耳内镜下中耳胆脂瘤手术的临床新进展

李玉军

广西桂平市人民医院耳鼻咽喉头颈外科，广西桂平 537200

中耳胆脂瘤是中耳炎的一种，它具备中耳炎三大特点，包括耳流脓、听力下降、鼓膜穿孔，为提高该病治疗的整体效果，除了选择针对性的手术方式以外，科学的医疗器械也起到了十分重要的作用[1-3]。耳内镜属于耳科常见的一种检查工具，对于部分耳病患者（如耳道较细、耳道毛发较多或耳内较脏），采用常规检查方式往往效果较差，而借助耳内镜，将其伸到耳道内检查耳内病变，对于耳部的诊断和治疗提供了帮助[4]。而除了对中耳解剖结构的观察以外，耳内镜还具备视野清晰、分辨率高等的特点，可以详细地判断鼓膜形态，如是否有小穿孔，有些患者鼓膜较薄，可通过鼓膜观察到鼓室内的病变情况，是否有占位、积液等，判断病变情况，对手术治疗的开展有重要的价值。近几年国内环境随着工业化与城市化的影响造成污染情况加重，现代人群不良的生活与饮食习惯，使得中耳炎的发病概率显著提升，进而导致中耳胆脂瘤的患者数量较往年有明显增加，为提高该病的治疗效果，需要研究科学的治疗方式。

1 中耳胆脂瘤的概念

中耳胆脂瘤属于耳鼻喉科疾病的一种，由于鼓室乳突腔内的上皮角化脱落，逐渐堆积，并不断地向周围扩展破坏而导致，同时容易诱发周围部位的炎症反应。中耳胆脂瘤虽然属于良性病变，但具备类似恶性肿瘤的特征，容易对周围的骨质造成破坏，进而引发一系列等的并发症，使得患者的病情加重。而目前中耳胆脂瘤的发病机制尚未完成阐明，根据相关研究资料显示，主要存在4种观点，并在临床上得到了一定的认证，具体为基底细胞层过度增生学说、内陷袋学说、化生理论以及上皮移行学说。此外，该病根据发生方式的不同还分为先天性与后天性。其中先天性中耳胆脂瘤具有无菌性，一般是因胚胎期的外胚层组织遗留于颅骨内，随着年龄增长堆积而成，一般情况下会长期在颞骨内发展，并且不容易被察觉，患者往往以破坏面部神经后引起的面瘫症状为主，而发展到内耳后，还导致眩晕、耳聋等症状出现，再加上其生长部位的特殊性，往往不容易切除干净，手术后复发概率相对比较高[5]。而后天性中耳胆脂瘤的原因较多，在临床上最为多见的是咽鼓管功能障碍，由于咽鼓管与中耳和鼻咽通道相连，作为耳朵呼吸的主要管道，一旦发生咽鼓管功能障碍，会造成中耳内外大气压出现异常，使其长期处在高负压下，长此以往会造成鼓膜松弛部内陷，若没有得到及时的诊治，时间一长就有诱发中耳胆脂瘤的概率[6]。除此之外，中耳胆脂瘤的发生还与存在分泌性中耳炎、化脓性中耳炎病史有密切的关系，同时存在唇腭裂也是中耳胆脂瘤的高发人群。

2 耳内镜下中耳胆脂瘤手术的特征

在人体中，中耳的解剖结构十分复杂，其隐匿结构往往需要借助显微镜进行观察，并且还需将多余的骨组织去除，在手术治疗过程中十分不便。而耳内镜在中耳的解剖结构观察上取得了重大的突破，它不仅能直接对中耳结构中的隐匿部分进行观察，并且视野清晰、照明良好，在Zanetti D等[7]的研究结果显示，相比常规检查，耳内镜能够帮助在诊断和治疗上对中耳解剖结构的探查，同时避免了对其整体的伤害，更有利于后续治疗的开展。

3 耳内镜下中耳胆脂瘤手术的适应证

在治疗中耳胆脂瘤的手术方式中，以全耳内镜手术与耳内镜联合显微镜手术为主。其中全耳内镜手术借助耳内镜实施手术操作，能保留正常的外耳道和乳突，具有创伤小、恢复快的特点，该手术入路方式被应用的十分广泛[8]。并且耳内镜中耳胆脂瘤手术没有明显的外部切口，避免了耳后瘢痕和切口麻木。但对于广泛累及乳突的中耳胆脂瘤，该手术的优势不大，并且在术后必须防止耳内进水。而耳内镜联合显微镜手术在临床上通常是针对中耳胆脂瘤延伸超过鼓窦，甚至侵犯乳突的患者。在临床上这两组方式都是小到中等大小胆脂瘤的最佳选择，不仅提高了手术的成功率，同时也减少疾病在术后一定时间内出现复发的可能。

4 耳内镜下中耳胆脂瘤手术

中耳胆脂瘤会像肿瘤一样破坏周边的组织结构，同时容易诱发一些严重的颅内外并发症，如乙状窦血栓性静脉炎、颈部脓肿等，严重者会存在生命威胁，因此发现耳部不适需及早就医，及早对中耳胆脂瘤进行处理，避免乳突受累而导致病情更加严重，对患者的生命健康造成危害[9]。一旦胆脂瘤保守治疗无效，应尽早接受手术治疗，治疗越早，预后越好，中耳功能保留越多。手术治疗原则是彻底根除病变、预防并发症，根据情况重建中耳传音结构。因此为提高耳内镜下中耳胆脂瘤手术的整体效果，需要对以下几个方面进行重视：①在术前将患者的听力尽可能地维持，并设法提高；②将正常的骨组织进行保留；③在手术结束后保持耳部的干燥；④在中耳胆脂瘤的病灶彻底清除的同时，对可能出现的并发症进行预防和控制，注重这几个方面能使患者的耳部功能最大限度地保留，并减少复发率[10]。

中耳胆脂瘤在接受手术治疗前，除了对有耳部不适，流脓，听力下降等症状进行病情诊断以外，还需要通过有效的影像学等检查方式进行评估，根据患者的鼓膜情况、颞骨CT、听力检查等情况做出正确的判断，从而对手术方案的制定提供保障。结合颞骨CT、图像分析软件、颜色映射融合图像等，将中耳胆脂瘤患者的内耳道结构以及病灶具体位置以及侵袭范围进行分析，并根据耳内镜手术适应证来选择实施全耳内镜手术或耳内镜联合显微镜手术[11]。

4.1 全耳内镜手术下经外耳道中耳胆脂瘤手术

中耳胆脂瘤一般出现在上鼓室，引发中耳胆脂瘤的主要原因一般都跟慢性的中耳炎久治不愈有很大的关系，部分患者可累及下鼓室、面神经隐窝、鼓室窦等，随着病情的不断发展，进展到晚期有延伸乳突腔的可能[12]。随着医疗技术的增长，耳科诊断技术的不断提高，在临床上治疗中耳胆脂瘤的经验积累过程中，发现将中耳胆脂瘤清除的最佳方法是经由外耳道进入鼓室，再逐步对胆脂瘤囊袋进行干预[13]。借助耳内镜，能对鼓峡的通畅状况作出判断，清除造成堵塞的组织，使上鼓室恢复通气，在术后最大限度降低中耳胆脂瘤的复发[14]。而实际治疗过程中，若出现外耳道狭窄的患者，因耳内镜在其耳道中难以操作，需借助刮匙扩大骨性外耳道，来将手术视野扩大。

Mizutari K等[15]认为耳内镜手术可作为根除中耳胆脂瘤的有效方法，能提供更好的隐蔽区域手术视野和更好的组织保存机会。卜世崇等[16]通过收治的96例胆脂瘤型中耳炎患者进行研究，显微镜组接受显微镜下鼓室成形术治疗，耳内镜组接受耳内镜下鼓室成形术治疗，结果耳内镜组手术时间、出血量、术后24 h的VAS评分和住院时间均低于显微镜组，而术后3个月两组平均气导听阈和平均气骨导差水平均降低，而耳内镜组手术切口美观满意率高于显微镜组，说明耳内镜下与显微镜下鼓室成形术均可有效改善患者的听力水平，但耳内镜手术可降低手术创伤，加快术后身体的康复。Jakob T F等[17]发现全耳内镜手术可以减轻术后疼痛，减少术后并发症，整体的临床疗效十分突出。

4.2 耳内镜联合显微镜下中耳胆脂瘤手术

该手术适用于中耳胆脂瘤进入乳突，存在全耳内镜手术相关禁忌的人群。吴南等[18]分析耳内镜下中耳胆脂瘤手术策略，结果表明中耳胆脂瘤手术中合理使用耳内镜可以实现中耳正常结构的尽可能保留，利于隐匿病灶的清除，降低中耳胆脂瘤术后残留率，降低开放式手术的比例。显示耳内镜下胆脂瘤手术安全性较好，但对手术技术要求较高，需要严格掌握手术适应证，避免并发症的发生。杨海弟等[19]研究中的中耳胆脂瘤患者采用耳内镜下经外耳道入路鼓室探查术+鼓室成形术+/-改良乳突根治术，分析鼓膜愈合率、平均气导听阈及气骨导差，表明耳内镜下经外耳道入路中耳胆脂瘤手术具有可行性高，并且手术时间较短，术中出血量少，术后干耳时间短，术后鼓膜愈合率高，同时听力改善效果良好、并发症少，是一种安全、实用和微创的技术。

5 耳内镜下处理中耳胆脂瘤的优缺点

5.1 耳内镜下处理中耳胆脂瘤的优点

通过各研究学者的临床研究显示，耳内镜下中耳胆脂瘤手术在治疗耳胆脂瘤时的优点有：①耳内镜在诊断与治疗上，其视野明亮、图像清晰，相比于显微镜，能够以各个角度对隐匿部分进行观察，不需要对患者体位不断地调整，降低了手术操作的繁琐性；②通过外耳道入路，不会造成耳后切口，避免了组织损伤，在术后不会对耳部的整体美观造成损害；③因为没有必要对骨质进行大范围的磨除，从而对最大限度保留骨质，同时还缩短了手术时长，减少了对患者的损伤，术后身体恢复快，因此不容易发生并发症[20]。

5.2 耳内镜下处理中耳胆脂瘤的缺点

而各研究学者在耳内镜下中耳胆脂瘤手术优点的同时，也对其存在的缺点进行了总结，主要为：①在借助耳内镜进行手术治疗时，在处理中耳胆脂瘤时程中，镜头会被污染和起雾，而导致需要对其进行处理，从而增加了手术时长；②通过耳内镜在显示器获得图像是平面图像，不具备立体感，并且当胆脂瘤延伸到乳突时，需要结合显微镜技术，因此会对手术操作带来难度，需要经验丰富的医师，才能避免在手术时出现一系列的疑问情况；③由于耳内镜下中耳胆脂瘤手术需要单手进行操作，因此对于医师的操作有一定的考验，为做到精细的完成治疗，需要经过手术经验的不断积累[21]。

6 结语

中耳胆脂瘤的形成有先天性的原因，也有后天性的原因，虽然属于良性病变，但表现与恶性肿瘤一样，在临床上通常将其作为危险的病变，患者除了会发生面瘫、反复流脓、听力下降、耳鸣等症状外，其耳朵的黏膜还会受到不断侵蚀，包括骨性部分，从而会不断地破坏耳朵，如果破坏比较严重，甚至会导致脑膜炎等一些比较严重的颅内并发症，进而对其生命健康造成威胁。在该病的治疗上，可以采取药物治疗，再结合外用的药物滴入耳道内辅助治疗，其整体效果也十分明显，但由于中耳胆脂瘤容易破坏周围重要结构，药物治疗难以去除病变，因此最佳的治疗方式为手术治疗。而近些年来耳内镜下胆脂瘤手术取得了迅速的进展，在中耳胆脂瘤的治疗上，不仅提高了对病变组织的清除效果，同时还能保护患者的听力，并且手术对疾病复发进行有效地预防，为临床治疗提供了新的治疗途径。