基于三焦-膜腠思想探讨中医对恶性肿瘤的认识

陈 健 李 忠 孙 彬

(北京中医药大学第一临床医学院肿瘤科，北京 100029)

肿瘤属中医学积聚、癥瘕、岩、失荣、石疽等范畴，《内经》曰“正气存内，邪不可干”“邪之所凑，其气必虚”，癌瘤发生的本质在于“正虚毒聚”。各种原因导致人体气机不畅，血行受阻，津液失于输布，进一步聚而为痰，痰瘀互结，最终导致癌症的发生。故保持气、血、津液运行通畅是预防和治疗癌症的关键，即《金匮要略》提到“若五脏元真通畅，人即安和”。我们通过阐释三焦-膜腠的实质与生理功能，并分析三焦膜腠系统与恶性肿瘤发生和转移的关系，以期为肿瘤治疗提供新的思路和方法。

1 膜腠隶属于三焦，是遍布周身的庞大系统

三焦之名，始见于《内经》，《素问·灵兰秘典论》曰“三焦者，决渎之官，水道出焉”，《灵枢·本输》“三焦者，中渎之府也，水道出焉，属膀胱，是孤之府也”。明确指出了三焦的功能、属性和特点。自《难经》提出三焦“有名无形论”始，后世部分医家沿袭此观点，认为三焦虽有其名却无实体。如《备急千金要方·三焦脉论》曰“合而为一，有名无形，主五脏六腑往还神道，周身贯体，可闻而不可见”。《圣济总录·三焦统论》提出“论曰三焦有名无形，主持诸气，以象三才之用，故呼吸升降，水谷往来，皆待此以通达”。自陈无择始创言“三焦有形如脂膜”，至明代张景岳、李中梓等医家，已明确否定了三焦“无形论”，指出三焦具有确切的形质，如张景岳《类经》指出“《难经》谓其有名无形，诚一失也。是盖譬之探囊以计物，而忘其囊之为物耳，遂致后世纷纷无所凭据”。《质疑录·论三焦有几》亦曰“夫三焦、膀胱，与胆、胃、大小肠四腑并言，而又有厚、薄、结、直、纵、横之意，此所谓三焦者，属之于腑，正有形有状之三焦也”。薛雪在《医经原旨·脏象》言“三焦者曰‘中渎之府’，‘是孤之府’，分明确有一腑，盖即脏腑之外，躯体之内，包罗诸脏一腔之大腑也，故有‘中渎’‘是孤’之名，而亦有大腑之形” 。由此可见，三焦遍布周身，际上极下，无所不包，十二脏中极其特殊，正如李中梓《内经知要》指出“三焦所以际上极下，象同六合，而无所不包也。十二脏中惟三焦独大，诸脏无与匹者”。

膜，形声字，《说文解字》云“肉閒胲膜也，从肉莫声”。清·段玉裁《说文解字注》释曰“膜、幕也。幕络一体也”。李时珍言“募与膜同”，故古籍中“募原”“膜原”“膏膜”“脂膜”“隔膜”等词均属于膜的范畴，如张志聪指出“募原者，肠胃外之膏膜”；马莳亦言“募原之间者，即皮里膜外也”；张介宾认为“盖膜犹幕也，凡肉理脏腑之间，其成片联络薄筋，皆谓之膜，所以屏障血气者也。凡筋膜所在之处，脉络必分，血气必聚，故又谓之膜原，亦谓之脂膜”。《医膡》指出“盖所谓膜原者，言膜之在各藏各府之间，而遮隔者之原系也。各藏各府之间，皆有薄膜，而外连于皮肉孔穴”。故“膜”既包括肠胃之外的膏膜，又包括脏腑之间的薄膜，向外连接皮肉孔穴，内连遍布周身。膜与三焦的关系非常密切，如《慈济医话》言“募原，以形论，为网油；以象论，为三焦。夫灯犹三焦也，铜灯犹网油也，灯罩、灯托，犹募原、隔膜也。四名等于一物，故合三焦、网油、募原、隔膜等各而一之，曰三焦而已”。王雪华等[1]指出，三焦是指机体内存在的各种空隙、腠理、膜原等结构，大致相当于组织间隙、脏腑间隙、细胞间质乃至分子间隙所构成的空间和通道。故膜、募原、隔膜、网油等组织均为三焦的一部分，具有三焦的功能，巫君玉[2]指出，在解剖中可找到的胸膜、腹膜，以至于由其连结的肠系膜及其他物质，无不是三焦的实质。

腠，形声字，从肉，奏声。本义指皮下肌肉之间的空隙，如《中医辞典》解释“腠”为“皮肤、肌肉间隙交接处的结缔组织，是渗泄体液，流通气血的门户”。同时，腠亦属于三焦，《灵枢·本脏》曰“三焦膀胱者，腠理毫毛其应”，指出了腠与三焦的密切关系。现代中医大家陈潮祖提出“膜腠三焦”说，指出三焦组织结构中包括“膜”“腠”2个部分,膜外的组织间隙称为腠理，与膜组成少阳三焦，从生理结构而言，膜和腠(膜外组织间隙)才是三焦的完整体现[3]。故三焦-膜腠系统是内连脏腑，外达皮肤，是遍布周身的庞大系统。

2 三焦-膜腠系统的生理功能

2.1 三焦-膜腠是水液运行的通道 《灵枢·本输》曰“三焦者，中渎之府也，水道出焉，属膀胱，是孤之府也”。《灵枢·五癃津液别》言“故三焦出气，以温肌肉，充皮肤，为其津；其流而不行者，为液。天暑衣厚则腠理开，故汗出……天寒则腠理闭，气湿不行，水下留于膀胱，则为溺与气”。张介宾《类经》释曰“中渎者，谓如川如渎，源流皆出其中也。即水谷之入于口，出于便，自上而下，必历三焦，故曰中渎之府，水道出焉”。张志聪《黄帝内经灵枢集注》亦曰“三焦之脉，出于中胃，入络膀胱，约下焦而主决渎，故为中渎之府”。均指出了三焦是水液代谢的通道，津液布散、汗液和尿液的排出均依赖于三焦。Petros C Benias等[4]发现并定义了一个新的器官，该器官为人体内的间质组织网，并称之为“流动液体高速公路”，身体中的每个组织都被这个充满流体的间质网络所包围，遍布全身，互相连接，进行着细胞内外的液体交换。还提及间质组织与三焦的形质和功能非常相似，从现代医学角度证实了三焦是人体水液循环的通道。陈潮祖教授认为，三焦是津液出入之所,水液能敷布全身，除需五脏的协同合作外，惟赖此通道[5]。魏艳等[6]指出, 三焦形质特征内涉肺、脾胃、肾、膀胱等, 外连皮肤、腠理、汗腺、毛孔等, 是人体巨大的水液输布、疏通和排泄系统, 外应皮肤、腠理、毫毛。张晓文等[7]认为，离子通道尤其是水通道，有可能作为三焦的重要内涵之一。余建华等[8]以升降散(《伤寒温疫条辨》)为基础方，采用调畅三焦气机法，治疗慢性肾衰竭，在临床上取得良好疗效。

2.2 三焦-膜腠是气血的运行通道 《黄帝内经太素》言“三焦者，原气之别使，主行三气，经营五脏六腑”。《中藏经》亦谓“三焦，总领五脏六腑、营卫经络，内外左右上下之气，三焦通，则内外上下左右皆通也。其于周身灌体，和内调外，荣左养右，导上宣下，莫大于此者也”。故三焦为体内阳气、卫气、元气运行的通道，故三焦通畅，是人体气机运行畅通的前提和保证，而膜腠正是体内阳气运行的出入口，如《订正仲景全书金匮要略注》云“腠者，一身空隙，血气往来之处，三焦通会真元之道路也”。张志聪言“盖在外则为皮肤肌肉之腠理，在内则为横连脏腑之膜原，皆三焦通会元气之处”。周学海《读医随笔》言“人身肌肉筋骨，各有横直腠理，为气所出入升降之道。升降者，里气与里气相回旋之道也；出入者，里气与外气相交接之道也”。均指出了腠理、膜原为三焦通会元气之所，是气升降出入之道路。

三焦与血液运行亦密切相关，《金匮要略·脏腑经络先后病脉证》言“腠者，为血气所注”。《订正仲景全书金匮要略注》曰“腠者，一身空隙，血气往来之处”。《黄帝内经灵枢集注》曰“盖三焦乃初阳之气，运行于上下，通合于肌腠，不入于经俞，是以上焦之气，常与营俱行阳二十五度，行阴二十五度者，与充肤热肉之营血，间行于皮肤脏腑之纹理也”。表明三焦-膜腠是人体血液的汇聚和相互沟通之处。储开博等[9]认为，三焦-膜腠生理功能与内脏微循环毛细血管网及其血液循环密切相关,且并不脱离内脏器官而孤立存在，同时沟通内外，联系脏腑，与四肢百骸相通。封银曼等[10]指出,微循环是全身循环系统的最末梢部分，是物质交换的场所，直接参与细胞、组织物质交换的体液循环的动态，中医学的三焦与现代医学微循环在形态上可谓不谋而合。孔光一等[11]认为，三焦膜系包括外通性和内通性膜系，内通性膜系主要指血运通道内外满布的膜层，其深入各部机体，膜层错综复杂却能有序组合，维系整个膜系物质交换运行、全身营养供给和排出代谢废物的功能。

2.3 三焦-膜腠根于肝 《黄帝内经灵枢集注》指出“三焦乃初阳之气”。高世栻《医学真传》亦言“三焦者，上、中、下少阳之气所主也”。吴又可《温疫论》曰“三焦，乃表里之分界，是为半表半里”。三焦，在形处于半表半里，在功以阳为用，故属少阳，其经为手少阳三焦经，与足少阳胆经互为表里，故三焦与肝胆的关系非常密切。《素问·痿论》云“肝主身之筋膜”，张介宾亦指出“凡肉理脏腑之间，其成片联络薄筋，皆谓之膜”。陈潮祖教授即从肝主筋、膜为筋的角度，提出了“三焦根源于肝”的观点，正如《中医病机治法学》言“筋膜是人体的重要组织，筋是膜的束聚，膜是筋的延展，故肝-筋-膜之间相互有机联属”[5]。肝主疏泄，可助少阳三焦卫气上升外达，有此运行之力，三焦之中气津不壅滞，道路方可保持通畅[12]。由此可见，肝生理功能正常是维持三焦-膜腠功能的前提，亦为临床调节三焦功能提供了用药靶点。

陈潮祖教授将“三焦根源于肝”应用于临床，一方面通过疏达肝气，调节三焦卫气，治疗五脏六腑之气滞津凝血瘀，另一方面治疗三焦之“膜”挛急的病变当“柔肝缓急”，柔肝可调五脏六腑之筋膜，从而恢复气、血、津、精的通利[5]，临床常用甘草、白芍以缓解筋膜挛急，柴胡、陈皮、枳壳通畅三焦气机，用调肝散治疗三焦气机不畅的气秘证，方中使用柴胡、白芍、枳売、木香、厚朴疏泄肝气，使得三焦气机通畅，则大便自调，用于治疗便秘或大便不爽兼见胁、腹、腰、骶胀痛。

3 三焦-膜腠与肿瘤发病和转移密切相关

3.1 三焦-膜腠与肿瘤发生密切相关 肿瘤指机体在各种致瘤因子作用下，局部组织细胞增生所形成的新生物，多呈占位性块状突起[13]。《类证治裁》言“诸有形而坚着不移者为积”，古代的积证即属于现代医学肿瘤范畴。《灵枢·百病始生》云“是故虚邪之中人也，始于皮肤，皮肤缓则腠理开，开则邪从毛发入……留而不去,传舍于肠胃之外,募原之间, 留著于脉，稽留而不去，息而成积……邪气淫泆，不可胜论”。此段阐述了“积证”发生发展的过程，就病因而言，为人体正气不足加之感受外来邪气；就病机而言，为邪毒“稽而不去”；就病变部位而言，为“募原之间”和“脉”。我们认为“募原”不仅包括肠胃之外的膏膜，还包括外连皮肉孔穴，内连脏腑的薄膜，属于三焦-膜腠系统，遍布周身，这与恶性肿瘤全身各个部位均可发病的特点一致，正如张介宾所言“隐蔽曲折之所，气血不易流通，若邪气留着于中，则止息成积” 。

根据《灵枢·百病始生》“留而不去,传舍于肠胃之外,募原之间, 留著于脉，稽留而不去，息而成积”可知，积证病位为募原和脉，募原即三焦，脉即血脉，故肿瘤的发病与三焦-膜腠密切相关。《金匮玉函要略辑义》曰“三焦之气，统领气血津液，充溢脏腑腠理，邪不能入，所谓病则无由入其腠理”。故保持三焦气血津液运行通畅，是人体保持健康的基础。同时气血津液“稽留不去”为肿瘤产生的病机，《难经》言“外中于寒，内伤忧怒，则气上逆，六俞不通，凝血蕴裹不散，津液涩渗，著而不去，积乃成已”。气滞血瘀痰凝是癌病机的外在表现[14]。针对这一病机，在治疗肿瘤时，应注重“疏通”之法，故《类证治裁·积聚论治》言“寒气瘀血痰沫，交结于肓膜，久而盘踞坚牢，至元气日削，盘踞日深，攻补两难措手。惟先理其气，大七气汤、排气饮，气行则脉络通”。因此，肿瘤的发生与三焦-膜腠密切相关，癌症治疗的切入点为疏通三焦，使气机调达，水液流通，血液畅行，进而达到消除癌肿目的。

3.2 三焦-膜腠与肿瘤转移密切相关 肿瘤的转移、复发与三焦-膜腠亦密切相关。转移、复发是恶性肿瘤最重要的特点，并且是恶性肿瘤致死的主要原因。淋巴转移、血液转移是癌症转移的主要方式，张天洪等[15]认为，三焦的实质就是网膜、肠系膜、输尿管，并涵盖了现代医学中的淋巴系统。叶乃菁[16]通过研究三焦、膜原、腠理等生理结构和功能，认为恶性肿瘤的转移与这些通道密切相关。组织水肿是肿瘤侵袭、转移的常见现象。三焦膜腠是由筋膜延展而来，是其水津运行之路，此与现代肿瘤直接浸润的通路相似[17]。谷晓红教授认为，癌症手术极易损伤局部的淋巴管、血管、神经,也就是破坏了气血津液运行的通道,致局部瘀阻不通，癌细胞积聚，是导致癌症术后复发、转移的原因[18]。正所谓流水不腐，户枢不蠹，癌毒在疾行之气血中难以停留。三焦-膜腠系统将脏腑形骸连为一体，与恶性肿瘤病症无处不在这一临床特点高度吻合。

4 现代医家从三焦-膜腠系统论治肿瘤的经验

三焦-膜腠是水液气血运行的通道，表里津液从此出入，上下津液从此升降，气血津液在此进行交换，既是外邪入里必由之路，也是驱邪外出途径之一。《黄帝内经太素》言“手少阳脉是三焦经隧，通行三焦之血气”。《温疫论》亦指出“三焦，内不在藏府，外不在经络，舍侠脊之内，乃表里之分界，是为半表半里”。故属于半表半里，可从少阳枢机论治。姜良铎教授认为，人体三焦膜性四通通道是交通人体上下内外的重要通路，其连续性是癌毒从单一脏腑转移到其他多脏腑的途径，如癌毒循三焦向上流窜于脑，向下流窜至骨，且逐渐循三焦侵犯全身[19]。姜良铎教授将“通调管道”作为治疗肺癌大法，重视“三焦”，“通、化、调”即通畅三焦、恢复三焦气化、调理脏腑气血、疏利三焦为治则[20]。姜良铎教授临床上见三焦郁滞者，施以行气疏肝解郁，外感者解表，湿郁者利湿、化湿、燥湿，治疗过程中重视毒邪外有出路，善用利尿及泻下之品[19]。杨亚平等[20]指出，恶性肿瘤的发生发展、转移、复发与三焦气化存在着微妙联系，通过经络、五行传变规律预防具体某一恶性肿瘤的传变之势，既遏制了三焦的传播，也有利于机体的后期恢复。吴晓芳等[21]认为，“疏涤五脏”法是治疗肿瘤的重要治则，通过“汗”“二便”给邪气以出路，疏通三焦，三焦气血通畅，则五脏安。沈敏鹤教授[22]善从三焦论治肿瘤，提出“燮理阴阳平为期，调治三焦和为度”的治疗思想，指出癌瘤由宏观视之，无不因阴阳失衡，并以升降出入衡者为常，但凡三焦有气滞者，必辅以畅达中焦之气。舒琦瑾教授[23]认为，三焦气机不畅是肿瘤相关性口疮发病的重要条件，故应将调畅三焦气机贯穿肿瘤相关性口疮治疗始终。齐文颖等[24]认为，三瘀(气郁、痰瘀、血瘀)阻滞三焦是恶性肿瘤的核心病机，指出通达三焦是治疗恶性肿瘤的关键。李秀双等[25]临床采用三焦针法疏调三焦、蠲化痰浊、益气调血、扶本培元，可有效改善肿瘤患者的癌性疲乏及其伴随的焦虑与抑郁，从而提高生活质量。贾英杰[26]提出三焦气机升降出入失调是癌毒产生的根源，肿瘤患者三焦气机升降出入不利，癌毒内生，多以气滞为基础病理变化，继而毒瘀内生，因此治疗上重视理气类药物的应用，以理气之品调畅三焦，使气血流通，表里交通，上下通达。诚如明·皇甫中《明医指掌》所云:“若人之气循环周流，脉络清顺流通，焉有瘤之患也。”杨剑横等[27]运用升降散辨治肺癌、肝癌、卵巢癌等三焦肿瘤，以升清阳，降浊阴，调气血，通调表里三焦气机。花宝金[28]教授提出“湿邪”停滞于“三焦”是肿瘤的核心病机，调畅通利三焦气分和血分是肿瘤化湿治疗的核心方法，如治疗结直肠癌，使用升降散以升降气机，用滑石、猪苓、泽泻、生蒲黄、大蓟、小蓟等通调气分血分，利下焦通畅。林宗光[29]认为，癌症日久失治,正气大耗,肺脾肾三脏虚损,三焦不利, 气道闭塞,水液停聚而发为癌性胸水，通过益气、温阳、育阴、祛瘀化饮法，疏利三焦水道。

综上所述，现代医家治疗恶性肿瘤时十分重视恢复三焦通畅，善用温阳理气类药物，通过透达膜原、调畅三焦气分、通利三焦血分、疏利三焦水道等方式，从三焦-膜腠角度论治癌症，疗效显著。

5 结语

通过梳理历代经典文献理论，分别阐释了“膜”和“腠”的基本概念和范畴，剖析了三焦系统的实质，梳理了其生理功能，指出膜和腠(膜外组织间隙)是三焦的完整体现，也是使脏腑形骸连为一体，完成人体气、血、水液运行的生理结构基础。三焦-膜腠系统与肿瘤发病、肿瘤转移和肿瘤复发密切相关，现代部分医家从三焦辨治恶性肿瘤取得良好效果，为临床肿瘤疾病提供新的诊疗思路。