住院总医师制度在儿科重症医学中的实践与探索

黄赛虎，吴水燕，柏振江，李莺，陈娇，黄林林，董兴强

（苏州大学附属儿童医院重症医学科，江苏 苏州 215000）

0 引言

住院总医师制度是目前我国培养临床医学人才的重要措施，成长为住院总医师是医疗卫生机构培养住院医师成长为主治医师过程中的必经阶段[1-3]，也是医院医疗工作和医院管理的重要组成部分[4]。每个孩子都是家庭的希望、祖国的未来，PICU（pediatric intensive care unit)是挽救危重患儿的主战场，是降低危重患儿死亡率的坚强后盾，然而儿童危重症起病急、进展快，治疗风险更大，如何利用在担任住院总医师期间，培养出理论知识丰富、心理素质过硬、临床技能娴熟的儿童重症医学人才是我国儿科学科建设的关键一环。我国最早的总住院医师培养源自北京协和医院在1921年实行的24h住院医师和总住院医师负责制[2]。20世纪以来,问题导向教育、情景模拟教学越来越多被应用于临床医学人才培养中，这些教育模式均适用于实习医师、规培生教育，住院总医师制度是这些教育模式的延伸、提高，国内大部分的临床教学医院均开展了总住院医师培训工作，然而总住院医师制度在PICU中的实施未见报道。本文通过分析苏州大学附属儿童医院重症医学科住院总医师的工作情况，探讨住院总医师制度在儿科重症医学人才队伍建设与个人发展中作用。

1 申请成为PICU住院总医师的条件

PICU不同于儿童临床其他专科，其收治的患儿存在起病急、病情进展快、年龄跨度大、未知因素多、家属期望高等问题，所以要求PICU住院总医师有很强责任心、富有爱心，能掌握儿童常见危重症识别与处置，能熟练掌握PICU常见有创及无创操作，并具有一定医学人文素质与医患沟通技能。因此成为PICU住院总医师，基本条件应满足：取得职业医师资格和执业证书3年以上，获得BLS（basic life support)和PALS(pediatric advanced life support)资格证书，在PICU专科学习3个月以上，熟练掌握经口/鼻气管插管、深静脉穿刺置管、电除颤、腰椎穿刺、骨髓穿刺、呼吸机、血液净化等常见操作和设备使用，经医师本人申请、科室讨论，并报经医院医务处审定同意。

2 PICU住院总医师制度的实施与监督

申请成为PICU住院总医师，首先需清楚理解住院总医师职责：①在科主任及上级医师的指导下，负责PICU的每月的日常排班；②参加日常查房及科室内的疑、难、危、重病例及死亡病例讨论；③参与PICU的低年资住院医师规范化培训日常管理工作及部分理论和技能操作培训，以及科内实习医师临床带教工作。担任PICU住院总医师期间，规定住院总过医师必须24h住在医院（除周六日外），共12月/人，具体负责PICU内的各个患儿临床工作。相比轮转期间的住院医师规范化培训，住院总医师能够接触到更多的危重患儿，通过独立地识别与处置各种危重症患儿，能极大提高对儿科危重症疾病的处置能力并进一步强化各种有创操作与辅助设备使用能力。第二,PICU住院总医师在不断抢救与治疗危急重症患儿实践活动中，进一步巩固所学的医学临床知识、使自己的急救操作能力得到提高与巩固，为以后职称晋升与拓展自己的临床思维与实践打下了坚实的基础。最后，总住院医师是低年资住院医师的直接指导者[1]，在低年资住院医师进行危重患儿病史采集、体格检查、实验室及机械检查、有创操作等实践过程中，给予直接演示和一对一指导，最终在帮助低年资住院医师成长同时，避免医疗差错、医疗事故发生。

考虑PICU住院总医师工作强度大，医院及科室给予大力支持与帮助：①医院设立住院总医师专项经费，对考核合格的住院总医师每月发放补贴；②科室在奖金分配上给予相应地提高系数；③对于PICU总住院晚上睡眠不足，在保证5×24h/周基础上，弹性调节住院总医师休息时间，并提供PICU住院总医师休息室，使其能够得到相对足够的睡眠。从而保证PICU住院总医师能够以健康的身心投入到繁忙的临床工作中。

当然，具体实施过程中，由于PICU住院总医师总共培训周期为12个月，如工作或生活中临时遇到困难时应请示科主任或上级医师进行协调。

PICU住院总医师在任职期间接受科主任不定期考核，完成共12月住院总医师培训后，再由医院医务处与PICU科主任共同考核评估整个住院总医师期间危重患儿处置流程、有无医疗差错/事故、有无医疗不良事件，如处置流程合适、无医疗差错、医疗不良事件，则考核合格，可申请晋升主治医师。

3 住院总医师在PICU实施的效果

苏州大学附属儿童医院PICU从 2008年依照医院要求设立住院总医师制度至今，已有 12 人经过住院总医师的考核为合格，晋升为PICU专科主治医师。通过科主任对此12名专科主治医师考核后，得出如下结论：①都能正确处置常见危重症患儿；②能熟练掌握儿科急救操作与技术，对PICU内常用的医疗器械均能熟练掌握；③均具备较好的医患沟通能力和一定医学人文素质；④具备一定教学管理能力。从而为本地区儿科重症医学人才的培养提供了切实的保障。

3.1 儿科临床知识与技能的强化与科室管理

儿童危重症涉及机体不同系统及器官，经过PICU住院总医师培训合格后的专科医师，基本掌握儿科危重症的处置流程，包括：重症肺炎、脓毒症、爆发性心肌炎、糖尿病酮症酸中毒、各种类型休克、呼吸衰竭、心力衰竭、脑功能障碍、急性肾功能不全、各种严重内环境紊乱、各种药物/毒物中毒；掌握气管插管、床旁超声引导下股静脉穿刺置管、无创血流动力学监测、血液净化、电除颤、骨髓穿刺输液等儿科急救操作，同时也具备较强的医学人文素质与医患沟通技能。在科主任及上级医师的指导与监督下，使入住PICU的患儿均能得到及时、有效的救治。PICU住院总医师负责监督与指导低年资住院医师临床工作，从而增强住院总医师协调与管理能力。

3.2 培养良好的临床思维能力和教学能力

PICU收治患儿多为病情紧急、基础疾病相对较多、整体状态差、预后不定，PICU的住院总医师通过反复、多次、不断的临床实践，学会识别危重患儿的“轻重缓急”，学会优先处理患儿的“主要矛盾”，学会关注患儿的“整体与局部”，进而形成较好的危重患儿临床处置思维能力，通过不断总结自己碰到及处置过的疑难危重患儿，提升面对危重症患儿的独立处置能力。经过医院医务处考核，所有完成PICU的住院总医师均具备较好临床思维能力，对于疑难危重患儿，均能做出较好的鉴别诊断与合适的临床处置。作为苏州大学的附属医院和教学医院，PICU总住院医师承担科内的实习医生部分的教学任务，有助于其教学能力发展[5]。

3.3 临床科研能力得到一定程度的提升

我院为三级甲等儿童专科医院，对PICU专科医师要求具备较前科研能力。所有完成住院总医师均为硕士研究生学历，具备一定科研基础，多数住院总医师在培训期间通过对典型病例、疑难少见病例进行临床资料统计、病例回顾性研究，共发表了18篇（平均1.5篇/人）医学专业文章，其中儿科专业核心期刊共5篇，SCI文章共2篇，提高科室及个人临床科研能力。

4 住院总制度在PICU中实施的意义与体会

随着新冠疫情爆发，危重症医师重要性越来愈凸显，医学的发展，更多的是医学人才的发展，医学人才的培养，尤其是危重症医学人才的培养是整个社会的需求。面对危重症患儿，PICU专科医师需要具备更丰富医学知识，更熟练的医疗技能，更专业临床思维能力。住院总医师制度已被证实在内科、外科专业医学人才培养中发挥重要作用[6-7]。PICU的住院总医师是儿科医师成长为PICU专科医师的最重要的步骤。现代医学要求，合格的临床医学人才必须具备全面的综合素质，即集临床医疗、行政、教学、管理、整体协调能力于一身的多面手[8-9]。PICU住院总医师通过独立面对各种危重症患儿的抢救与救治，极大地锻炼其儿童危重症的临床思维与技能操作能力，以及临床科研和写作能力。住院总医师制度在PICU中的实施，是我国儿科重症医学人才培养的重要步骤[10]。PICU的住院总医师制度为培养合格的儿科重症医学人才提供切实的保障。

总而言之，住院总医师制度的实施在PICU中是可行的，也是儿科重症医师成长所必需的。PICU中住院总医师制度极大锻炼儿科医生的临床处置与临床思维能力，虽然整个过程漫长且生理心理压力较大，但对儿科医师的成长及发展极期有利。PICU住院总医师制度是儿科危重症专科医师成长的必经阶段，是医学教育和临床能力结合的重要环节[11]。