急性肾功能衰竭患者临床护理体会与分析

张凌芳

（山西省太原市中心医院，山西 太原）

0 引言

急性肾功能衰竭是多种因素引起的肾脏疾病，主要表现为无尿、少尿、脏器损伤，若得不到及时有效的治疗，极有可能导致患者死亡。当前临床首选血液透析疗法，旨在排除体内代谢废物，纠正水电解质紊乱。报告显示，在患者治疗期间实施护理干预，能增强患者对相关知识的认知度，提高满意度。急性肾功能衰竭（ARF）指肾功能急剧下降至正常的10%或以下，伴氮质代谢产物排泄障碍和水、电解质酸碱失调的临床综合征。狭义的ARF仅指急性肾小管坏死。目前认为血清肌酐及尿素氮每日分别剧增1～2 g/L及10～30 g/L以上，可以确定ARF的诊断[1]。对2018年1月至2019年12月收治的急性肾功能衰竭患者14例临床护理方法进行分析如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组收治的42例急性肾功能衰竭患者，其中男27例，女15例。年龄16～73岁，平均52岁；病程3～70 d，平均15 d。均符合ARF诊断标准，主要临床表现有少尿，无尿，尿毒症，水、电解质、酸碱平衡紊乱，代谢性酸中毒。

1.2 治疗

在急性肾衰竭少尿期，摄入量应严格控制，采取“量出为入，宁少勿多”的原则，避免因液体量过多而导致急性肺水肿、脑水肿、心力衰竭等。高血钾是急性肾衰竭患者常见的死亡原因之一，故防治高血钾极其重要。纠正代谢性酸中毒，急性肾衰竭者应给予高热量、高维生素、低蛋白、易消化食物。在抢救过程中应尽量减少不必要的插管，以最大限度的减少感染几率。若已有感染，应选用高效或对肾脏损害较小的抗生素，其用量也应减少，一般应根据血肌酐值及药物半衰期而定。

1.3 结果

通过临床治疗及护理，取得了满意的临床效果，临床治愈36例，好转例3，迁延为慢性肾衰3例。

2 护理

2.1 一般护理

2.1.1 休息与卧位

急性肾功能衰竭应严格卧床休息，以增加肾脏的血流量。卧位以能够进行最大换气及舒适为基准，可采取半卧位及坐姿，使身体前倾；鼓励病人深呼吸及咳嗽，以去除呼吸道分泌物；抬高水肿的下肢，避免体液滞留。

2.1.2 营养与饮食

高热量饮食[35～50 kcal/（kg·d）]，供给足够的蛋白质[0.5 g/（kg·d）]，最好选用生物效价高的动物蛋白如鸡蛋、牛乳、鱼肉等，以维持负氮平衡；鼓励经口进食，并限制液体、钠与钾的摄取；如果不能经口进食，可用鼻饲法间歇性灌注，也可用泵持续滴入要素饮食；全静脉高营养法（TPN），经中心静脉导管或动静脉外瘘管输入静脉营养液，宜注意插管时无菌操作及液体负荷过量；严格记录饮食种类及所含脂肪、蛋白、糖的热卡量。

2.1.3 维持出入量平衡

严格记录24 h出入量，包括尿液、引流液、呕吐物、出汗等，评估有无容量过多的症状；观察每天的体重变化，测体重1次/d；以尿液排出做依据，密切观察补液量是否合适，可参考以下指标：每日体重下降0.2～0.5 kg。血钠保持在130 mmol/L。如血钠明显降低，则提示可能水过多。中心静脉压＞1 kPa（10 cmH2O）、颈静脉怒张、水肿急剧加重、血压增高、脉压增宽、心搏增强等表现，提示体液过多。指导病人维持出入量平衡，预防因呕吐、腹泻、大量出汗所造成的体液过度丧失。

2.2 症状护理

常规监测血压、脉搏、呼吸、体温、体重，有条件可予24 h心电监护仪监护。危重征象的观察，高血钾是急性肾衰病人常见的致死原因，应密切监测心电变化。一旦出现嗜睡、肌张力低下、心律失常、恶心、呕吐、心电图显示高尖P波和QRS波增宽等高血钾症状时，应立即建立静脉通路，备好急救药品，并根据医嘱准备透析物品。水中毒是急性肾衰的严重并发症，也是引起死亡的重要原因之一。如发现病人有血压增高、头痛、呕吐、抽搐、昏迷等脑水肿表现，或肺部听诊肺底部啰音、呼吸困难、咳血性泡沫痰等肺水肿表现，应及时报告医生，并采取急救措施。

2.3 血液透析的护理

透析室内必须严格执行定期清洁与消毒制度。透析前向患者说明透析目的、过程和可能出现的情况，以避免病人紧张、焦虑。嘱患者排尿，并测体重和生命体征。透析过程中应观察：（1）有无低血压、失衡综合征、热原反应、头痛、呕吐、肌痉挛和过敏反应等现象；（2）血液和透析液的颜色是否正常，有无血液分层或凝血现象；（3）生命体征有无变化；（4）透析装置各部件运转是否正常；（5）及时采集血标本检验。透析后2～4 h内避免各种注射、穿刺、侵入性检查。24 h内复查血液生化并严密观察病情，定时测血压、脉搏，注意有无出血倾向、低血压、心力衰竭、动静脉通路的血流量以及局部有无渗血。做好呼吸、心跳骤停的抢救和各种急救用物及药品的准备。

2.4 预见性观察

2.4.1 预防褥疮的护理

协助病人翻身，2 h翻身1次。每日用50%酒精按摩骨突处及受压部位，保持床单位平整、清洁、干燥。

2.4.2 水中毒

是急性肾衰的严重并发症，也是引起死亡的主要原因之一。如发现病人有血压增高、头痛、呕吐、抽搐、昏迷等脑水肿表现，或肺部听诊闻及肺底部啰音伴有呼吸困难、咳血性泡沫样痰等肺水肿表现时，应及时报告医生，并采取急救措施[2]。

2.4.3 高血钾

是急性肾衰竭常见的致死原因。应密切监测心电变化，一旦出现嗜睡、肌张力低下、心律失常、恶心、呕吐等高血钾症状时，应立即建立静脉通路，备好急救药品，并根据医嘱准备透析物品。

2.5 预防感染

患者最好住单人病房，对病室进行消毒隔离措施，保持室内空气新鲜，定时进行紫外线照射消毒；严格施行床边隔离和无菌操作，以防交叉感染；加强各种留置导管护理，留置导尿期间，会阴护理2次/d，定期尿培养，静脉置管留置时间不宜过长，拔管后做血培养；加强基础护理，做好口腔护理，定时翻身拍背，预防坠积性肺炎，保持皮肤清洁、无破损，防止压疮发生。

3 讨论

急性肾功能衰竭，指的是肾脏功能部分丧失或全部丧失，其中因结石、肿瘤、前列腺肥大引起的肾衰，表现为尿路梗阻、少尿、血尿素氮升高，属于肾后性氮质血症的范畴。该类患者的治疗，主要是扩容，纠正酸中毒和高钾血症，并尽早开展透析疗法，以维持水电解质、酸碱平衡，保护肾功能。实践证实，治疗期间做好护理配合工作，能改善患者预后。临床护理路径是新型的护理模式，相较于传统护理，除遵循以患者为中心的理念外，还将理论和实践相结合，使临床护理更加具备前瞻性和计划性。该护理模式的应用，不但能优化诊疗行为，提升服务质量，还能减少医疗成本，改善护患和医患关系。急性肾功能衰竭的预后受多种因素影响，包括高龄，基础疾病，并发症等。及时发现并处理潜在危险并发症[3-4]，可以减少病死率.早期充分透析可以降低死亡率；早期内科治疗，适当补液，缩短少尿期，可以降低死亡率；积极治疗基础疾病，减少并发症，有效控制感染，可以降低死亡率[5]。

早期透析的指征：①少尿或无尿2 d；②尿毒症症状；③血肌酐≥442 μmol/L；④血钾≥6.5 mmol/L；⑤代谢性酸中毒，CO2CP≤13 mmol/L；⑥有脑水肿/肺水肿病因治疗是急性肾衰治疗的首要环节。全部肾前性肾衰及部分肾后性肾衰（3例）病因治疗后治愈。主要内容包括：补足血容量，抗感染，抗休克，抗过敏，解除梗阻[6]。

水、电解质、酸碱平衡及营养代谢紊乱增加急性肾衰患者死亡率。所有死亡病例都存在低蛋白血症、贫血、明显的氮质血症和持续的电解质紊乱[7]。大多数药物的效果在临床上得不到证实，也不能显著降低死亡率。但在急性肾衰的不同时期选择合适的药物，可以预防ARF，减轻ARF严重性，缩短ARF病程[8]。加强病人自我认知，以减轻其焦虑；鼓励病人说出其感受及顾虑；讲解使用监护仪器及经常评估的重要意义；进行所有的实验及操作前先给病人做解释；讲解限制液体及饮食的目的[9-10]。讲解透析的必要性及预期效果；适当时尽可能让家属参与护理，有助家属出院后实施护理计划；随时评估病人情绪状态，及时疏导不良情绪，给予精神及心理支持；提高自我保健知识。