温针配合四逆汤加减治疗慢性充血性心力衰竭疗效观察

焦娟,李韧,钟石磊,谭琦

(1.湖南中医药高等专科学校附属第一医院/湖南省直中医医院,株洲 412000;2.湖南中医药大学第一附属医院,长沙 410007)

慢性充血性心力衰竭属于多种心血管疾病的终末期表现,是由于心肌收缩力下降,导致心脏血液输血量显著减少,不能满足机体的要求,最终导致疾病的发生[1]。有研究表明,慢性充血性心力衰竭的临床症状常表现为心功能减退、心排血量减少、心肌重塑、静脉系统瘀血以及动脉系统缺血等[2]。目前临床上常规治疗慢性充血性心力衰竭的方法常以对症治疗为主,虽然常规西医治疗可在一定程度上改善患者的心功能和症状,但不良反应较多,大多患者症状会出现反复[3]。慢性充血性心力衰竭属中医学“心悸”“喘证”“胸痹”等范畴,属于虚实夹杂、本虚标实病证,本虚以气虚为主,常伴随着阳虚、阴虚;标实以血瘀为主,常伴随着饮、痰等[4]。中医学认为治疗慢性充血性心力衰竭应以化瘀利水、温阳益气为治疗原则[5]。本研究采用温针配合四逆汤加减及药物治疗慢性充血性心力衰竭患者50例,并与四逆汤加减配合药物治疗50例和单纯药物治疗50例相比较,现报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料

150例慢性充血性心力衰竭患者均为2017年1月至2018年12月湖南中医药高等专科学校附属第一医院门诊患者,按就诊先后顺序采用查随机数字表法将患者随机分为A组、B组和C组,每组50例。A组中男23例,女27例;平均年龄为(60±3)岁;美国纽约心脏病协会(New York Heart Association, NYHA)心功能分级为Ⅱ级19例,Ⅲ级31例。B组中男25例,女25例;平均年龄为(60±3)岁;NYHA心功能分级为Ⅱ级21例,Ⅲ级29例。C组中男27例,女23例;平均年龄为(60±2)岁;NYHA心功能分级为Ⅱ级20例,Ⅲ级30例。3组患者性别、年龄及NYHA心功能分级比较差异均无统计学意义(P＞0.05),具有可比性。

1.2 诊断标准

1.2.1 西医诊断标准

符合《慢性心力衰竭诊断治疗指南》中慢性充血性心力衰竭的诊断标准。

1.2.2 中医诊断标准

符合《慢性心力衰竭中医诊疗专家共识》中相关诊断标准,主症表现为下肢水肿、气短、气喘、心悸及畏寒肢冷;次症表现为腹胀、胸闷胸痛、乏力、少尿;舌质暗红或紫暗或舌有裂纹,剥苔或少苔或无苔,脉细数无力或结代。

1.3 纳入标准

①符合上述诊断标准;②NYHA心功能分级为Ⅱ～Ⅲ级;③签署知情同意书。

1.4 排除标准

①患有先天性心脏病者;②其他脏器功能衰竭者;③存在严重心率失常者;④患有精神疾病或认知功能障碍者。

2 治疗方法

2.1 A组

采用常规药物治疗,包括洋地黄类药物、利尿剂、血管紧张素转换酶抑制剂或血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂、抗血小板药物等。共治疗4周。

2.2 B组

在A组基础上采用口服四逆汤加减治疗。四逆汤药物组成为附子、干姜各9 g,炙甘草12 g。心悸者加生龙骨、龙眼肉各20 g;阴虚者加西洋参、麦冬各10 g;气短者加党参、太子参各 10 g;肝肿大或伴有紫绀者加当归、丹参各 10 g。将上述药物用文火煎煮,取药液400 mL,每日1剂,早晚餐后分服,连续治疗4周。

2.3 C组

在B组基础上采用温针治疗。取命门及双侧肾俞、内关穴。常规消毒后,采用0.30 mm×40 mm毫针进行针刺,行提插补法3 min,得气后留针15 min。留针期间,将艾绒捻至橄榄球状,约红枣大小,将其裹在针柄上,并从下端点燃,温针治疗共30 min。每日1次,连续治疗4周。

3 治疗效果

3.1 观察指标

3.1.1 B型利钠肽、N末端B型利钠肽原

3组治疗前后分别采用电化学发光法检测B型利钠肽(B-type natriuretic peptide, BNP)、N末端B型利钠肽原(N-terminal pro-B-type natriuretic peptide, NT-proBNP)水平。

3.1.2 超声心动图指标

3组治疗前后分别采用超声心动图检测左室收缩末期容积(left ventricular end-systolic volume,LVESV)、左室舒张末期容积(left ventricular end diastolic volume, LVEDV)、左室射血分数(ejection fraction, EF)、左室舒张晚期最大血流速度/左室舒张早期最大血流速度(left ventricular diastolic late and early maximum blood flow velocity ratio,A/E)水平。

3.1.3 中医证候评分

参照《中药新药临床研究指导原则》对3组治疗前后中医证候进行评价。中医证候分为主症和次症,其中主症包括下肢水肿、气短、气喘、心悸及畏寒肢冷5项,次症包括腹胀、胸闷胸痛、乏力、少尿4项。各证候根据严重程度分为0级(无症状)、Ⅰ级(轻度症状)、Ⅱ级(中度症状)、Ⅲ级(重度症状),其中主症计分依次为0、2、4、6分,次症计分依次为0、1、2、3分。分数越高表示患者症状越严重。

3.1.4 心衰症状评价

3组治疗前后分别采用Lee氏心衰评分对患者心衰症状进行评分。评价内容包括呼吸困难、肺底啰音、浮肿、肝大、颈静脉、胸片异常6项,得分为1～4分,分数越高表示患者心衰越严重。

3.1.5 生命质量评价

3组治疗前后分别采用明尼苏达州心功能不全生命质量量表(Minnesota Living with Heart Failure Questionnaire, MLHFQ)对生命质量进行评价。该量表包括21个问题,每个问题分为6个评分等级(0～5分),其中0分表示否,5分表示很重,分数越高表示患者生命质量越差。

3.2 疗效标准

参照《中药新药临床研究指导原则》中相关疗效评价标准及疗效指数进行评定。疗效指数=[(治疗前中医证候评分－治疗后中医证候评分)/治疗前中医证候评分]×100%。总有效率=显效率＋有效率。

显效:临床体征、症状均消失或者明显改善,疗效指数下降程度＞70%。

有效:临床体征、症状均有所好转,疗效指数下降程度＞30%且≤70%。

稳定:临床体征、症状无好转,或有加重的倾向,疗效指数下降程度≤30%。

加重:临床体征、症状无好转并且加重,疗效指数较治疗前增加程度≥10%。

3.3 统计学方法

所有数据采用SPSS20.0软件进行统计分析。符合正态分布的计量资料以均数±标准差表示,比较采用t检验;计数资料比较采用卡方检验;多组间比较采用F检验。以P＜0.05表示差异具有统计学意义。

3.4 治疗结果

3.4.1 3组治疗前后BNP、NT-proBNP水平比较

由表1可见,3组治疗前BNP、NT-proBNP水平比较差异均无统计学意义(P＞0.05)。3组治疗后BNP、NT-proBNP水平与同组治疗前比较差异均具有统计学意义(P＜0.05)。C组治疗后BNP、NT-proBNP水平与A组和B组比较差异均具有统计学意义(P＜0.05)。B组治疗后BNP、NT-proBNP水平与A组比较差异也均具有统计学意义(P＜0.05)。

表1 3组治疗前后BNP、NT-proBNP水平比较 (±s)

表1 3组治疗前后BNP、NT-proBNP水平比较 (±s)

注:与同组治疗前比较1)P＜0.05;与A组比较2)P＜0.05;与B组比较3)P＜0.05

组别 例数 时间 BNP(pg/L) NT-proBNP(pg/mL)A组 50 治疗前 363.26±52.23 1753.56±235.23治疗后 182.56±20.141) 582.36±76.591)B组 50 治疗前 364.25±50.12 1759.68±224.25治疗后 151.23±15.131)2) 445.26±35.261)2)C组 50 治疗前 368.25±51.62 1768.29±231.04治疗后 110.23±10.241)2)3) 390.24±12.011)2)3)

3.4.2 3组治疗前后各项超声心动图指标比较

由表 2可见,3组治疗前各项超声心动图指标(LVESV、LVEDV、EF、A/E)比较差异均无统计学意义(P＞0.05)。3组治疗后各项超声心动图指标与同组治疗前比较差异均具有统计学意义(P＜0.05)。C组治疗后各项超声心动图指标与A组和B组比较差异均具有统计学意义(P＜0.05)。B组治疗后各项超声心动图指标与A组比较差异均具有统计学意义(P＜0.05)。

表2 3组治疗前后各项超声心动图指标比较 (±s)

表2 3组治疗前后各项超声心动图指标比较 (±s)

注:与同组治疗前比较1)P＜0.05;与A组比较2)P＜0.05;与B组比较3)P＜0.05

组别 例数 时间 LVESV(mL) LVEDV(mL) EF(%) A/E A组 50 治疗前 97.58±10.24 135.26±20.12 36.59±2.13 1.34±0.28治疗后 83.56±8.451) 121.24±12.011) 40.12±4.561) 1.15±0.191)B组 50 治疗前 97.28±10.20 136.56±20.05 36.72±2.16 1.35±0.30治疗后 63.58±6.591)2) 106.23±8.241)2) 43.56±7.281)2) 0.98±0.101)2)C组 50 治疗前 97.68±10.19 134.25±20.07 36.65±2.10 1.37±0.28治疗后 52.13±2.151)2)3) 95.38±6.251)2)3) 48.69±9.561)2)3) 0.81±0.011)2)3)

3.4.3 3组治疗前后各项评分比较

由表3可见,3组治疗前中医证候(主症、次症)评分、Lee氏心衰评分、MLHFQ评分比较差异均无统计学意义(P＞0.05)。3组治疗后中医证候评分、Lee氏心衰评分、MLHFQ评分与同组治疗前比较差异均具有统计学意义(P＜0.05)。C组治疗后中医证候评分、Lee氏心衰评分、MLHFQ评分与A组和B组比较差异均具有统计学意义(P＜0.05)。B组治疗后中医证候评分、Lee氏心衰评分、MLHFQ评分与A组比较差异也均具有统计学意义(P＜0.05)。

表3 3组治疗前后各项评分比较 (±s,分)

表3 3组治疗前后各项评分比较 (±s,分)

注:与同组治疗前比较1)P＜0.05;与A组比较2)P＜0.05;与B组比较3)P＜0.05

组别 例数 时间 中医证候主症 中医证候次症 Lee氏心衰评分 MLHFQ评分A组 50 治疗前 25.46±2.14 9.12±1.03 12.35±1.24 71.23±12.24治疗后 15.26±1.021) 6.28±0.871) 8.56±0.981) 54.26±9.251)B组 50 治疗前 25.43±2.10 9.23±1.00 12.40±1.25 71.20±12.35治疗后 9.56±0.681)2) 5.26±0.651)2) 6.14±0.571)2) 38.56±6.141)2)C组 50 治疗前 25.48±2.13 9.18±1.01 12.39±1.20 71.06±12.36治疗后 5.46±0.251)2)3) 3.24±0.241)2)3) 4.25±0.121)2)3) 32.15±4.201)2)3)

3.4.4 3组临床疗效比较

由表4可见,A组总有效率为60.0%,B组为80.0%,C组为96.0%,C组总有效率与A组和B组比较差异均具有统计学意义(P＜0.05)。B组总有效率与A组比较差异也具有统计学意义(P＜0.05)。

表4 3组临床疗效比较 (例)

4 讨论

慢性充血性心力衰竭患者交感神经系统及肾素-血管紧张素-醛固酮系统被长期过度地激活,进而释放大量的神经内分泌因子,最终引起心肌重塑等改变[6-7]。常规西医治疗方案并不能达到治愈慢性充血性心力衰竭的要求,因此,本研究对慢性充血性心力衰竭患者采用温针配合四逆汤加减进行治疗,以观察两者联合治疗的效果,为临床治疗此病提供新的治疗方向。

中医学认为慢性充血性心力衰竭的疾病病机为水液内停、阳气衰微,而其作用机制为五脏元气亏虚,日久及阳,以心肾尤甚,肾阳虚,则心阳失去温煦,鼓动乏力,进而出现心悸怔忡;心阳虚则血行无力,久之出现血瘀水停,会加重阳气损伤,因虚致实,实致更虚,反复形成恶性循环,则虚实夹杂,水瘀互结,最终加速疾病的发展[8-10]。故中医学认为本病的治疗应以化瘀利水、温阳益气为主[11-13]。四逆汤见于《伤寒论》中四逆类方剂,属于一种温里剂,具有祛寒温中、回阳救逆的药理作用[14]。四逆汤是由附子、干姜、炙甘草组成,其中附子辛甘大热,不仅具有温肾壮阳、袪寒救逆的作用,还可通行十二经,振奋机体之阳,生用可逐阴回阳;干姜辛温,通行十二经,和附子协同能够增强回阳之功;甘草甘缓,一方面可温煦阳气,另一方面能够缓和干姜、附子的燥热之性,为辅助药物;诸药合用,功专效宏,共奏回阳救逆的功效[15-16]。此外,本研究根据患者病证行加减处理,以增强四逆汤的祛寒温中、回阳救逆的作用。本研究结果显示,B组治疗后改善BNP和NT-proBNP水平、超声心动图指标及各项评分均明显优于 A组,提示四逆汤加减可显著改善患者临床症状及心功能,其临床效果优于常规药物治疗。

目前中医学针对慢性充血性心力衰竭的治疗常采用针药并用的治疗方案。针灸疗法具有调畅气机、疏通经络的作用,而温针灸是在针刺的基础上加用艾灸的温热作用,联合针刺、艾灸的优点,共同起到疏通脏腑经络、温补脏腑气血的功效[17]。本研究选取命门、肾俞、内关穴进行针刺[18-19],其中命门属督脉,具有滋补心肾、接续督脉气血的作用;肾俞具有交通心肾、温补元阳元阴的功效,能够缓解阳气衰微所导致的喘息、心悸、怔忡等症状;内关属手厥阴心包经,可有效缓解“阳维为病,苦寒热;阴维为病,苦心痛”。本研究结果显示,C组治疗后改善BNP和NT-proBNP水平、超声心动图指标及各项评分均明显优于 B组,提示运用温针配合四逆汤加减治疗慢性充血性心力衰竭的效果显著,能够共同起到滋补营阴、温补心肾、振奋心阳、复脉定悸的作用,最终改善患者临床症状。

综上所述,温针配合四逆汤加减及药物治疗慢性充血性心力衰竭疗效确切,可显著改善患者的临床症状及心功能,提高其生活质量,值得临床进一步研究。