妇科腹部手术患者围手术期疼痛健康教育研究进展

廖宜芳，张凤勤，丁永艳

(1.长江大学医学部，湖北 荆州 434000；2.荆州市中心医院，湖北 荆州 434000)

0 引言

妇科腹部手术是治疗卵巢囊肿、子宫肌瘤等各种妇科疾病的有效手段，但术后易出现切口和非切口疼痛[1]。疼痛是指机体受到损伤后导致的一种不愉悦的情感体验[2]，也是术后患者最为关切的症状。术后疼痛会给患者的身心带来痛苦，产生焦虑、不安、烦躁等心理的变化，这些将严重影响术后康复，甚至可能转化为慢性疼痛[3]。有研究表明，术后疼痛无明显缓解的主要原因是医务人员对患者的疼痛宣教不到位，特别是护士在为患者进行疼痛健康宣教时随意且不注重宣教效果的反馈，导致患者疼痛自我管理能力低下[4]。疼痛管理指南提倡患者及其家属参与到疼痛管理中，提高患者的自我效能感，并且强调对患者及其家属共同进行疼痛健康宣教的重要性，认为疼痛健康宣教是围手术期患者疼痛管理的基础[5]。近年来，国内外缓解疼痛的护理方法在不断地发展，如何有效进行疼痛的宣教，是临床护士亟待解决的问题。现就妇科腹部手术患者围手术期疼痛健康教育进行综述，为临床护士进行术后疼痛管理提供参考依据。

1 妇科术后疼痛的概念

1.1 疼痛的定义

国际疼痛研究会在2020年更新了疼痛的概念，认为疼痛是一种当身体组织细胞受到损伤时所致的感觉、情感、认知和社会四个维度的痛苦体验[6]。医学、自然科学、人文及生活社会等方面都会影响疼痛。国际疼痛协会专家组提出的疼痛新定义对临床疼痛的研究、疼痛评估、治疗及管理具有指导意义。疼痛的内涵主要有几个方面：疼痛是一种主观感受，个体对疼痛的感受具有差异性，受诸多因素（心理、社会环境、经济支撑）的影响，主要与年龄、性别、心理等有关[7]；疼痛的实际意义可以通过人们的生活经验和学习感知并且认识；义务人员应该接受并且尊重患者对疼痛的主诉；疼痛是一把双刃剑，它既是一种保护性感受，也对身体和心理造成伤害；手术疼痛属于急性疼痛，如果处理不当会由急性疼痛转变为慢性疼痛。

1.2 疼痛发生的机制

1.2.1 切口疼痛发生的机制

术后疼痛存在于机体损伤和不断修复的过程，对患者的生理和心理造成不良影响。术后疼痛的发生机制复杂难解，与神经病理性痛发生机制不同。目前疼痛大多数是在动物模型的基础上探讨术后疼痛的发生机制[8]。手术后切口疼痛是必然存在的，切口疼痛发生的机制主要表现在4个方面：①外周制敏：即当组织损伤时导致炎症介质释放，身体对有伤害刺激的痛觉过敏和对无伤害刺激的痛觉超敏；②中枢致敏：即当切口疼痛传入脊髓和更高中枢神经系统时，中枢神经发生可塑性变化，致脊髓背角神经元兴奋性增加[9-10]；③阿片类镇痛药物总消耗量大时容易诱发痛觉过敏：如芬太尼μ型阿片受体激动剂导致痛觉过敏可能是脊髓背角的谷氨酰胺合成酶总蛋白和谷氨酸转运体-1表达下调，并且硝基化的谷氨酸转运体-1和谷氨酰胺合成酶蛋白表达上调，在突触间隙堆积过多的谷氨酸，从而引起中枢敏化；④患者术前睡眠障碍可使痛觉过敏：当睡眠发生障碍时，人体通过下丘脑-垂体-肾上腺皮质轴，导致糖皮质激素的分泌受到影响，降低患者对镇痛药的反应，导致痛觉敏化，患者术后疼痛感加重[11]。

1.2.2 非切口疼痛发生的机制

非切口疼痛主要是指在膈下腹腔、肩背部等非切口部位的疼痛，常见于腹腔镜手术的患者。发生非切口疼痛的严重程度主要与患者手术时的体位、手术持续时间、二氧化碳充气的速度、术后有无发生盆腔粘连等相关。非切口疼痛发生机制主要表现在3个方面：①采用腹腔镜手术的患者在术中会使用二氧化碳气腹扩大视野，从而使患者膈肌上抬，膈神经遭受刺激，肩肋部反射性地感受牵拉痛；②腹部手术会牵拉肠段，使内脏传入神经纤维通过脊髓传入中枢神经，在传送中影响同一脊髓段的神经纤维，继而相对应的体表部位感受到疼痛；③高浓度的二氧化碳气体被腹膜吸收，在局部组织逐渐形成酸性环境刺激膈神经，再由膈神经放射至肩肋部形成放射痛[12-13]。

2 妇科腹部手术患者围手术期疼痛健康教育的模式

2.1 围手术期疼痛健康教育的对象

疼痛健康宣教的对象主要是患者。对患者和家属共同进行疼痛健康宣教的研究较少，而家庭作为患者的支持后盾，家属对疼痛的错误认知会影响患者疼痛的控制和护理[14]。有指南[15]指出，需要护士对患者和家属进行疼痛健康宣教，让患者对自身疼痛主动进行评估，改变他们的错误认知以便采取正确的疼痛护理方法。马彦等[16]对患有腰椎管狭窄的患者及其家属进行同步健康教育，研究表明实行患者及其家属同步健康教育模式能减轻患者疼痛，提高患者生活质量。因此，护理人员应将家属纳入疼痛教育中，增强患者和家属自我疼痛管理理念，给予正确的疼痛处理方式。

2.2 围手术期疼痛健康教育的时间

围手术期疼痛教育的时间主要在术前。①理论基础[17]：“准确性期待理论”指在手术中产生的痛苦情绪实际上是由现实发生的和预想的结果具有差异导致的。患者如果对术后疼痛的期望值准确，患者则能以平静的心态接受手术带来的疼痛，提高医务人员对于疼痛处理的满意度，那么术前疼痛健康宣教能提高患者的术后疼痛预期。②优势[18-19]：降低患者术后疼痛所致的焦虑程度，以轻松的心态对待术后疼痛，用术前掌握的疼痛知识及技巧有效缓解疼痛。

2.3 围手术期疼痛健康教育的内容

张艳志等[20]研究表明，只有1/3的疼痛患者采取了镇痛措施，约2/3的患者仍忍受着疼痛，控制疼痛采取地措施单一，主要是镇痛药物的使用，非药物的护理措施使用少，疼痛知识宣教不够全面，镇痛效果不满意。疼痛健康教育的内容主要包括以下几点：①疼痛的评估：教会患者使用疼痛评估工具，使患者能主动能报告疼痛；②疼痛控制错误观念；③疼痛控制不佳对机体的危害；④围手术期疼痛药物治疗和非药物治疗；⑤止痛药物的作用、不良反应、成瘾性；⑥多模式镇痛的作用；⑦预防性镇痛的作用；⑧止痛泵的使用[16]。

2.4 围手术期疼痛健康教育的方式

疼痛教育主要采用床边口头教育、疼痛知识手册、集体授课，只有少数学者釆用视频进行宣教[21]。很少有学者将以上方式同时使用，每种教育方式都有其优缺点。然而目前的研究很少运用全面健康教育方式到疼痛健康宣教中，全面健康教育就是采用多种方式，如发放疼痛宣教有关资料、观看疼痛科普视频、集体讲解有关疼痛的要点、个体讲解患者不懂的疼痛知识、患者之间同伴交流等形式。郭萍等[22]将全方位健康教育运用到恶性肿瘤患者中，提高患者及其家属对疼痛的正确认识和对疼痛治疗的依从性，最终使患者疼痛得到有效控制，提高患者生存质量。苏颖等[23]对患者及家属进行集体疼痛宣教、发放疼痛健康教育手册并进行镇痛泵现场演示，术后进行针对性的个性指导，改善患者疼痛控制结果，增强患者的舒适度，此结果与史崇清等[24]研究相似。围手术期健康教育方式应联合应用，吸取各个宣教方式的优点，使患者积极接受疼痛相关知识。

3 妇科腹部术后疼痛非药物护理

3.1 心理护理

宽慰及轻轻触摸患者、家属的倾心陪伴等心理护理能够有效缓解患者术后疼痛和焦虑。心理护理发生的作用主要是通过降低促肾上腺皮质激素、血管紧张素的浓度水平来实现。宽慰就是应用鼓励性的语言告诉患者其病情会恢复好转，使患者从心理上得到满足，减轻患者焦虑[25]；护士应鼓励患者家属陪伴患者，使患者得到慰籍；让亲人触摸患者的手，减轻患者的疼痛和不安，使他们感到身心温暖，减少焦虑感[26]。研究报道，触摸可有效降低术后疼痛强度和焦虑水平，使患者心情平静，增强身体免疫力，促进身体的恢复[27]。所以应倡导护士和家属对患者给与安慰和触摸。

3.2 按摩和穴位按压

按摩和穴位按压是以中医筋络理论为基础，通过按压身上的穴位，使筋络疏通，从而缓解疼痛[28]。缓解疼痛的机制是通过特殊手法对机体组织进行机械性刺激，改善穴位按压部位的血液循环，增加相应部位的血流量，使炎性物质快速吸收，促进细胞新陈代谢，并且按摩会刺激感觉神经传入脑干，使脑中导水管周围的灰质和胶状质释放脑啡肽，促进解热、镇痛作用[29]。国外研究表明，抚触和按摩后能有效缓解癌症疼痛[30]，夏兴梅[31]研究表明穴位按摩能有效缓解患者疼痛感,降低患者焦虑情况,提高护理质量。

3.3 转移注意力

转移注意力就是让患者不只关注疼痛，而是让其参加活动，使思想转移到其它事情上来，从而减轻疼痛，如指导患者看感兴趣的电视、视频或以交谈的方式转移疼痛感。但需要注意的是转移注意力只是短期缓解疼痛感。而音乐疗法长时间干预具有较满意的效果，能降低对疼痛的敏感性[32]。在术前及术后使用音乐疗法，每天两次干预，干预时间至少15-30min，选取60-80拍的柔和音乐，可以减轻痛苦[33]，表明允许护理人员自由使用音乐疗法可能会更大程度地减少手术疼痛和焦虑并减少阿片类药物的使用。Sin等[34]表明音乐疗法通常可以有效减轻术后妇科患者的疼痛强度、疲劳、焦虑和止痛药的消耗，建议将其作为减轻术后疼痛方法的辅助手段。

3.4 呼吸疗法

呼吸疗法是使患者疼痛时调节呼吸的频率、深度，让患者精神及肌肉放松，从而减轻疼痛[35]。呼吸疗法主要包括：①腹式呼吸：患者平躺在床上，双膝微屈，双手放在腹部上，用鼻子缓慢吸气，吸气时腹部隆起，用手感受腹部鼓起程度，用鼻呼气，使腹肌收缩，用手感受腹部下凹，深吸气时间为3～5s；②缩唇呼吸：用鼻缓慢深吸气，停留2～3s后再撅起嘴唇呈吹口哨状缓慢呼气，呼气时间持续4～6s，吸气与呼气比为1∶2。术后6h开始实施，每天2次，每次15～30min，[36]。特别是对行腹腔镜的患者，可以减慢呼吸频率，增加肺泡通气量，促使肺泡内二氧化碳排出，减少残余气量，提高动脉血氧含量；同时增强呼吸肌的运动幅度，促进局部血液循环，加快残余二氧化碳的吸收，减轻患者的肩部和腹部疼痛[37]。

3.5 神经电刺激疗法

神经电刺激疗法指的是将特殊的电极片贴在身体疼痛部位皮肤上，接通电源后通过释放不同频率脉冲电流刺激神经，提高疼痛阈值，增加疼痛耐受力[38]。目前，针对经皮神经电刺激疗法的研究相对较多。有研究表明，术后采用神经电剌激疗法可以有效治疗疼痛，减少镇痛药物的使用量，缩短患者自控镇痛泵的使用时间[39]。

3.6 体位疗法

护士应帮助患者采用一种舒适的体位，使疼痛部位放松，从而缓解疼痛。具体做法主要是在吸氧状态下术后平卧6h，取侧卧位，疼痛重的一侧朝下，下肢蜷缩，双侧髋关节、膝关节屈曲90°～135°，前后分开不重叠，上方膝关节在前，下方膝关节在后，感觉舒适即可，摇床使患者抬高与地面呈15°～20°[40]。

4 展望与小结

疼痛健康宣教最主要的目标是提高患者对疼痛的认知；让患者明白疼痛可以通过干预缓解；患者能积极主动参与到疼痛管理中；患者能采取正确的方法缓解疼痛，提高舒适度及生活质量。推荐最经济、最有效的止痛措施是护士的职责，患者对止痛药错误的认知和药物治疗的不良反应，使非药物护理方法在减轻术后疼痛方面起到越来越重要的作用，疼痛健康教育使患者能掌握非药物护理的关节环节。治疗性音乐等非药物疗法需要音乐专业人士实施，对护士来说操作难度大，需要多学科团队的协作。而体位、呼吸疗法、按摩、转移注意力可通过健康教育来实现，所以疼痛健康宣教被认为是减轻术后疼痛简便易行且经济的方法。国内外多项研究证实术后疼痛健康宣教能够有效提高患者对术后疼痛的认知、疼痛控制的疗效，提高患者疼痛控制的满意度。综上所述，应用循证护理，探索更有效的健康教育模式，让患者真正改变错误观点，可以接受疼痛知识，促进患者快速康复。