胆肠吻合术后并发胆管结石行SBE 辅助下ERCP 患者的护理实践报告

常浩

作者单位: 230018 安徽省合肥市,安徽医科大学第一附属医院腔镜中心

对胆胰疾病的诊治，经十二指肠镜行逆行胰胆管造影（ERCP）是最常用的内镜诊疗技术，然而就消化道手术后的患者来说，消化道解剖结构已不同于正常，一般难以顺利地开展ERCP 检查，尤其是一些复杂腹部外科手术后患者，因消化道经手术重建而异于正常生理解剖结构，变得弯曲，又因十二指肠镜长度限制，难以顺利地抵至胰肠吻合口或胆肠吻合口，胆管插管和造影都难以完成，涉及消化道重建患者的ERCP 操作与传统ERCP 有着明显区别［1］。在诊治小肠疾病时，一般运用单气囊十二指肠镜(single balloon endoscopy，SBE)，其辅助ERCP具有独特优势，如镜身柔软、长度较长等，被认为是最安全和最有效的操作方法[2]。在使用SBE 辅助下ERCP 诊治时做好护理配合可起到事半功倍的效果，现对SBE 辅助下ERCP 诊治期间的护理措施作如下报告。

1 病例来源

124 例 病 例 为2018 年7 月—2019 年12 月 入住我院胆肠吻合术后并发胆管结石行 SBE 辅助下ERCP 诊治的患者。其中男74 例，女50 例；年龄11 ～75 岁，平均51.3±16.5 岁；原发疾病：胰头恶性肿瘤30 例，胆道损伤4 例，胆道结石90 例。有胰十二指肠切除术后胆管空肠吻合术史30 例，有胆管空肠Roux-en-Y 吻合术史94 例。全部患者均急诊收治入院，多表现为黄疸、中上腹剧痛、中性粒细胞增多等。

2 护理方法

2.1 术前护理

①做好患者心理护理，向患者及其家属解释手术的目的、过程及注意事项，消除患者疑虑，并在手术知情同意书上签字。②与常规行ERCP 患者相同，术前予盐酸达克罗宁胶浆进行咽喉部麻醉，协助患者取左侧卧位或俯卧位，肌内注射6542 注射液10 mg、地西泮10 mg、杜冷丁25 mg 镇静镇痛。③连接心电监护，监测生命体征变化。④连接吸氧管持续低流量吸氧。⑤头偏向操作方，戴咬口。⑥备吸引器及一次性吸痰装置。

2.2 术中护理

①做好肠液返流的有效预防。因十二指肠镜配有气囊外套管，肠液能够经其返流，从而造成吸入性肺炎、窒息等，为避免这一情况发生，需要及时清除患者口腔分泌物，保持呼吸道通畅。②由于胆肠吻合口一般都在肠道成角后的上方，无法寻及十二指肠乳头的黏膜隆起，乳头开口极易被遮住，因而难以快速地对胆道开口进行确认[3]。医生操作内镜插入先端部抵至输入袢盲端之后，协助医生对肠腔进行冲洗，同时缓慢退镜，观察胆汁流出的确切方向，确认胆道开口之后，对气囊进行充气，以使镜身得以稳固。

2.3 术后护理

①监测体温及患者腹部体征，患者若出现腹痛，则需评估腹痛位置、持续时间、疼痛性质等，并做好相应记录。②患者咽喉部局麻术后可出现咽痛、咽喉部烧灼感，一般无需特殊处理，嘱患者术后禁食1～2 d，若无明显腹痛、呕吐等症状可少量多餐温凉流质半流质饮食，1 周即可转变为正常饮食，忌辛辣刺激性饮食。③遵医嘱应用抗生素。④保持鼻胆引流管在位通畅，妥善固定，并做好对插管深度的标记，同时对引流出液体的量、性质以及颜色进行观察，并做好登记，若鼻胆引流管堵塞，应使用无菌生理盐水冲洗管道，以38 ～40℃为宜，需注意缓慢推注冲洗，避免压力过大。每日更换引流袋，并嘱患者漱口，保持口腔清洁。

2.4 并发症处理

胆肠吻合术后ERCP 并发症主要如下：①胆道感染。感染是术后严重并发症，其中急性胆管炎的发生率为0.5%～3%[4]，由于器械消毒不严格、注射造影剂压力过大破坏胆管内机械屏障等导致细菌逆行入血或胆汁淤积，造成感染。临床上患者会出现右上腹疼痛且向右后肩部放射，体温可高于39℃。术后要仔细观察患者腹部体征、体温等，同时还要准确记录引流液的量、性质，一旦出现量骤然下降或是引流受阻，则要对引流管进行冲洗或对其位置进行更改等，同时做好患者皮肤及高热护理。②术后穿孔。多由进退镜时操作速度过快造成的。此并发症重点在于预防。操作轻柔，尤其在推镜操作难度大或者肠道成角位置进镜时要借助X 线透视来对进镜方向进行更改，或是等肠道蠕动之后再继续，切不可在方向及目的不明的情况下随意操作；退镜时，速度不可过快，由于内镜抵至胆肠吻合口之后，空肠段在整条内镜的影响之下形成受力各不一样的张力，而内镜退出时又会有弹力出现，一旦遇到有角度的肠段就极易使肠壁被弹射穿破，从而引发穿孔。③术后出血。一般与多种因素有关，如操作者与护士配合不默契、取石碎石造成机械性损伤等，可以采取的预防措施有提高操作者的水平，加强术中医护配合程度；操作期间要对是否有膈下游离气体存在、造影剂是否出现外泄等情况进行观察。一旦患者脸色发白、血压骤降、心率变快等，需要立即建立静脉通道并通知操作医师，同时给予相应处理，并做好手术止血准备。

3 结果与体会

在本次研究中，有8 例患者未能成功进入空肠输入袢并且到达胆肠吻合口，均为胆管空肠Rouxen-Y 吻合术后患者，其中有2 例因小肠-小肠吻合口成角，内镜未能进入输入袢，另外6 例是十二指肠镜顺利地进入空肠输入袢，因输入袢肠道粘连扭曲故难以抵至末端，未能寻及胆肠吻合口，故失败。在其他的116 例患者当中，有2 例胆管插管不成功，主要因为胆肠吻合口过于细窄和糜烂，导丝插入困难；另外114 例均获得成功，其中有26 例开展诊断性ERCP，其余88 例则进行诊断、取石且行经内镜鼻胆管引流术(ENBD)。手术操作时间为33～108 min，平均63.1 min。所有患者均能耐受手术，未出现明显并发症以及不良反应。

4 小结

胆肠吻合术后胆管结石的患者应用SBE 辅助ERCP 诊断以及治疗，不但具有现实可操作性，而且有着较高的安全性，成功率较高，而只有医生和护士之间达成良好的配合，才能够使相应的诊治工作顺利完成。