新生儿先天性弓形虫感染1 例

李庆宏,刘建利

（重庆市南川区人民医院妇儿分院新生儿科，重庆）

0 引言

先天性弓形体感染与妊娠关系密切，母亲在妊娠期受到弓形体感染后,不论是显性或隐性感染，均可通过胎盘感染胎儿，直接影响胎儿发育，致畸严重。多可致胎儿畸形、早产、死产等。出生后呈全身性急性感染表现。主要表现为全身感染中毒症状和中枢神经系统及眼部等多器官病变。主要侵犯眼、脑、淋巴结和心脏等，引起脉络膜视网膜炎、脑积水、头小畸形、眼球过小和脑钙化等。本研究就先天性弓形虫感染病例1 例进行报道分析，目的是加深临床医生对此病的认识，加强预防，在临床工作中扩大诊断思路，如高度怀疑此病，尽早做相应特异性血清免疫学检查。且要积极坚持治疗改善预后，从而提高人口素质。

1 病例资料

患儿男，以“生后气促、呻吟18min”入院。G1P1、足月(38+2 周)、顺产、产重2750g、胎膜早破12h、羊水、脐带、胎盘未见异常，分娩顺利，无产伤，其父母皆为文职人员、无养猫狗及接触等史、其母无不良吃半生肉类食物及其他不良嗜好等史，无遗传代谢性疾病史，家居城市，卫生环境好。一直在本院行正规产检未见异常。其母分娩前在产科无发热等现象，查炎症指标正常。患儿生后Apgar 评分1min、5min 为8 分(肤色及呼吸各扣1 分)，于是行吸痰及给氧处理，10min 为9 分（呼吸扣1 分）。脐动脉血气示PH:7.15,于是以“呼吸困难待诊”直接由本科医生从产科护送转入本科。入科查体:T 35.8℃，P 136 次/min，R 58次/min，血压62/38mmhg，头围34cm。足月儿貌,外观尚未见明显畸形,反应差,哭声弱，不连贯，前囟平软，气促、呻吟，唇周发绀，无惊厥。面部躯干可见出血点及散在瘀斑,无花斑纹，胸廓对称，稍饱满，双肺呼吸音粗，心音偏低，心律齐，胸骨左缘可闻及SM Ⅱ级杂音，腹软，肝肋下未扪及，脾左肋下4cm，质地稍韧，边缘锐，四肢肌张力偏低，足底毛细血管充盈时间2s，吸吮、觅食反射未引出。入院后立即检查：血常规:WBC:27.3×109/L、RBC：4.27×1012/L、HGB：146g/L、PLT：27×109/L、超敏CRP7.61mg/L、PCT 2.17ng/ml；血气分析PH 7.22、PCO257.2mmHg、PO241.7 mmHg、Lac 3.73mmol/L、GLU 0.64 mmol/L、SO274.7%，心肌酶谱异常，电解质正常。入院诊断：新生儿肺炎、低血糖、窒息、败血症。入院后立即进行保暖、无创呼吸机辅助呼吸、哌拉西林抗感染、补液、纠正低血糖、改善循环和心肌营养及其他静脉营养支持等治疗。完善血培养检查。入院后经过相应处理，尽管呼吸循环改善，但病情仍危重，体温不稳，反应低下，少吃、少动，伴黄疸，贫血、血小板持续降低，血糖不稳定,尚无惊厥，前囟凸起及角弓反张等。肝功示低蛋白血症及AST ↑胆红素↑，胸片示肺炎、腹部彩超示肝脾偏大，其内结构未见异常，双肾集合系统稍分离，心脏彩超示房缺（中央型2.0 mm 三尖瓣轻度返流），前囟彩超示双侧脑室稍增宽。多次查血白细胞及分类正常，CRP、PCT 正常，但白介素-6 偏高。尿量及尿常规正常。二次血培养阴性。尽管患儿母亲否认有特殊感染史，且行正规产检无异常，但结合临床高度怀疑有宫内感染，于是作TORCH 检测示弓形虫抗体IgM ↑(4.42 S/CO),作头颅CT 示双侧侧脑室管膜下、大脑半球广泛性散在钙化灶，双侧脑室稍增宽.脑脊液常规：外观黄色，潘氏实验+++，细胞总数970×106/L，有核细胞5×106/L，脑脊液弓形虫抗体IgM ↑(1.22 S/CO)。振幅脑电图背景轻度异常。眼底检查显示视网膜渗出和萎缩,弓形虫视网膜脉络膜病变（静息期）。其他串联质谱和甲功正常。于是后改行阿奇霉素抗感染及血小板，白蛋白输注，营养支持及保护重要脏器及防止出血等对症治疗2 周后出院，出院时NBNA评分34 分。出院后口服阿奇霉素[10mg/（kg·d）,连服6d，停8d]，服用3 个月后停药,随查弓形虫抗体滴度下降明显，且出院后一直在本院儿童康复科行康复治疗及随访至今。患儿现已近1 岁10 月，患儿平时尚无异常表现，目前评估体格生长发育正常，神经心理发育中语言发育稍落后些，视力及听力正常。

2 讨论

弓形虫病是由弓形虫原虫引起的人兽共患病。几乎所有的哺乳动物和人及某些鸟类都是中间宿主，猫科动物是其唯一的终宿主。弓形虫感染分为先天性及获得性。先天性感染是弓形虫感染母亲体内的病原体通过胎盘传染给胎儿，导致流产、死胎、胎儿畸形和神经系统损害等多系统损害。临床症状复杂,诊断及治疗困难[1]，死亡率高，后遗症严重。弓形虫病经胎盘传播率约80%，且传播率随胎龄增长而增加，但胎儿感染严重程度随胎龄增长而减轻[2]。因此，先天性弓形虫感染的严重程度和临床表现与妊娠有关。妊娠头3 个月感染症状严重，常导致流产、早产或死产。妊娠中期和晚期感染，新生儿可为隐形感染也可以在出生时或生后数周出现先天性感染症状。本病的临床表现主要为全身性症状和系统性症状，急性型和慢性型表现。全身性症状有早产、宫内发育迟缓，先天愚型、先心或其他畸形，可出现发热或体温不稳、黄疸、肝脾、淋巴结肿大、斑丘疹、出血性皮疹、贫血等，如治疗不及时，死亡率高。其他内脏或系统性症状多见于慢性型，神经系统弓形虫病较常见[3]，脑膜脑炎可于出生时即出现症状，此多为重型。也可以于出生后无症状或轻症。于数月或1 年后发病。表现前囟膨隆呕吐、抽搐、肢体强直，角弓反张。脑脊液常有异常，脑皮质钙化较多见，也可出现阻塞性脑积水、脑性瘫痪、听力损害，智力低下等。且有人估计有1%-10%精神病与弓形虫感染有关[4]。眼部病变在弓形虫感染中也多见，常见小眼球，无眼球畸形。且感染越早损害越重，最常见表现为脉络膜视网膜炎，并可发生视网膜剥离、白内障、斜视、葡萄膜炎、视神经萎缩、玻璃体混浊等病变，对视力有明显损害[5]。其他可出现类似病毒性肝炎或慢性肝炎及其他系统弓形虫病，可有心肌炎、肺炎、肾炎、肾病综合征等。在诊断先天性弓形虫感染时，首先要了解孕妇妊娠史，是否有死胎和流产史及有无接触猫等动物史，是否有弓形虫史或抗体阳性史，同时要结合患儿的临床表现。确诊必须依靠相应的实验室检查。实验室检测主要有病原体检测、抗原及抗体检测以及弓形虫DNA检测。但目前临床开展多的尤其是基层医院的仍然是抗体检测，因为抗体检测操作简单，检测时间短，是目前实验室检测的首选方法，其中特异性IgM 抗体阳性是确定先天性弓形虫病的基础，这已被许多学者证实。在临床中也要注意对抗体（包括IgG 和IgM）滴度的随访。鉴别诊断上，应与TORCH 综合征的其他疾病相鉴别，如新生儿巨细胞病毒感染及先天性风疹综合征等。在防治方面，首先，一级预防加强饮食卫生及个人卫生，叮嘱孕妇不吃生肉或不熟的肉、蛋及乳类。接触后注意洗手。强调孕妇避免与猫、狗等密切接触，二级预防应用血清学筛查,结合产前诊断采取相应措施。妊娠初期感染应终止妊娠，中后期感染者应予治疗，且根据孕周选择不同的药物[6]。对确诊为先天性弓形虫病,不管有无症状，均应给予治疗。传统治疗弓形虫病的药物主要为抗生素类，如磺胺类、大环内酯类等[7,8]，且现研究发现阿奇霉素联合免疫细胞因子如干扰素治疗弓形虫感染的小鼠及成人，儿童及婴儿效果显著且阿奇霉素能进入弓形虫包囊，同时杀死滋养体和包囊。现应用阿奇霉素多(剂量10mg/kg·d）,连服6d 为1 疗程，间隔8d，平均用药5 疗程，未见明显药物毒副作用[6]。通过此例报告，提醒临床医生尽管目前随着国人的经济文化水平及卫生条件提高及正规产检的普及，近几年先天性弓形虫感染报告越来越少，但当临床高度怀疑有宫内感染时，特别是缺乏一些无明确接触猫等宠物及生吃半生肉类食物等病史支持的情况下，临床仍不要忽略先天性弓形虫感染等。早期诊断和治疗可改善患者的预后。另外，对那些免疫力低下的高危人群(如长期激素治疗或器官移植、HIV)及经常接触猫等宠物的人群，获得性感染的病例报道仍时有报道，临床医生一样需注意这方面的感染。