心力衰竭病因病机及中医药治疗研究进展

萨尔娜，刘子浩，陈小青，李刚，阿依娜西·热哈提，李鹏

(1.新疆医科大学第四临床医学院2018级研究生，新疆 乌鲁木齐 830000；2.新疆医科大学附属中医医院心内一科，新疆 乌鲁木齐 830000)

0 引言

心力衰竭(chronic heart failure，CHF)是心血管疾病的终末期表现和主要死因，是21世纪心血管领域的两大挑战之一。据我国2003年的抽样调查，成人心衰患病率为0.9%；发达国家心衰患病率为1%-2%，每年发病率为0.5%-1%。心力衰竭病人4年死亡率达50%，严重心衰病人1年死亡率高达50%，而年龄校正的心衰死亡率亦呈上升趋势[1]。心力衰竭患者临床症状重，生活质量低，死亡率高，已经成为我国社会公共卫生的一个亟待解决的问题。目前西医治疗心力衰竭，对改善患者症状和体征有较明显的效果，但有其局限性，且5年生存率没有明显提高，而中医药治疗心力衰竭，在改善预后、延缓病程进展以及提高患者生活质量等方面有其独特优势[2-3]。为了更好地了解中医药在心力衰竭的病因病机及治疗研究现状，现就心力衰竭的病因病机及中医药治疗研究进展进行综述。

1 古代医家对心衰病因病机认识

中医对心力衰竭的认识有悠久的历史，可以将心力衰竭归属于中医的“喘证”、“心悸”、“心痹”、 “心水”、“怔忡”、 “水肿”等范畴[4]。心力衰竭以“心”为主，发病与肺、脾、肾关系密切，由《灵枢·经脉》：“手少阴气绝则脉不通，脉不通则血不流”可知因心气(阳)虚致心阳鼓动无力，久则血运不畅，血液瘀滞；由《诸病源候论·水肿病诸候》：“肺感于寒，微者则成咳嗽，久咳嗽者，是肺极虚故也”可知肺为气之主，肺气虚失宣降，导致功能失调、气机不畅，引起水肿；由《脉经·卷第三》[5]“心衰则伏，肝微则沉”可知阳气虚弱是水液停滞的主要病机；《景岳全书·水肿》：“凡水肿等证，乃脾肺肾三脏相干之病，盖水为至阴，故其本在肾；水化于气，故其标在肺；水惟畏止，故其制在脾”，可知水肿与肺、脾、肾三脏关系密切，心病不愈致脾阳虚，脾失健运，肾为气之根，心阳虚使心火不能下交于肾，而水湿泛滥。

2 现代医家对心衰病机的认识

现代医家对心力衰竭病的认识及治疗选方存在差异，国医大师邓铁涛教授[6]认为阴阳乃八纲之首，应将“阴阳”列为辩证心衰主要方向，心衰是以“心”为本，故调理心之阴阳气血，是治疗心衰之根本，邓老基于上述理论创立由红参、熟附子、炒薏苡仁、橘红组成的暖心方和有人参、麦冬、法半夏、三七组成的养心方。国医大师沈宝藩教授[7]基于新疆地域特点、人文、饮食结构因素，认为心力衰竭的病理基础是心气不足、心阳亏虚，病机总结为“痰瘀同病”，故沈宝藩教授认为益气活血、温阳利水、化瘀祛痰是治疗心衰的基本治疗法则，王晓峰教授在继承其经验基础上创立由黄芪、红景天、桂枝、丹参、葶苈子、泽泻等药物组成的芪红汤，运用于临床十余年疗效明确。吴以岭院士[8][9]以“由络以通，交会生化”思想为基础，提出慢性心力衰竭发生的中医根本病机和中心环节分别是心气虚乏和瘀血阻络，为心(气)阳虚乏与脉络瘀滞水停导致络息成积是心力衰竭的主要病机，据此制出广泛运用于临床的芪苈强心胶囊，其方义在气、血、水同治分消。岳良明教授[10]认为心力衰竭的直接病因是心肾阳虚，病理内涵包括气(阳)、血与水的病变，将“温阳利水、益气活血”立为心衰治疗大法。李庆海教授[11]认为心衰病由外因、内因，风寒湿热邪气等外因侵袭人体内功于心，素体虚弱、劳倦、饮食不节等内因病久伤心，发为心衰。总体病机为本虚标实，气虚为本，故李庆海教授善用补气药辅以活血化瘀、利水祛湿，常以黄芪、白术益气固表，瓜蒌、薤白、半夏宽胸散结，丹参、红花活血化瘀，全蝎、蜈蚣通络散结，葶苈子、车前子利水渗湿，干姜、桂枝温中回阳。杜武勋教授[12]提出三个观点，其一“倡导病证结合，多层次综合辩证”是治疗心衰的特点；其二将心衰分为缓解期、加重期，治法不同。“急则治其本、缓则治其标”，缓解期以生脉散益气养阴、保元汤益气温阳、活血化瘀，加重期用真武汤、苓桂术甘汤治疗寒瘀水结、己椒苈黄汤治疗热瘀水结证；其三强调心衰中医发病机制为三焦功能失调。现代医家从不同角度阐析心衰病的辩证论治及用法方药特点，不论是从阴阳理论、三焦理论、脏腑辨证、三因治宜等均可为中医学者提供辨证思路，有时看似两家治法矛盾，但是只要方证相应，契合实际，相反相成尽可熔为一炉，不仅能减轻西药带来的不良反应，同时能明显改善患者的临床症状体征及提高患者的生活质量。

3 现代医家治疗心衰专方举偶

中药方剂治疗慢性心力衰竭治则多以“益气活血化瘀、温阳活血利水”为原则，郭维琴[13]用党参20g、黄芪30g、桑白皮12g、葶苈子15g、泽兰15g、猪苓15g、车前子20g、茯苓15g等，自拟益气补肺汤治疗气虚血瘀、水湿内停型心衰，效果显著，且患者心功能亦见好转；高尚梅[14]在心力衰竭(HEpEF和HFrEF)阶段运用心衰合剂：太子参15g、黄芪40g、黄精20g、麦冬20g、五味子15g、山茱萸肉15g、生地黄10g、当归10g、赤芍10g、川芎10g、丹参10g、地龙10g、葶苈子10g、柴胡10g、桔梗10g、茯苓20g、甘草6g，可明显改善患者胸闷、气短、心慌症状、降低NT-proBNP水平；国医大师邓铁涛教授[15]应用益气生火法治疗心阳虚血瘀水停之证，方选淡附片(先煎)5g、干姜5g、赤芍15g、川芎10g、丹参30g、白术15g、炙甘草10g、葶苈子10g、生晒参10g、五加皮10g，服后喘憋气促，下肢水肿症状均明显减轻；冯庆涛[16]用参桂益心汤治疗气阴两虚、血瘀水停型心衰，方剂组成：太子参15g、葶苈子15g、黄芪10g、丹参10g、泽泻10g、红花10g、陈皮10g、泽兰10g、甘草10g、桂枝6g，治疗后患者血清半乳糖凝集素-3、cTnT及NTproBNP明显降低；同证心衰，张琪教授[17]组方：太子参20g、生黄芪20g、山萸肉10g、姜半夏10g、石斛10g、玉竹10g、黄连3g、丹参15g、桃仁10g、红花10g、厚朴10g、泽泻10g、猪苓20g、茯苓20g、桑白皮30g、酸枣仁30g，服用2周后面浮肢种、气短乏力症状均明显减轻。

4 中药治疗心衰的临床研究

中医药治疗慢性心力衰竭在病情稳定、改善预后和提高生活质量等方面具有明显优势[18]，中药治疗慢性心力衰竭可大体分为中药汤剂、中成药及针剂三方面，辨证施治选择适用的治疗方法，充分发挥中医药防治慢性心力衰竭的优势。

4.1 中药汤剂

张丽花[19]用归脾汤加减联合西药治疗100例气虚血瘀型心力衰竭，观察4个疗程(4周为1个疗程)，A组为50例对照组西药治疗，B组为50例西药+归脾汤加减，治疗后得出B组比A组总有效率高11.8%(A组为78%、B组为89.8%)，心悸、气短、疼痛、下肢水肿、消瘦症状改善明显，左室射血分数(LVEF)明显升高，左室收缩末期内径(LVESd)、左室舒张末期内径(LVEDd)、NT-proBNP及C反应蛋白均明显下降。赵艳[20]用自拟附芪强心汤治疗阳虚水犯型慢性心力衰竭患者，选炮附子先煎20g 葶苈子30g 黄芪30g 泽泻20g 丹参30g 当归20g 桑白皮20g 人参20g 五味子9g，随访半年得出治疗组心功能、证候积分、左室射血分数与左室舒末期内径均对比对照组有明显改善(P＜0.05)，并且半年再住院率低于对照组。林娜[21]使用平喘固本汤治疗心肺气虚型慢性心力衰竭患者4个月后，纽约心功能分级、6分钟步行试验、活动耐力均优效于对照组(P＜0.05)，且治疗组50例患者未出现不良反应。周海瀛[22]通过回顾既往使用中药汤剂的75例患者，发现中药汤剂的使用能够明显改善慢性心力衰竭患者血钾水平，减少补钾药物的使用剂量。王瑞[23]使用附子汤水煎剂在慢性心力衰竭大鼠模型上发现其方可明显降低大鼠BNP、NT-pro、IL-6、TNF-α、Ang-II、ALD、CK、CRP指标含量，通过抑制RAAS系统活性，调节神经内分泌、改善心室重构，进一步改善心脏功能。王晶[24]使用黄芪煎剂治疗慢性心力衰竭患者，观察治疗前后神经内分泌激素和心脏射血分数值的变化，发现CGRP、ANP、CNP、NYP水平明显下降(P＜0.05)，左房最大、最小容积、左房内径明显减小(P＜0.05)，心功能容量HR、LVDd、LVDs指标明显改善(P＜0.05)，LVEF明显升高(P＜0.05)。综上所述，慢性心力衰竭不同证型选择正确的汤剂，可有效改善血清BNP、NT-proBNP、左室射血分数、纽约心功能分级等理化指标及心悸、气短、疼痛、下肢水肿、胸闷等心衰症状。

4.2 中成药

临床使用中成药治疗慢性心力衰竭的种类多样，大量的临床研究证实中成药可以改善慢性心力衰竭患者的临床症状、活动耐量，同时具有降脂、稳斑，增加LVEF、6分钟步行试验、降低血清BNP、NT-pro，增加心肌供氧量、心脏冠脉血流量的作用。芪参益气滴丸[25]具有增加冠脉血流量、供氧量、清除氧自由基，改善微循环，改善患者症状。芪红散[26]能够优化慢性心力衰竭患者的循环压力、增强左心收缩功能，有效提升整体治疗疗效。石俊宏[27]使用通心络胶囊联合福辛普利治疗慢性心力衰竭患者，研究显示血清IL-17、CRP水平，LVESV、LVEDD、LVEF、CO、CI、SV等指标均较治疗前改善，并且观察组(通心络胶囊联合福辛普利)上述指标显著优于对照组(单用福辛普利组)(P＜0.05)，有效改善心功能。因中成药使用方便、选方精良，临床使用率很高，但中成药临床研究尚不全面，故需要开展针对中成药的临床大样本、多中心、循证医学研究，探究中成药治疗慢性心力衰竭的作用机制，全面评价中成药治疗慢性心力衰竭的优效性和安全性。

4.3 中药注射液

中药静脉注射剂是以中医药理论为指导，采用现代技术从中药的单方或复方中提取有效成分制成的无菌制剂，与传统中药剂型相比，生物利用度高、作用迅速，在疾病治疗中发挥着重要的作用。文献研究显示中药注射液对慢性心力衰竭患者能够发挥良好的疗效。参附注射液联合冻干重组人脑利钠肽[28]治疗左心衰可改善患者心功能分级、降低血清Cys-C、Gal-3水平。李栋等[29]运用参麦注射液联合丹红注射液治疗慢性心力衰竭患者，对照组予常规西医治疗，观察组予中药注射液+常规西医治疗，治疗组有效率(81.40%)明显优于对照组(66.67%)(Z=-2.222，P=0.026)，说明参麦注射液联合丹红注射液在改善患者心脏功能、生活质量方面均存在较好的效果。胡海殷等[30]在常规西药治疗方案上加生脉注射液治疗慢性心力衰竭，对心功能分级、左室射血分数有改善作用，且优于单纯西药治疗。综上所述，中药注射液治疗慢性心力衰竭具有明确疗效，无论是慢性心力衰竭急性加重期还是缓解期，具有养心复脉、益气固脱、回阳救逆功效，治疗心力衰竭急性加重期的中药注射液还有待进一步研究。

5 总结与展望

尽管现代医学治疗慢性心力衰竭已取得很大进步，慢性心力衰竭病理机制复杂，中西医结合治疗心衰对患者临床症状体征的改善、改善患者临床预后，提高患者生活质量优势更加明显。且能降低西药不良反应，相关文献研究提示，中西医结合治疗慢性心力衰竭可改善冠脉微循环、增加冠脉血流量、调节神经内分泌细胞因子、利尿、减轻心脏负荷、减轻炎症反应等作用。研究安全有效的中医药治疗方法及制剂意义重大，通过对现有文献的总结分析，可为中医药对慢性心力衰竭的大样本、多中心临床试验研究奠定基石，建立有效可追溯的中医药疗效评价体系，从而降低慢性心力衰竭患者发病率、再住院率，提高慢性心力衰竭患者的生存率和改善生活质量。