医教协同下全专联合慢阻肺管理模式

张云凤，曲 玲，吴 颖，孙 妍，刘 兵，周奇兴*

(1.上海市普陀区利群医院科教科,上海 200333;2.上海市普陀区利群医院呼吸科,上海 200333;3.上海市普陀区利群医院医务科,上海 200333;4.上海市普陀区利群医院院长室,上海 200333)

慢性阻塞性肺疾病(简称慢阻肺)是一种具有气流受限特征的可以预防和治疗的疾病。最新数据显示，40岁以上中国成人慢阻肺患病率为13.7%[1]，估测中国慢阻肺总患病人数为9 900万。世界卫生统计年鉴2017数据显示[2]，全球慢阻肺患者共 3.84 亿，每年高达 317万患者死于慢阻肺，中国的死亡例数占全球的 31.1% ，并已经跃居为城市第四位、农村第三位死亡原因。发现慢阻肺庞大的患病人群并实施管理是中国面临的巨大挑战，基层医疗机构是慢阻肺管理的重要场所[3]。近年来，国家不断出台一系列相关政策以加大慢阻肺的管理力度，但公众对慢阻肺的认识仍明显不足，基层医院慢病健康管理服务在资源配置和服务模式方面尚不能满足居民慢病管理的需求，城市社区慢病防控效果并未充分显现[1]。本研究旨在探索在医疗制度变革的新形势下，以全科规范化培训住院医师的教学为纽带，以“医教协同”的模式，建立区域化全科-专科联合体，并探讨其在慢阻肺管理中的效果。

1 材料和方法

1.1 研究对象和标准选择医院经肺功能明确诊断为慢阻肺的患者。入选标准：①年龄50～80岁；②享受国家基本医疗保险；③无语言、行为、沟通和学习能力障碍，无严重躯体疾病及精神障碍等。按患者的居住地分为2组：桃浦、金沙社区设为教学组，真如、长征社区设为对照组。共有80例患者纳入研究，教学组、对照组各40例，在年龄、性别、病情严重程度方面分布保持相对均衡。四家社区均为上海市全科住院医师规范化培训基层实践基地。

1.2 研究方法对四家社区的全科医师即全科住院医师规范化培训师资，进行慢阻肺知识问卷调查，了解基层医生对慢阻肺管理的认知情况。教学组：以带教参加规范化培训的全科住院医师的教学任务为纽带，执行基地建设的例会制度，定期举行教研活动，定期举行慢阻肺小讲课，培训内容包括：肺功能检查以及报告解读、肺康复治疗、营养管理、规范用药、家庭氧疗、气道管理等，指导基层医师以《慢性阻塞性肺疾病分级诊疗服务技术方案》的要求对慢阻肺患者进行管理。通过全专联合教学门诊提高社区医生识别、诊断慢阻肺的能力，指导在培的住院医师协助进行患者稳定管理，以专病门诊、电话随访、慢阻肺医患微信群等形式进行跟踪管理。

所有患者都采用全科-专科联合管理小组的形式进行管理，医院呼吸科专科医师与社区医院全科医师结对。对照组开展常规的医疗工作，可通过互访、微信等方式加强沟通，不作统一规定，即相对松散型的全-专联合管理模式。所有入组患者均签署知情同意书，接受相关伦理审查。

1.3 观察指标入组的慢阻肺患者建立慢病管理档案，评估肺功能状况和急性发作的风险，按照管理方案进行指导和督促，记录疫苗接种、规范用药、康复锻炼、督促控烟等，定期进行回访登记，一年后进行资料汇总。

2 结 果

2.1 医教协同模式能改善全科医师对慢阻肺管理的认知本项目启动培训之前设计慢阻肺知识问卷，内容包括慢阻肺的诊断标准、治疗原则、稳定期管理(肺康复、氧疗、营养管理、中医药治疗)等内容，调试好的最终问卷通过“问卷星”网站发布，由4家参与研究的单位医教负责人通过微信将问卷链接推送至本单位工作人员微信群，纳入符合条件的全科医生在线参与问卷调查。共收集符合要求的问卷134份，其中本科学历96人(71.64%)，硕士19人(14.18%)，专科19人(14.18%)。99.25%(133人)认为肺功能检查是诊断慢阻肺的金标准，70.9%(95人)能明确患者吸入支气管扩张剂后FEV1/FVC低于70%可以确定为持续存在气流受限， 67.16%(90人)能根据肺功能明确慢阻肺气流受限的分级。21.64%(29人)能明确长期氧疗的每日吸氧时间，仍有57.46%(77人)认为万托林是慢阻肺患者需要长期吸入的制剂。

项目开展过程中，根据全科专业基地建设要求，临床培训基地与社区实践基地定期举行教学活动，以科研项目为抓手，开展慢阻肺知识培训，让全科医师团队提高对慢阻肺管理知识的认识，逐步掌握《慢性阻塞性肺疾病分级诊疗服务技术方案》，能早期识别慢阻肺高危因素的患者，以“全-专联合”的模式，实现双向转诊以及全程管理。

2.2 紧密型全-专联合模式能加强对慢阻肺患者稳定期的管理本项目共纳入80例患者，全部经医院肺功能检查确诊为慢性阻塞性肺病(FEV1/FVC小于0.7)，入组前病例基本情况如表1所示。

表1 两组患者基本情况慢阻肺

两组患者入组时、随访观察一年后，吸烟、坚持规范长期吸入长效药物者、疫苗接种情况、呼吸训练开展情况表2所示。

两组患者入组时，吸烟、坚持规范长期吸入长效药物、疫苗接种、呼吸训练开展的情况相比较，无统计学差异。经过全-专联合的管理随访一年后，教学组的患者疫苗接种、开展肺康复锻炼、规范使用吸入药物的例数较对照组明显增加，吸烟人数明显减少，差异有统计学意义。

表2 吸烟、坚持规范长期吸入长效药物、疫苗接种情况、呼吸训练情况比较

3 讨 论

对于慢病管理，国外经验表明，最佳办法是充分发挥全科医师的作用。现阶段社区卫生服务机构处于健康管理的支柱地位，然而其所提供的慢病健康管理服务在资源配置和服务模式方面尚不能满足居民的慢病管理需求，城市社区慢病防控效果并未充分显现[4]。在慢阻肺的防控方面，全科医生的临床诊疗能力也表现为相对滞后[5]，本研究的问卷调查也暴露出这样的问题，在规范解读肺功能报告、按照慢阻肺指南进行规范诊断、病情严重程度分组以及选择相应的分级治疗等方面，都存在一定的缺陷。

推动国家慢阻肺分级诊疗政策的实施，实现慢阻肺的规范化治疗，是各级医疗机构共同的使命。二级医院，在服务能级方面，能够完成慢阻肺的规范化诊治，在慢阻肺的分级诊疗中可以起到应有的桥梁作用。医院作为该地区唯一一家二级甲等综合性公立医院，主要服务于周边的常住居民，且与周边社区卫生服务中心开展“医医共建”，成立“慢病管理工作室”，积极实施“双向转诊制”，在教学方面还与两家社区卫生服务中心组成上海市全科医学住院医师规范化培训基地。

社区教学基地的水平直接影响全科医学生教育培训的质量，也直接影响学生全科医学专业观念的建立和专业信心的树立。在“健康中国”建设背景下，需要医教协同，深化临床医学人才培养改革，尤其要加强以全科医生为重点的基层医疗卫生人才队伍建设[6]。

本研究以全科医学规范化培训教育为纽带，促进专科医师与全科医师紧密联合，聚焦慢病管理的薄弱病种慢阻肺，对社区医生持续加强慢阻肺规范化知识和技能的培训，通过建立例会制度和评价考核机制等，使社区医生掌握慢阻肺慢病管理需要的技术和知识，达到基本处理原则与二、三级医院同质化水平，发挥“全-专联合”的团队作用，开展联合教学门诊，提高社区全科医生识别、诊断慢阻肺的能力，指导患者规范化用药、控烟、接种疫苗预防、呼吸康复训练等。本项目实施的结果显示，社区慢阻肺患者用药的依从性以及正确使用情况、控烟行为、预防措施均有所改善，越来越多的患者在医生的指导下开展有意义的呼吸康复锻炼。在进一步的随访中，还会持续观察患者生活质量的改善情况以及慢阻肺急性加重次数的变化情况等。

在当前的医疗环境下“全-专”联合模式带动社区慢性病管理取得一定成效，有可行性，可作为慢病管理方式的补充[5]。医教协同的模式，能充分发挥专科医生的专业和师资特长，在全科住院医师规范化培训基地教学内涵建设的指引下，全专紧密联合，加强全科师资自身对慢病的认识，提高其慢病管理的规范性，具有可操作、可复制、可推广性。以病种为抓手，可使社区全科医师以及带教的在培全科医师参与慢病的全程管理，以慢阻肺慢病管理为例，可将慢病管理工作落到实处，强化过程化、细节化精细管理，提高慢阻肺社区管理的能力，指导慢阻肺患者合理就医和规范治疗 ，从而达到慢阻肺分级诊疗的服务目标，最终改善慢阻肺患者的生活质量，减少因急性加重就诊次数，减轻疾病整体负担。