工作中尝试应用，并通过多中心、大样本、高质量的随机对照研究的进一步实施，为ABM 神经运动疗法在神经康复领域中的应用及相关研究提供参考。