辩证行为疗法在青少年心理问题中的应用

林信竹，况利

（重庆医科大学，重庆 400016）

0 引言

青少年和其他年龄相比，更容易出现心理问题，此阶段出现心理问题会对青少年的身心发展产生消极影响[1]。我国青少年心理问题发生率连续多年呈上升趋势，因此心理治疗的地位也变得愈发重要。辩证行为疗法（Dialect Behavior Therapy,DBT）是一种新兴的认知行为疗法，它以辩证法基本原则为理论基础，加以传统认知行为疗法共同构成。和其他心理疗法相比，DBT在青少年心理问题上有着独有的优势。本文将结合现有的文献报道，对DBT在青少年心理问题上的应用作一个梳理，为后续DBT的理论研究提供参考。

1 DBT

辩证行为疗法（DBT）由Marsha Linehan教授于1991年创立，它聚焦于用对自杀和自伤的个体进行治疗。DBT以生物社会理论和辩证法作为基础，把接受和改变当作治疗理念。DBT最早被Linehan用于对女性边缘性人格障碍以及自杀与自伤行为的治疗当中，产生了显著的疗效[2]。DBT通过帮助患者去发展新的技能、去克服使用技能的动机障碍以及帮助患者如何将所学技能运用到日常生活中来产生效果。其核心包括BPD的生物-社会理论系统，高度结构化的治疗理念，在每个阶段都有着清晰顺序的治疗目标以及对于有自杀倾向的边缘个体的功能结构的详尽描绘。

1.1 DBT的运作结构

DBT通过个体心理治疗、咨询团队、电话指导以及团体技能练习四个必要的结构来产生治疗效果。①个体治疗每周一次，每次40-60min，主要用于治疗师对患者症状的评估以及教会患者相应的技能，让患者对自身所持有的问题有所领悟，激发其治疗的动机，以及建立治疗师与患者之间的关系，这被认为对于治疗效果起决定性作用[3]；②咨询团队的作用是能够使治疗师之间能够互相支持，讨论疑难案例，保持治疗师的动机与活力；③电话指导能够让患者在出现问题行为或情绪不稳定的时候第一时间获得心理支持，拉近患者与治疗师之间的距离；④团体技能练习是帮助患者获得控制情绪、解决问题以及处理人际关系的技能。

1.2 DBT的目标

DBT的目标根据进度的不同分为四个阶段。①第一阶段的目标为通过指导个体更好的控制自己的问题行为，达到减少威胁生命、减少干扰治疗和降低生活质量的行为的目标，增强适应性行为；②第二阶段的目标是通过治疗增加适当的情绪，专注于对过去经历的创伤的处理；③第三阶段的目标在于增长人际关系与咨询，同时提升患者的自尊以及学会如何将所学到的技能运用到日常生活当中；④第四阶段的目标的重点在于并不是去改善问题，而是去促进提高相互关联的、快乐或自由的感觉。

1.3 DBT的技能

①正念是DBT中重要的一环，它表示不带评判地去觉察当下，用一种全新的眼光来看待周围的世界，以此来打破负性情绪的恶性循环[4]。通过正念，可以帮助患者去改善负性自动化情绪，与负性情绪共存，达到恢复正常的社会功能的目的[5]；②痛苦耐受：痛苦耐受指导患者使用全盘接受、转移注意力等技能来处理压力；③情绪管理：情绪管理是增加患者控制情绪的能力；④人际技能：人际技能是去建立解决冲突的技能，表达自己的愿望与需求，提升自己的自尊。

1.4 DBT的优势

DBT的优势在于能够保持较好地治疗依从性，不容易导致患者中途脱落。相比之下，没有接受DBT治疗的团体有着更严重的临床症状和更高的住院率，而且也更加容易在治疗途中产生脱落[6]。并且DBT的成本效益较高，能够有效推广[5]。DBT由于其结构严谨，既包含了个体心理治疗，也有团体治疗，在青少年心理问题的干预中，能从多个层面同时进行干预，产生更好的效果。

2 青少年心理问题

在从儿童过渡到成人的过程中，会经历青少年期。在复杂多变的环境面前，有众多矛盾需要解决，且由于身心发育还不成熟，心理波动和心理紊乱出现的频率较高。各项研究显示，在青少年心理问题中，敌对、强迫、人际关系敏感和偏执等因子排名前列[7]。

2.1 青少年心理问题的影响因素

青少年心理问题主要来自家庭、学校和社会三个方面[8]。良好的家庭是形成青少年健全心理的基础，而学校对青少年的身心健康的影响在于与青少年的朝夕相处，一个社会的社会关系和社会环境又会给青少年造成广泛、复杂且持久的影响。常峰[9]的研究也显示，除青少年自身，家庭和学校也对青少年的心理健康有着重要影响。

2.2 青少年心理问题的现状

研究表明，心理问题的存在会对青少年的健康成长产生影响，无论是集体还是个人，都应把青少年的心理健康放在一个重要的位置上[10]。唐光政[11]等在对成都市1740名11-18岁的青少年所做的心理问题调查中，发现在成都市区，青少年心理问题检出率高达27.3%，且会随着年龄的增长而不断增高。经承学[12]对广西省1809名13-17岁的青少年展开研究，发现当地青少年的心理问题发生率在15%左右，经过为期一年的心理教育，其心理问题发生率降为8%。目前看来，青少年的自伤行为比重不断增大，已经成为不可忽视的社会性问题，在全球范围内青少年自伤总数也快速增长[13]。雷修龙[14]等的研究显示，13-14岁是自伤行为的高发期。

2.3 青少年心理问题的特点

青少年的心理问题大多集中于学业压力和人际关系冲突，学校因素和家庭因素占有很大影响[15]，且由于心理年龄落后于生理年龄，其社会支持系统尚未建立完善，人际交往和自我实现的需要难以实现，当他们陷入困境时，会更容易采取自伤行为[16]。所以面对青少年的心理问题，应该以个体心理治疗为核心，家庭治疗和团体治疗为辅助，从家庭、学校以及个人多层面进行干预。

3 DBT在青少年中心理问题中的应用

DBT在青少年中的应用与其在成人中的应用有些许不同，根据青少年心理的特点做出了以下调整：①鼓励青少年向照料者寻求帮助去解决问题，照料者也会被邀请学习相应的DBT技能；②体验成为其中的原则之一，青少年通过亲身经历去掌握技能能够取得更好的效果；③技能训练的具体内容被简化与浓缩，使其更加符合青少年的认知水平，并且角色扮演与游戏有着更加重要的地位。

3.1 DBT在青少年自伤中的应用

在全球范围内，青少年自伤行为不断增多，国外青少年自伤行为检出率为5%-37%，而国内青少年自伤行为检出率为5%-20%[17]。Anthony[18]研究了16例平均年龄16.4岁的存在自伤行为的女性患者。在该研究中，DBT治疗包括一周一次的团体技能训练、一周一次时长一小时的个体心理治疗以及电话支持系统。治疗师带领她们去学习必要的情绪管理技能和问题解决技能，增加情绪调节和冲动控制，大约78%的患者坚持完成了整个疗程，表明DBT的脱落率较低，患者接受度较高。McCauley[19]等的研究也表示，DBT作为一种心理干预手段，在青少年自伤与自杀中成为首选。在Turner[20]的研究中，四名临床医生在社区精神卫生中心为24名患者提供了为期一年的两种治疗，其中以DBT为导向的治疗组，几乎在所有变量上都出现了显著改善，比如自杀未遂、自我伤害、冲动情绪等，与另一种以患者为中心的心理治疗相比，有着明显优势。

3.2 DBT在青少年抑郁症中的应用

正念是DBT的核心技能之一，能帮助患者通过适应负性情绪，去减少冲动行为，提高适应性的应对能力[21]。黄冬华[22]等在120例抑郁症青少年进行回顾性分析的研究中显示，比起单纯的药物治疗，在药物治疗的基础上合并正念，能够起到更好的干预效果，指导患者站在客观的角度去评价和接纳自己，这不但有利于病情的缓解，减少复发，还能提高其生活质量。庞娇艳[23]等的研究也显示，正念通过激活负责注意和情绪调控的脑区，不但能调整控制情绪，还能促进身心健康，降低认知偏差，提升希望感。

3.3 DBT在青少年边缘性人格障碍中的应用

Lars[24]在对77例12-18岁带有边缘性人格障碍特点的反复自伤行为的青少年研究中，DBT治疗持续了19周，其中包括1周1次，时长1h的个体心理治疗、一周一次时长两小时的家庭技能训练、家庭治疗课程以及电话个体支持。结果显示接受DBT疗法的患者，抑郁症状减轻，自伤频率减少，DBT在减轻患者自伤行为，减少复发方面，有着更好的效果，并且DBT的对于此类患者，与其他疗法相比，成功率更高，也更加安全。

3.4 DBT在青少年进食障碍中的应用

青少年由于受同伴、媒体和同龄人的影响较深，就会对美的定义有着更狭窄的理解，过分强调外表的重要性，从而导致进食障碍。此外，前额叶发展不完全和边缘系统的高度敏感，也会影响多巴胺系统，这可能会导致青少年更激进的体重控制行为，比如过度节食和过度锻炼。在Jordan[25]的研究中，他对参与研究的进食障碍青少年实施了为期12周的DBT干预，结果显示治疗后跟治疗前相比，进食障碍的改善有统计学意义。Suzannel等[26]的研究显示，DBT对青少年暴食障碍有效，能够从认知上对进食相关进行改变，达到干预目的。

3.5 DBT在青少年双相情感障碍中的应用

Tina[27]对10例被诊断为双相情感障碍的青少年进行了超过一年的DBT治疗，治疗包括家庭技能训练、个体治疗和心理健康教育三种模式。结果显示，DBT的接受度和可行度都非常高，在长达一年的治疗周期中，10例患者中的9例坚持完成了整个治疗过程，其自杀行为、非自杀性自伤、情绪崩溃和抑郁相关症状得到了非常显著的改善，且他们在治疗过程中，对于DBT所呈现的方法与目标都非常满意。

4 DBT与青少年心理问题的契合性

由于青少年群体的特殊性，青少年面临着学业、同辈关系、亲子关系等多种压力，产生的心理问题也带有着这个年龄阶段所特有的特征，例如处于自我身份认同的关键期、内心冲突多、自身力量薄弱、社会支持系统尚未完全建立等。DBT由于其结构的严谨性、干预的直观性、治疗过程的连贯性，在青少年心理问题的干预中，有着更好的契合性。

4.1 DBT重视结构

DBT的一大优势就是有着严谨的治疗结构，能够在高度结构化的治疗过程中，发现、分析并解决来访者的问题。DBT从个体心理治疗、咨询团队、电话指导以及团体技能练习四个层面来产生治疗效果。青少年由于处于青春期，压力来自于学业、亲子关系和人际关系等多方面，DBT和其他心理疗法相比，更加重视层级与沟通，多个层级环环相扣，以“链分析”为核心，通过技能培训、认知修正和暴露疗法对易感因素及刺激事件进行提前干预，还可以通过突变管理进行结果干预，一环扣一环，高度结构化地解决青少年的心理问题。

4.2 DBT目标清晰

DBT的另外一大优势就是目标清晰且可变化。青少年与其他人群相比，社会经验不足，自我调节能力较弱，心理上的成长跟不上身体上的发育，这就导致青少年自身力量弱小，容易陷入困境。青少年的心理问题又与学业压力、学校环境、家庭环境等有很大关系，所以对于青少年的心理治疗，要根据不同的问题，来设立不同的目标。在治疗中，DBT的治疗目标是增加适宜行为和减少不适宜行为，这又可以细分为很多个小目标，运用“链分析”技术逐一分析与解决。青少年期的来访者，处于探索社会的阶段，面对治疗容易产生畏难情绪，通过DBT一个又一个小目标的实现，可以增强来访者治疗的信心与动力，同时也能有效防止来访者的脱落。

5 讨论

综上所述，DBT作为一种较年轻的心理疗法，在青少年心理问题的应用中是有效的，且治疗关系稳固，脱落率低，预后良好，值得在青少年心理干预中推广。随着社会发展加速，青少年学业压力逐渐增大，以及生物-社会-心理医疗模式的构建，青少年的心理健康也应该得到足够重视。现在DBT在青少年中的研究还较少，对于某些疾病的疗效还需要进一步研究，且由于东西方文化差异，对于我国青少年能否产生良好的疗效还需进一步验证。