1例急性胰腺炎反复发作并发胰腺假性囊肿病例分析

徐芸茜

（成都中医药大学附属医院，四川 成都 610072）

0 引言

急性胰腺炎（Acute Pancreatitis，AP）是胰腺炎症性疾病的一种类型。[1]大部分AP患者出院后能得到较好的恢复，但AP患者首次发作治愈后有再次发作的风险，约有10%-30%的患者会出现AP的复发。[2]AP反复发作不仅增加了病患由于反复住院治疗的经济压力，同时也增加了进展为慢性胰腺炎和胰腺癌的风险[3]。

1 临床资料

患者，男性，44岁，以“上腹疼痛5天，发热3天“入院。入院症见：神志清楚，精神稍差，左上腹胀满疼痛，发热，食欲食量下降，发病以来未解大便，肛门时有排气，小便色黄量少，近期体重未见明显改变。既往史：3年前曾患“急性胰腺炎”，经住院治疗后好转出院；1月前曾患“急性坏死性胰腺炎”，住院期间腹部MRI+MRCP检查提示：胰腺周围渗出，可疑胰腺假性囊肿形成，包裹性积液，经抑制胰液分泌、抗感染、抑酸等治疗后出院。个人史：吸烟史10+年，饮酒史10+年。此次入院查体：T：39℃ P：100次/分R：21次/分BP：118/62 mmHg，急性面容，左上腹压痛，全腹反跳痛及肌紧张，肠鸣音减弱，约2次/分。此次入院检查：血淀粉酶：1307U/dl；全血C反应蛋白：249.31mg/L、中性粒细胞百分比：80.1%；白蛋白：35.2 g/L；降钙素原PCT：0.32 ng/mL；红细胞沉降率：85 mm/h；胸部CT提示：双肺下叶少许感染灶、心包、双侧胸腔少量积液；腹部CT提示：急性胰腺炎伴胰腺假性囊肿形成、胆囊炎、脾大表现；腹部超声提示：胆囊结石。MCTSI评分6分、APACHE II评分5分、Ranson评分1分。

此次入院初步诊断：①重症急性胆源性胰腺炎伴胰腺假性囊肿形成；②结石性胆囊炎；③社区获得性肺炎；④脾大，见图1。

治疗方案：西医治疗措施：禁食、胃肠减压、持续氧气吸入，物理降温，静脉补液维持水、电解质稳定及酸碱平衡，肠外营养支持，生长抑素抑制胰液分泌，乌司他丁抑制胰酶活性，奥美拉唑抑酸护胃，头孢哌酮钠他唑巴坦钠联合奥硝唑联合抗感染等对症治疗；中医治疗措施：中药灌肠恢复肠道功能、镇痛灸+大蒜加芒硝中药塌渍止痛、促进炎症吸收。普外科会诊意见：暂内科治疗，病情稳定后行胆囊切除术及超声内镜引流假性囊肿。治疗28 d后，患者无腹痛、腹胀，正常进食，自主排气排便，小便色黄量正常，复查血常规、血、尿淀粉酶、电解质指标恢复正常，待修养1～2个月后再进一步行外科治疗。

2 讨论

急性胰腺炎复发的因素多与急性胰腺炎的首发因素基本一致，提示病因研究对防治急性胰腺炎复发具有重要意义。研究表明，胆源性急性胰腺炎病人更易出现急性胰腺炎的复发[4]。胆总管被移位到胆管的胆结石梗阻，引起十二指肠乳头水肿、Oddi括约肌痉挛、胆汁反流、胰液排出受阻、胰腺腺泡细胞坏死等，导致胰腺自身消化。杨子云等[5]研究认为，急性胰腺炎患者的局部并发症的发生率与MCTSI评分高低有一定相关性。本例患者入院1月前曾有急性坏死性胰腺炎病史，入院MCTSI评分6分，此次入院有胰腺假性囊肿并发症，符合胰腺炎假性囊肿形成的规律。目前对于局部并发症诱发急性胰腺炎机理阐述较少，可能与局部并发症在一定程度上改变胰腺结构及功能有关，因此局部并发症引起急性胰腺炎复发的原因仍需进一步研究，阐明其机制。其他常见病因，如脂代谢异常的肥胖患者发生胰腺脂肪变性，导致急性胰腺炎复发几率增加[6]；糖代谢异常患者可能合并胰腺炎外分泌腺的异常，使用胰岛素治疗的糖尿病患者进展为复发性急性胰腺炎风险更高[7]；持续饮酒会使胰腺出现慢性形态学改变[8]；烟草中的尼古丁引起脂质代谢和胰蛋白酶功能的失衡，加剧胰腺微循环功能的障碍和胰腺形态损害，因此吸烟可能导致急性胰腺炎复发性的风险增高。

病因治疗在预防急性胰腺炎复发中具有关键作用。病因治疗需在液体复苏、抑制胰液分泌、抑酸、抗感染、镇痛等治疗稳定患者生命体征的基础上。根据本病例患者病史，腹部CT、超声等相关辅助检查，本例患者无高甘油三酯血症、胰管结构异常、遗传、感染以及梗阻等诱发因素，可明确胆源性疾病（胆道结石）是引起本例患者急性胰腺炎反复发作的主要病因。除坏死性急性胰腺炎患者，余宜尽早行胆囊切除术或内镜下括约肌切开术[9]。术后能有效改善患者腹部疼痛症状，并降低急性胰腺炎的复发率以及并发症的发生[10]。当胰腺假性囊肿直径＞4 cm，出现时间＞6周，有压迫症状、出血合并感染风险的急性胰腺炎局部并发症主要采取外科手段治疗，外科治疗手段主要包括经皮穿刺置管引流、手术治疗和内镜治疗等[11]。手术时机与术式的选择对急性胰腺炎患者十分重要[12]，但在内科治疗前提上处理胰腺假性囊肿够有效地提升患者的治疗效果[13]。每个患者具体的手术时机与方案选择需要综合病患的实际病情，应与内外科医生协商沟通，尽可能在有利的时间内采取干预措施解除病因，尽量的降低急性胰腺炎的复发率。

3 结论

本例患者有多次急性胰腺炎发作病史，此次以重症急性胆源性胰腺炎伴胰腺假性囊肿入院。由于患者胆囊结石诱因持续存在，引起急性胰腺炎反复发作，反复发作的急性胰腺炎是局部并发症发作的刺激因素。内外科治疗方法的共同协助与医患之间的配合同为预防急性胰腺炎复发的关键。反复发作急性胰腺炎的患者住院期间以及出院后都应尽量转变以往不科学的生活习惯作息，建立科学的生活作息，谨遵医嘱，坚持合理膳食，戒烟戒酒，情绪调整，减重，适当增加运动锻炼，提升生活质量，减少急性胰腺炎的复发。