妊娠合并痔治疗的研究进展

郑悦，杨雨晴，李敏

(1.川北医学院2019级硕士研究生，四川 南充 637000；2.川北医学院附属医院肛肠科，四川 南充 637000)

0 引言

关于痔形成的病因主要存在两种学说，一是静脉曲张学说，认为痔是由于多种原因导致静脉内压力增加，引起直肠下段黏膜和肛管皮肤静脉丛曲张性扩张淤血而形成的静脉团。二是肛垫下移学说，认为肛垫是正常的解剖结构，即海绵状血管垫，当肛垫发生病理性肥大且出现症状时则称为痔。痔，是一种由多种原因导致的常见病、多发病，俗称“十人九痔”。国内曾对29个省、市、自治区共76692人作了普查，肛肠疾病的总患病率为59.1%，其中男性发病率为53.9%，女性发病率为67%，女性比男性高出13.1%。妊娠期妇女是痔的高发人群[1]。妊娠期女性由于腹腔压力增大、循环中激素水平升高等原因，使孕妇易患痔或使原有痔病较妊娠前加重。国外文献报道，25%～30%妊娠期女性患有不同程度痔病，到妊娠后期发病率可高达85%[2]。因妊娠合并痔临床发病率逐年提高，肛肠科医生应完善对妊娠期合并痔治疗方式的认知，根据患者自身情况，并结合自己的专业知识及临床经验，选择合适的方法进行治疗。

1 临床表现

内痔主要表现为便血，或伴有痔核脱出。便血为最常见症状，表现为排便时或便后无痛性出血，血色鲜红，或滴血，或射血，或手纸带血，不与大便相混合，初期痔核很小，没有脱出物，多无疼痛感觉。随疾病进展，痔核逐渐增大，便时有物脱出，便后可自行回纳，属二期内痔。便后不能自行回纳，需用手还纳，属三期内痔，如发生嵌顿，可出现肛门水肿、血栓形成、糜烂坏死，甚至化脓等症状，可有持续性剧烈疼痛。外痔包括炎性外痔、血栓性外痔、结缔组织外痔和静脉曲张外痔，可有红、肿、热、痛等炎性表现，以及肛门软组织肿块、异物感、坠胀感等表现。妊娠期妇女痔病多见为结缔组织外痔，因胎儿压迫，腹压增高，浅表静脉及皮下淋巴回流受阻，致结缔组织增生肿大形成皮赘而成。肛门边缘处可见赘生皮瓣，一般无疼痛，不出血，仅觉肛门有异物感，或有湿痒，偶因染毒而肿胀、自觉疼痛。痔病患者因便血及疼痛产生排便恐惧感，造成排便习惯改变或习惯性便秘；长期便秘引起粪便干燥，用力努挣时擦伤痔核表面黏膜引起出血，二者互为因果加重病情[3]。

2 非手术治疗

2.1 一般防治原则

改善膳食结构，进食富含纤维素、蛋白质类食物，这类食物不仅能够满足人体营养物质需求，也可增加粪便容积，促进胃肠蠕动，防止粪便在肠道内堆积引起便秘。多饮水，避免食用辛辣刺激、含有咖啡因等食品及饮酒。保持肛门局部卫生，排便后及时温水清洗，以促进肛门局部血液循环。鼓励适当运动，有利于刺激胃肠蠕动而增加食欲，也可软化粪便，利于排出。坚持练习提肛运动，增强盆底的肌肉力量，恢复括约肌张力，改善痔病出血、脱出等症状。

2.2 药物治疗

2.2.1 口服药物治疗

石瑜[4]将75例妊娠中晚期混合痔的患者随机分为治疗组和对照组，治疗组采用地奥司明联合中药坐浴治疗，对照组采用红霉素软膏外用，其中治疗组治愈25例，治愈率为67.6%，好转12例，好转率为32.4%，总有效率100%。对照组治愈率占36.8%，好转率57.9%，总有效率94.7%。治疗组总有效率明显高于对照组，且两组均未见明显不良反应。中药坐浴自拟方(明矾、朴硝各60g，羌活、白鲜皮、苦参、威灵仙、蛇床子、黄柏、蒲公英、金银花各30g)祛湿消肿、止痛抗炎，局部水肿、疼痛症状得到显著缓解。二者联合使用治疗妊娠中晚期混合痔有很好疗效，且使用方便，无不良反应。

孙秀娟[5]等采用地奥司明联合高渗盐水治疗妊娠中晚期混合痔，取得很好疗效。10%高渗盐水在局部形成高渗状态，抑制细菌生长，控制感染，且利用渗透压原理对水肿、炎性痔形成脱水作用，从而减轻坠胀、疼痛等症状。地奥司明属纯化的黄酮类静脉活性物，是一种血管保护剂，通过延长静脉壁收缩时间及增加淋巴管内压，有效增强静脉张力、缩小毛细淋巴管直径，使静脉、淋巴回流加速，从而有效改善微循环，缓解水肿与疼痛。此外，地奥司明还能降低血管白细胞和内皮细胞的黏附作用，使毛细血管壁渗透能力正常化并增强其抵抗力，抑制炎性物质释放，减轻局部炎症反应。采用微粉化技术，其微粒性可促进胃肠道有效吸收药性，提高起效时间，两者联合使用，标本兼治。

2.2.2 外用药物治疗

周曙华[6]等采用中药熏洗治疗孕期痔患者46例，药物组成：五倍子、蒲公英各25g，艾叶、苍术各30g，黄连，金银花各10g，槲寄生、荆芥、槐角各15g，鱼腥草5g，川椒3g，防风6g。治愈35例，有效10例，治愈率为76.1%，总有效率为97.8%。取得满意疗效。

唐艳芬[7]等应用侧卧中药消肿止痛方剂(蒲公英、生地、马齿苋各30g、赤芍、苦参、地榆各20g、黄柏15g)湿敷治疗孕妇痔发作。湿敷后96h有效率达100%，随访1周均可恢复正常生活习惯，无不良反应及复发病例。采用左侧卧位既能减少妊娠子宫对动静脉的压迫，促进下肢及直肠静脉回流，也可改善胎盘的血液循环，提高为胎儿供氧能力，利于胎儿的生长发育，保证胎儿安全。

赵卫东[8]等将120例妊娠期嵌顿痔患者随机分为治疗组和对照组，治疗组采用消痔熏洗方(地榆、明矾、枳壳、紫花地丁、延胡索、五倍子、黄柏、苦参各20 g)治疗，对照组采用温盐水坐浴，配合硫酸镁溶液湿敷。结果发现治疗组临床症状改善及痔核缩小明显优于对照组，随访未见不良事件发生。

何之光[9]等采用五倍子熏洗方(五倍子、地肤子20 g，蛇床子、延胡索、桑寄生、明矾(白矾)、蜂房(甘草泡)各10g。随症加减：瘙痒者加苦参20 g，痔表面糜烂者加白芷10 g，荆芥10 g)坐浴治疗晚期妊娠嵌顿痔30例。临床疗效肯定，改善痔体水肿效果显著，并明显减轻痔病发作疼痛、瘙痒、坠胀等症状。

罗静泳[10]采用却毒汤加减(五倍子、侧柏叶、石菖蒲、苦参各15g，防风、明矾、荆芥、秦艽、威灵仙、炙甘草各10g，苍术20g，葱白3段)坐浴联合太宁栓纳肛保守治疗，取得显著疗效。角菜酸酯是太宁栓的主要活性成分，由海藻中提取。通过塞肛，药物成分可直接作用于肛门、直肠黏膜局部，能够长时间在患处形成一层膜状结构，可有效对受损黏膜和炎症部位进行保护，减少粪便对直肠黏膜的机械和化学性刺激[11]。此外，由于粪便受膜覆盖，起到润滑作用，利于排便。栓剂中复合成分二氧化钛、氧化锌具有缓解黏膜充血、止痛止痒作用，与角菜酸酯协同，能有效改善血液循环，缩短治疗周期，减轻患者痛苦。

祖国医学认为，妊娠期痔疮多是因湿毒内结、气血壅滞等原因造成，治疗应以活血化瘀、清热燥湿、消肿止痛为主。中药熏洗疗法一种中医外治疗法，古代称之为“淋洗”、“溻渍”、“气烫”等，早在《黄帝内经》中就有“摩之浴之”之说，《金匮要略》中曾记载：“狐惑之为病，状如伤寒，……蚀于下部则咽干，苦参汤洗之。蚀于肛者，雄黄熏之”。中药熏洗疗法利用皮肤具有吸收、渗透等功能，通过热药蒸汽直接作用于病症局部，发挥药物功效，同时因为热力的作用，能够起到刺激肛门、扩张皮下血管、促进局部血液循环、缓解平滑肌痉挛等作用。且熏蒸药物中挥发的中药粒子作用于体表，产生止痒止痛、杀菌消炎等作用，能在短时间内有效缓解水肿、疼痛、瘙痒等症状，且局部用药，减少药物的体内代谢，确保了妊娠期的用药安全。因此，相比较西医外用药膏药力渗透性不良、全身用药不易到达患病局部，中药熏洗剂有明显的优势。

2.3 其他

汪熊[12]等对6例妊娠晚期嵌顿痔患者采用哌替啶注射液镇痛后手法复位，肛内塞入复方角菜酸酯栓(太宁栓)，并使用自制医用简易肛塞压迫肛门，效果显著。妊娠期合并嵌顿痔首选保守治疗，治疗嵌顿痔则常规选用手法复位，在复位前用哌替啶注射液镇痛、镇静，缓解患者紧张情绪，明显减轻局部疼痛，缓解因疼痛引起胎动不安。肛塞可压迫局部止血，减轻水肿，减少复位次数，有利于嵌顿痔恢复，减轻患者痛苦，顺利度过妊娠晚期。

谢秀平[13]等采用复方苦参洗剂、吲哚美辛栓联合手法还纳治疗妊娠期痔疮，方法疗效显著，减少痔核脱出及再次手术，且无明显副作用，安全可靠，有效预防早产及流产的发生。复方苦参洗剂是一种外用中药制剂，具有祛风化湿、清热解毒、止痛止痒的功效。吲哚美辛为吲哚乙酸类非甾体类抗炎药，通过抑制前列腺素的合成，起到消炎镇痛解热作用，且因前列腺素有软化宫颈和刺激子宫收缩的作用，吲哚美辛能够有效抑制宫缩，预防孕妇出现流产、早产，且对＜34周且羊水正常的胎儿短时间用药无明显不良反应[14]。

3 手术治疗

3.1 悬吊式外剥内扎术

史浩[15]等将晚期妊娠合并混合痔患者随机分为对照组和观察组，观察组采取悬吊式外剥内扎术治疗，对照组采取传统外剥内扎术治疗，研究结果显示：观察组总有效率为95%、并发症发生率为5%，对照组总有效率85%、并发症发生率15%，观察组明显优于对照组。且观察组手术切口长度、术中出血量、手术时间和治疗费用均低于对照组。结果表明悬吊式外剥内扎术对机体功能造成的损害较小，能够保障妊娠晚期母婴安全，更适合于晚期妊娠合并混合痔患者治疗。

3.2 PPH

痔上黏膜环形切除钉合术(PPH)是建立在肛垫下移学说基础上提出的手术方式，具有对肛管组织损伤小，术后疼痛、水肿、肛门狭窄发生率低，见效快、恢复快等优点，在临床治疗中取得较满意的疗效。

罗静泳[16]对5例经保守治疗无明显疗效的妊娠合并嵌顿痔患者，应用PPH治疗，术后无并发症出现，恢复良好，母婴均健康。陈辉[17]等采用痔上黏膜环切吻合术治疗妊娠中晚期重度痔患者18例，均安全有效，疗效满意，至分娩及产褥期结束，未出现早产、流产，随访1年无复发及痔术后不良反应等。

唐建雄[18]采用痔上黏膜环形切除钉合术结合内括约肌潜行切断术治疗妊娠合并嵌顿痔23例，疗效显著，显效率达100%，且母婴均健康。白内障刀侧方潜行切断部分内括约肌，松弛括约肌，既缓解内括约肌痉挛，减少肛管静息压力，从而改善微循环及缺血状态，减轻组织水肿，又增加肛管周径，缓解排便时因粪便对裂口压迫导致的疼痛，也避免了肛门狭窄、肛门失禁等并发症发生。两者方式相结合使手术创伤小、术中用时短、疗效显著，更符合孕妇特殊生理需求。传统外剥内扎术对机体损伤大，疼痛明显易刺激子宫收缩而导致流产，且术后创面水肿、肛门狭窄发生率高，术后愈合时间较长。对于治疗妊娠中、晚期内痔，PPH具有对肛管组织损伤小，术后水肿、疼痛、肛门狭窄等并发症发生率低的优点。

4 总结

综上所述，鉴于妊娠期痔的发病特点，治疗时应充分评估病情并选择安全有效的方法。国内大部分学者认为，妊娠期合并痔一般主张先行保守治疗，不提倡手术治疗，主要采取注意休息，改善膳食结构，适当运动，保持排便通畅等方式，主要原因在于妊娠期合并痔患者产后随雌激素水平下降及腹压降低，静脉回流障碍解除，痔核将会随着机体内环境改变而变小或萎缩，症状可随之减轻甚至消失，此时孕妇可以免受手术痛苦，且可避免因使用麻醉药物而影响胎儿正常发育。妊娠早期应尽可能避免用药，因为大多数药物均可通过胎盘进入胎儿体内，特别是抗生素(除青霉素外)、麻醉镇痛药、激素类及抗癌类药物。可使用对妊娠影响较小的中药，行活血化瘀、止痛消炎、润肠通便治疗。中药熏洗坐浴、湿敷治疗效果显著，能够有效缓解患者疼痛、水肿、坠胀、瘙痒等症状，且局部用药，减少机体代谢，保障妊娠期的用药安全。如发生特殊情况，如急性痔核嵌顿坏死等，患者出现肛门疼痛剧烈，无法排便，甚至全身不适、胎动不安时，则应立即手术治疗。对于手术治疗，需选择适合手术方式，且严格把控手术时机、适应证、术中及术后的相关注意事项。在手术方式的选择上，悬吊式外剥内扎术及PPH相比于传统的外剥内扎术，对其机体功能造成的损害小，术后恢复时间短，并发症发生率低、临床安全性更高。妊娠期女性的肛门病相关手术，须在妇产科、麻醉科等相关科室评估手术风险后进行，以确保手术安全[19]。术前准备要充分，对孕妇及胎儿作全面的检查，手术室抢救设备及药品要备齐，以防不测。术中麻醉药浓度不能太高，用量要适中，操作熟练、轻巧，解决主要问题，不必要大、小痔核完全切除，尽可能在较短的时间完成手术。术后治疗也要思虑周全，除非痔继发感染，一般不使用抗生素，如一定要用，可用青霉素类，注意监测胎心、宫缩，避免流产或早产。术后换药药物的选择须谨慎，因现有的痔疮膏多为破瘀凉血、辛香走窜之物。可采用中药坐浴熏洗预防感染、促进创口愈合。