以兴奋为首发症状的肝豆状核变性1例报告

王妮，刘凯歌

（西安医学院，陕西 西安 710000）

1 病例资料

男性患者，35岁，出现行为异常6年，表现为好动、多语，简单重复，精力旺盛，睡眠减少等兴奋状态，逐渐加重。当地医院考虑高代谢疾病，查甲功正常，诊断为“兴奋样状态”。给予喹硫平、丙戊酸钠、镇静剂治疗后稍好转，间断发作易反复，渐加重，1月前逐渐出现双上、下肢不自主抖动，不能自理。无构音困难及吞咽障碍。家族史：父母属近亲结婚，其姐姐亦有相似症状。查体可见患者步态蹒跚，意识清晰，时间、地点和人物定向力准确，接触主动，交流合作，对答不切题，语速快，语调高，注意力尚集中[1-2]。可见角膜K-F环，双侧视力下降，心肺腹无明显异常，脊柱四肢无畸形，四肢震颤，肌张力增高，膝腱反射亢进，病理征阴性。患者思维奔逸、散漫，无幻觉及妄想等精神症状。情感反应尚协调，情绪高涨，易激惹。意志行为强，活动多，自知力不全。血尿粪常规、传染病系列、泌乳素、肝肾功能、电解质、甲功、甲肝抗体、结核抗体及心肌酶谱正常。心电图、脑电图及脑电地形图正常。角膜拍照可见K-F环，头颅MRI：双侧外囊区、丘脑及脑干异常信号，伴小脑萎缩，符合肝豆状核变性颅脑改变。事件相关电位提示可能存在认知功能障碍。脑功能提示y-羟基丁酸及甘氨酸偏高，多巴胺偏低，大脑重度疲劳。甲状腺超声正常，腹部超声可见肝内光点增多增粗，门静脉增宽；脾大，脾静脉增宽。入院诊断：器质性精神病肝豆状核变性。入院后给予奋乃静4 mg/日，氯硝西泮2 mg/日，苯海索2 mg2次/日，并驱铜补钙治疗1月。患者震颤、情绪及睡眠显著改善。

2 讨论

WD是目前为止少数几种可控制的精神遗传病之一，该病发病率约为1/30000～1/100000，主要分布于我国及东亚、南亚等地区[3]。有研究推断我国患病率为5.87/100000[4-5]，另一研究对2年内出生的青岛地区部分新生儿进行ATP7B基因检测，结果提示青岛地区新生儿中Wilson病的致病基因携带率高[6]。

WD的诊断标准明确，其预后首先需要早期做出诊断，并尽快治疗，但该病临床表现各异，有肝脏表现、神经精神表现、眼部表现、肾脏表现、血液系统表现等[7]，有文献就曾报道过以中枢性尿崩症、眼部症状、溶血性贫血、复发性流产为首发症状的WD病例[8-11]。患者根据症状可能前往眼科、妇科、肾病血液科等就诊，而许多医师对WD知之甚少，不易考虑到该病的可能，从而被误诊为其他专科疾病。而以精神症状为首发的患者，如儿童可出现不明原因的构音障碍、情绪行为异常、肌张力障碍甚至写字困难等症状[12]，年纪稍大的孩子在疾病早期，出现与青春期相关疾病类似的表现，如学习兴趣下降、性情大变、易激动、性暴露等，随着时间推移，有些表现为抑郁、妄想、精神分裂等精神病症状。精神病专科医生常常局限在精神疾病上，极易诊断为各种精神疾病。同时WD的生化指标在不同的性别、病程中均存在明显的差异[13]，检查有假阳性和假阴性，故早期易漏诊误诊。有报道指出，只有29.87%的患者在发病3个月内得到确诊，而从首发到最终确诊的中位时间约为864 d[14]。近些年基因技术越来越成熟，有研究表示ATP7B基因突变与WD的发生、发展密切相连[15]，因此有研究建议对有患病风险的群体及可疑患者行基因检测[16-17]，国外WD诊疗指南则倡导WD患者的近亲进行生化指标及基因检测[18]。虽然基因检测在WD的早期诊断中发挥了重要作用，但目前已发现ATB7B基因突变类型多达200多种，还有许多我们未知的突变类型，因此，ATP7B基因阴性亦不能完全排除WD。本例中患者父母为近亲结婚，姐姐亦有相似症状，但患者一级家属均未在本地，故无法进一步对其他人进行相关检查。

该报道中患者经历约6年才得以确诊，反映出临床医师对WD的致病机制不清楚，即铜沉积的不同部位引发的不同首发症状所引起。按照铜主要沉积部位分为：肝型、脑型、其他类型和混合型[19]。该患者主要是精神障碍及神经受损，虽然有肝内光点增多增粗，门静脉增宽；脾大，脾静脉增宽等肝硬化器质性改变，但肝肾功能、血液系统等无异常，无肝硬化临床表现，故本例以脑型Wilson病为主。脑型Wilson病患者血清中存在的游离铜离子随血液到达大脑，分别分布于基底节、丘脑、脑干、额叶、颞叶、小脑等不同部位，虽然发病机制尚未明确，但患者受损部位一定与控制兴奋的神经元或神经核相关，出现兴奋、不自主抖动与铜离子毒性及病灶累计的神经回路有着密切，也有认为额叶皮质下脑功能回路结构变化导致上述症状发生。

本例报道的意义在于进一步明确WD的发病机理，注意与精神类疾病的鉴别诊断，提示临床上对有精神症状的患者应该完善相关器官检查，反复多次检查，必要时行基因检测，尽早查明病因，防止漏诊，努力提高肝豆状核变性患者的生活质量。