浅析我国基层医院新生儿复苏培训发展现状及应对策略

黄翔

（揭阳市人民医院 新生儿科，广东 揭阳 522000）

0 引言

窒息的本质原因是缺氧，影响新生儿呼吸的因素均可引起新生儿窒息。怀孕28周至产后一周是重要的围产期，这一时期新生儿的死、残原因主要是由于各种病因致使新生儿无法正常呼吸，而新生儿缺氧会令自身的身体器官受到损害。新生儿、婴儿、0～5岁孩童的致死率反映一个国家经济文化的发展地位、医疗与妇幼保健的水平优良与否。乡镇基层医院与城市二级以上医院不同，在基础医院复苏技术是否有效，目前我国基础医院新生儿复苏发展的现状及应如何应对，都是值得关注的问题，本文就此进行文献回顾，为向基础医院推广应用提供依据，现综述如下。

1 各基层医院中新生儿窒息复苏情况的现状

伴随着我国经济的不断发展，国家医疗建设不断的深入，我国农村也拥有相应的妇幼医院与相应的妇幼保健转诊系统但仍只有56.9%的县区级医疗诊治机构能够供应相应的综合性质的紧急产科相关的治疗与保健手段，另有16.1%的乡镇卫生院拥有基础的紧急救治及产科保健[2]。据有效研究表明，在我国各基层医院中，对新生婴儿窒息相关的救治不够了解，并且也未透彻的掌握相应的窒息复苏的技能，这导致我国基层医院对新生婴儿窒息救援、抢救等工作还存在着许多的不足之处。如：基础医院复苏培训重理论，轻操作，这造成了医护人员实践救治技能与理论水平之间存在着极大的差距；各基层医院普遍缺乏相应的设备及教材，甚至部分基层医院仍然使用成人复苏设备、运用传统的复苏救护措施、不具备正确运用Apgar评分系统的能力，窒息的新生婴儿得不到有效的治疗。在部分偏远地区，相关医护工作者拯救窒息新生婴儿的技能有限，这令其无法精确的掌握患者病情。

2 中国新生儿复苏项目实施后的情况

2004年，我国正式启动了第一周期的新生婴儿窒息的拯救工作，现如今已进入第三周期，在这期间主要的工作任务是扩大师资队伍的建设，充实师资队伍的力量，以有效的培训逐步提升各基层、乡镇医疗机构的救援技能，加快脚步降低国家新生婴儿窒息致死、致残率[5]。自新生儿复苏项目在中国开始推广，产房内因窒息造成的死亡率从2003年的7.55/万降到2008年的3.41/万(χ2=53．56，P＜0.001)，2003年到2008年的趋势性检验发现，窒息发生率(Z=77.67，P＜0.001)以及产房内窒息相关死亡率(Z=7.78，P＜0.001) 呈现逐年下降趋势[6]。据可靠数据显示，我国2000年至2010年全国5岁以下儿童的窒息死亡率处于逐年下降的状态，由6.30‰下降为2.21‰。2010年我国城市5岁以下儿童窒息死亡率是1.14‰，农村死亡率为2.65‰，而农村的儿童窒息死亡率是城市的2倍[7]。

3 面临的问题

3.1 医疗资源短缺。《新生儿复苏指南》[8]要求新生儿每次分娩时应至少有 1 名熟练掌握新生儿复苏技术的医护人员在场，同时要求产科及儿科医师、助产士之间相互协作，有必要经常对其进行新生儿复苏技能培训。在二级以上医院妇产科、儿科等相关科室医务人员配备比较多，第二周期评价中国新生儿复苏项目实施效果[9]信函调查的 347所二级以上医疗机构中，产科、儿科医生、助产士复苏培训覆盖率达97.5%，并且可以立即投入到窒息新生婴儿的抢救工作之中，但由于农村各医疗机构的规模较小，不具备充足的救治人员，救治的设备不够全，与此同时，产科和儿科医务人员短缺[10]，产科与儿科协作常常难以落实到位。我国农村基层医院的医疗资源配置情况与各城市医院的配置情况具有很大的差距，与此同时等级越高的医院医护人员的综合素质越高。据统计表明，2013年我国41所农村一级医院针对新生婴儿复苏技能展开现场考核，农村一级医院的及格率仅为36.59%[11]，农村医院新生婴儿窒息复苏水准远低于其他地区的一般水平，各农村基层医院对拯救窒息新生婴儿技能的重视度不高，医疗资源分配率严重失衡是间接造成农村基层医院水平低下的原因之一。

3.2 东西部地区新生儿复苏质量差异较大。中国地域广阔，不同省份之间在新生儿复苏实践的质量和数量上存在很大差距。中国西部地区一些省份拥有较少的额外资金来源，不能满足在各个层级推广培训的资源需求。在山地、丘陵、高原 地区的省份，基层医务人员获得延伸培训的成本较高，通常只有省级和市级的医务人员才能接受频繁的培训，学习了解最新的技术指南，县级机构中的医务人员接受培训的次数较少。在部分西部省份实施逐级培训模式也遇到各种困难。

3.3 早产儿复苏。伴随着我国医学领域的不断发展与进步，催化了围产医学技术的进步，但无论哪个地区都有越来越多的宫内窘迫、早产、先天畸形胎儿的出生。二胎政策的开放令我国的高龄产妇越来越多，新生儿出生面临着更多的高危因素，这之中早产儿是新生婴儿致死的重大群体，这是与新生婴儿窒息救治相关的新的医学挑战——早产婴儿的窒息复苏与管理。早产儿与足月新生儿的窒息复苏情况不同，干预早产婴儿的窒息救治，需要相关医疗机构配置更精密的技术、设备支持，以及更加严谨的管理条例及方法。早产儿复苏技能与理论知识并没有引起我国各地区医生的重视，特别是农村区域的相关医护人员对此认识十分之匮乏。

3.4 伦理问题。由于伦理学风险，目前缺乏复苏技术救治新生儿窒息的随机对照研究，实际情况决定了我们的培训不能依靠窒息或正常新生儿，因此现场示范教学与临床实践之间存在矛盾[12]。

4 应对的措施

4.1 借助情境创设法，激发学生的有效思维。放眼我国目前的儿科医疗现状，由于严重缺乏儿科医师，想在短时间内提升我国儿科医师新生儿窒息复苏能力是不现实的，唯有开展继续医学教育的同时，加以高效的培训，加强新生儿窒息复苏的能力，提升窒息复苏的生存率。模拟医学是当前医学教育所推广的全新的医学教育模式，教师在情境中加以有效的引导，积极倾听，协调帮助解决问题，帮助实习学生掌握理论知识，并加强对实习学生实践技能的锻炼，通过不断地反思改进、提升自身救治新生儿窒息复苏的能力。在这个过程中，教师应当鼓励学生说出心中疑惑，以引导的形式让学生进行独立、有效的思考，积极强化期望的行为，鼓励优秀学员进一步提高技能。通过对临床情景的模拟，不但可以使参与者增强合作协调能力，也让学生们在无形中积累丰富的临床经验，更重要的是改变了传统教学模式，将学生从被动接受转变成主动参与，从之前的“看客”成了真正意义上的“参与者”。

4.2 向农村基层推广新生儿复苏技术的措施。针对农村基层医院的医疗配置与城市相差甚远，农村的医护人员的综合素质较低，这是造成新生婴儿窒息死亡率高的原因之一，因此，各基层医疗机构的儿科工作者应当重视新生婴儿复苏技能的培训，尊重其医学地位，通过参与相应的窒息救治技能的培训活动，扩充自身的医学知识开拓自身的医学视野，将新技术应用到实际工作之中。各医疗救治机构的领导应当对新生婴儿的窒息救治技术具备清晰认知与重视，大力推行复苏技术的培训活动并进行有关的推广，建设健全的复苏培训机制，保证复苏技能团队的专业技能水准。组织新生婴儿的窒息救治培训活动，通过选出优秀医务骨干人员参与专题的培训，增加医院医师的专业技能及师资力量，组建相应的复苏技能团队。与此同时，医院还应当加大力度完善院内培训模具及设备，保障新生儿复苏培训的顺利开展，保证医院新生儿复苏工作的有效实施。卫生行政部应当提高对基层医院的推广普及速度，以二级及以上医院为基准，在各区域中建设新生婴儿窒息救治推广中心，通过探索与学习寻找切实可行的培训方法，有效落实技术指导，结合实际情况开展考核工作，将新生儿复苏技能的培训推广到助产实施的评审之中。尽快建立与之相辅的复苏培训救治网络，确保新生婴儿窒息救治的实施落实到实处，挽回、拯救更多的窒息新生婴儿的生命。

4.3 建立完善的转诊系统，提高新生儿存活率，改善生存质量。由于医疗资源的城乡差异，无论是硬件设备还是医务人员技能，基层的医院缺乏危重早产儿管理、重度窒息复苏、复苏后并发症监测和处理的能力，新生儿危急重症需要及时转运救治。50年代时美国就成立了新生婴儿的运转体系，而后，出现了区域化围产保健，这令高危新生儿的运转机制得到了更加全面的发展。同80年代的后期，我国步入并启动了新生儿运转工作，通过不断的推广，我国诸多区域都开始建设新生婴儿运转体系。

设立区域性的新生儿救治中心和新生儿病房是提供安全高效新生儿转运网络的前提[14]。李婉莹等人[15]正是在危重新生婴儿长三角一体化转运的实践与思考的研讨中发现，在一体化协助网络转运3508例危重窒息新生儿病例中，转运新生儿中痊愈2.48%，好转90.13%，及时运转能有效减少危重新生儿的死、伤率，这也正是救治危重窒息新生儿的重要途径。提高救治危重早产儿、新生儿的管理与救治是非常漫长的，离不开精密的医疗器械与默契的医护救治团队。就目前的救治成功率而言，基层医院无法在短期内实现设备的完善、技术的提升。而越来越多的研究证实了完善的转诊系统是保证新生婴儿生存率、提高新生儿生存质量的有效途径。一方面，许多的医疗机构没有完善的运转新生婴儿的能力，另一方面，婴儿家眷面临着大额的拯救资金与未知的运转风险，这令家属极易放弃治疗。因此，为提高转运新生儿的成功率，急需一条切实可行、相对容易实现的新生儿转运服务。整理转诊新生儿结局，建立沟通为相关医护工作人员带来积极的工作情绪与成就感，提升该医护群体的救援热情，通过不断的完善和改进转诊系统的现状，逐步提升新生婴儿的生存率，改善新生儿的生存质量。

5 结论与展望

目前中国新生儿复苏项目的任务是向县乡、基层发展，建立培训基地和长效机制，但农村基层发展有别于城市推广应用，复苏技术对救治新生儿窒息有效，可以提高农村基层推广应用的依从性。为有效提高医务人员的复苏水平，提高新生儿的存活率，医务人员应当多多地开展相应的培训，通过采用高效的培训方法，增强培训效果；有效的转至治疗手段，能抓住救治黄金期为新生儿提供优质的医疗救治，降低新生婴儿的致死率与致残率。