护理院老人噎食发生原因分析及预防和应急处理

乔艳艳，杨文英，郭静，刘静，杨珊，弥云萍，康丽俊

（陕西省西安市碑林区康福得护理院，陕西 西安 710000）

0 引言

噎食是指食物阻塞咽喉部或卡在食道的第一狭窄处，甚至误入气管，引起呼吸抑制[1]。噎食发生迅速，死亡率高[2]。为了加强噎食的风险管理，降低护理院老人噎食的危害，现对我院2017年3月至2020年12月发生的23例噎食事件进行原因分析，针对噎食的风险因素，落实各项针对性干预措施，做好预防和应急处理，以降低护理院老人噎食的发生率和死亡率。

1 资料与方法

1.1 一般资料

2017年3月至2020年12月护理院共抢救发生噎食（包括呛食）患者23例，其中男性14例，女性9例，年龄最小66岁，最大94岁，平均82.1岁。所有老人均患有慢性基础疾病：其中11例有脑卒中，3例帕金森病，4例老年性痴呆，3例慢性阻塞性肺疾病，2例慢性胃疾病。12例在他人喂食时噎食窒息，10例在自行进食时噎食窒息；2例老人会趁护理员不注意时将身边事物放入口腔，急于吞咽时导致噎食、窒息、面色发绀和呼吸困难。

1.2 方法

对护理院老人一入院就进行噎食风险分级评估，对护理院内所有护理人员（包括医生、护士、护工、保安）在入职培训时均需要通过海姆立克手法培训与考核，使护理院老人一旦发生噎食能够得到及时的救治

1.3 结果

23例全部抢救成功，无1例死亡。

2 原因分析

2.1 发生噎食的老人均患有慢性基础疾病

痴呆患者因智能障碍，不知饥饱，见到食物就往口中塞，进食时狼吞虎咽或食物入口后忘记吞咽。帕金森病出现吞咽障碍[3]，脑卒中患者因为 神经系统受损导致假性球麻痹和球麻痹出现吞咽反射迟缓或食管入口处扩张状况不好，咽部环状肌不够松弛[4]，食物在咽喉部滞留而发生误吸导致噎食。

2.2老人均出现牙齿脱落缺损，食物咀嚼障碍，唾液分泌减少，咳嗽反射减弱，加重吞咽障碍导致噎食[5]。Ekbergo等[6]研究显示常见容易引起噎食的食物有大块的红烧肉、地瓜、蛋糕、面包、月饼、煮鸡蛋、花生、豆子、苹果、香蕉、橘子、汤圆、粽子等均易引起噎食。

2.3因为老人年龄、患有各种慢性病导致行动不便，大多数均在床上平卧进食，这种体位使食管处于水平位[7]，增加了食物下咽的生物力学的难度，食块移送困难，老人可能诉说食物“挂”在胸骨后、食管有异物感等，因此在进食固体食物时易引起机械性梗阻。

3 预防措施

3.1 噎食风险分级评估及警示标示

在老人入院24h内，由责任护士进行临床评估。主要使用《标准吞咽功能评估量表》（Standardized Swallowing Assessment,SSA）[8]、洼田饮水试验、吞咽疗效评价标准、口腔功能评估量表为主，完成吞咽功能评估量表。目前常用的床旁评估方法有。

3.1.1 标准吞咽功能评价法（SSA）

量表共分为3个步骤，临床检查+饮水试验+正常进食依次为临床检查、吞咽5mL水试验3次、吞咽60mL 水试验3次。若在上述评定过程中出现任何一项异常，即终止检查，并用最高分计算。其灵敏度达95%左右，可基本满足筛查的要求。

3.1.2 饮水试验

洼田氏提出的饮水试验是经典的床旁检查法。其操作简单方便，且能够准确的发现异常问题。但他受心理因素和周围环境的影响较大，有时需要与标准吞咽功能评价法相结合。

3.1.3 警示标示

根据SSA的评分结果，对老人继续误吸风险评估分级的划分，其中得分18分为误吸风险I级（绿色）；19～25分为误吸风险II级（蓝色）；26～31分为误吸风险III级（黄色）；评分32～46分为误吸风险IV级（红色）。提示SSA得分越高，误吸风险等级越高，发生噎食的危险性越大[9]。

3.2 指导老人进食

每次进餐时食物由工作人员逐一分发给每位老人，所有工作人员（包括护理员，医生、护士、保安）全部参与进餐，每一层（28～56名）有2～3名注册护士或注册助理医生按照“误吸风险评估分级”，针对老人进食进行指导。通过体位调节治疗，如采取坐位，头稍向前倾；或床头抬高30°～40°，以利于吞咽动作，有利于食物进入食管，并可减少鼻腔回流的概率[10]。指导老人放慢进餐速度，吞咽时注意力集中，减少每次吞咽食物量，液体和固体食物交替摄入，每次吞咽食物种类简单化，用较有力的一侧咀嚼。有义齿者进食前应装上，以便将食物嚼碎，利于食物吞咽。

3.3 吞咽功能及技巧的训练

适用于中、重度吞咽障碍的老人，针对不同的吞咽肌群，分别进行国内训练，目前文献报道的方法有颊肌、喉部内收肌运动、舌肌和咀嚼肌的按摩运动，吞咽辅助肌群运动、屏气-发声运动等帮助老人选择个体化康复护理方案，防止误吸[11]。

3.4 口腔护理

进食时口腔容易存留食物残渣，重度吞咽困难鼻饲者，因老人不能经口进食、口腔分泌物减少，易引起口腔溃疡，感染等并发症。因此在饭后、鼻饲后用生理盐水漱口或用湿棉签清洁口腔，可减少口腔感染的发生[12]。

3.5 心理安慰和健康教育

开展对入住老人家属的健康教育，对家属进行吞咽障碍相关的基础知识了解。在老人进食前，由专业护士向护理员以“一对一”的形式讲解喂食技巧及进食时体位、食物形态的选择并反复进行示范操作。发生过噎食的老人，情绪不稳定，烦躁、易怒。不配合，很容易产生焦虑、抑郁、厌食甚至拒食等心理问题[13]，所以在进行摄食-吞咽功能训练时要随时观察老人的心理混动并进行心理疏导，另一方面，制定训练计划，并告知家属，定期对老人进行吞咽功能的评定，使老人及家属知道自己的进步及与目标的差距，树立战胜疾病的信心[14]。

4 急救处理

4.1 识别发生噎食的特征

噎食的发生往往具有以下特征：①进食时突然不能说话，出现窒息的痛苦表情；②老人通常用手按住颈部或胸前、并用手指口腔（heimLich征象[15]）；③如为部分气道阻塞，可出现剧烈的咳嗽以及进餐时呼吸急促。此时应立即停止进食，清除口腔中食物，争分夺秒就地抢救，同时呼叫其他同事协助组织抢救。

4.2 临床表现

噎食发生时突然出现面色青紫，双眼直瞪，口中有食物，呼吸困难，双手乱抓、抽搐。重者意识丧失，全身瘫软，二便失禁，呼吸困难，脉搏微弱，如抢救不及时或措施不当，死亡率高[16]。

4.3 噎食抢救成功的关键

噎食一旦发生，平均生存时间只有6min，所以，抢救噎食者是否成功，关键在于能否及时识别诊断，及时把握住这6min[17]，分秒必争，就地抢救。

4.4 抢救方法

根据老人发生窒息的情况，正确实施抢救的手法。

4.4.1 清醒状态下发生噎食窒息的老人，采用海姆立克法。

4.4.2 对意识不清老人，采取侧卧位，用手取出老人口中的残余食物，以一手（或两手相叠）掌根顶住老人上腹，快速向内上方冲击使食物排出。

4.4.3 食物被取出后，立即开放气道，根据缺氧情况立即给以高浓度氧气吸入，同时采取负压吸引的方式，吸出残留在咽喉部的食物残渣和分泌物，防止吸入性肺炎[19]。

5 小结

实行噎食风险评估及护理干预减轻了养老护理院住院患者噎食伤害的严重程度，通过加强对护理院护理人员和康复期患者早期吞咽功能康复训练，可有效防止营养不良和肺部感染等并发症的发生。通过护患合作，及时、有效、正确的抢救配合，提高了抢救的成功率，避免了患者的死亡[20]，同时提高老人的生活质量，从而保证了养老院入住老人的安全，提高了护理质量。同时通过加强护理院噎食老人风险评估及护理干预，使老人家属，医生。护士、护理员间的协同合作，寻找出更加符合护理院的个体化医养结合护理模式。