气血脾胃论治伤科损伤诸证经验撷英

吴毛 ，王建伟 ，朱庭辰 ，华臻 ＊（通信作者）

（1.无锡市中医医院，江苏 无锡 214071；2.南京中医药大学，江苏 南京 210023）

0 引言

王建伟教授是江苏省名中医，南京中医药大学教授、博士生导师，江苏省非物质文化遗产“刘氏骨伤疗法”第四代传人，江苏省中西医结合学会骨伤分会副主委。王教授从事中医骨伤疾病研究30余年，具有丰富的伤科诊治经验，尤以跌打损伤的内治为特色，临证时始终秉承刘氏骨伤疗法之精髓，以气血脾胃论为纲，整体与局部用药相结合。笔者有幸跟师聆听教诲，收获颇丰，现将王教授就伤科损伤诸证的内治经验整理归纳，以飨同道。

1 内治经验

1.1 辨证之时先气血。王教授认为骨伤科疾病，不论骨骼、经脉、皮肉、脏腑器官，都离不开人体气血阴阳平衡的改变。另外气血病症可以相互转化，气血两方面也可同时出现问题，区别只在气多于血或血多于气。《素问·调经论》中记载“血气不和，百病乃变化而生[1]。”《难经》从心肺与气血关系的角度阐释了调和气血的机制，中医学认为气血乃是正气之本，气血充盛、运行畅达，邪气不易侵犯人体；然而气血失调则变生百病，是故气血失调为百病之始。气血调和对于骨伤科临床治疗也起到了非常重要的影响，是治疗伤科疾病的核心内容。当人体受到外力损伤后，气血运行失常，会影响脏腑筋骨之协调平衡，导致一系列病理变化的产生。《医林改错·论抽风不是风》所言“元气既虚，必不能达于血管，血虚无气，必停留而瘀”[2]，将伤科疾病的病理变化归结为气血的正虚亏瘀。直至今日，气血辨证也在临床诊疗过程中占据着重要地位。

气血辨证是治疗骨伤科病症的关键，王教授在诊疗时十分重视气血辨证，同时也非常认同刘秉夫老先生的观点：一旦损伤，不论累及筋骨脏腑，都能导致经脉中断或阻塞，以致气血不能正常运行[3]。气血受损，一般分别为血伤肿，气伤痛，先痛而后肿者，气伤及血；先肿而后痛者，血伤及气。故治疗上需区别先后轻重，是为先肿者，治血为主；先痛者，理气为主。王教授常言，形体能抵抗外邪，肢体能正常屈伸，都因气的充沛；血液循行周身，滋养经脉骨髓，也有赖于气化。所以，气血兼顾宜以气为先；倘若瘀阻脉络，气行受阻，应活血化瘀，以血为先。损伤时由于气血病机混杂而至，有时难以把握，辨证时须全面具体，根据气证、血证或气血相互为病的个体差异，做到准确治疗。

1.2 气血同调顾兼证。气、血是构成和维持人体基本活动最重要的物质，《不居集》记：“一身气血，不能相离，气中有血，血中有气，气血相依，循环不已[4]。”二者间存在着相互依存、相互制约、相互为用的关系。《素问·调经论》曰：“血气不和，百病乃变化而生。”血为气的载体，并给气以充分的营养；气必须依附血，而存在于体内。《医论三十篇》云：“气阳而血阴，血不独生，赖气以生之；气无所附，赖血以附之[5]。”王教授十分赞同，认为气血关系密切，不可分割。气血的病理状态中气虚和血瘀常常是导致伤科疾病加重的重要因素，气虚则无力统摄和推动血液循经运行而导致血瘀；而血瘀及血液的流失又进一步增加了气虚的程度。故治疗上王教授强调气血需同时调理，常在处方中加入补气活血、补血行气的药物，如当归、川芎、黄芪、防风等。

纵观伤科疾病发展的过程，创伤初期，血瘀疼痛，气血逆乱，气随血溢脉外，治宜行气活血、去瘀止痛，常予赤芍、丹参、桃仁、红花、川芎等药物；中期血瘀疼痛稍减，瘀阻血脉，气行不畅，虚象渐生，筋脉不利，故治宜补气养血、接骨续折，常以生地、黄芪、白术、丹参、当归、鸡血藤等药物入方；后期血瘀生新，断折接续，但脾胃虚弱，气血生化乏源，故气血亏虚，治应补益气血、强健筋骨，健脾和胃，常配伍使用白术、茯苓、陈皮、香附、杜仲、牛膝、寄生等药物。

同时王教授认为在气血辨证论治的理论上，辨证过程应强调三因原则，针对个体差异灵活实施治疗。对治疗过程中出现发热、身痛、腹胀等兼证也应依具体辨证选择方药，能够增加治疗的针对性，从而提高治疗效果，现简述几例。

发热：临床见低热不退，常见午后夜间发热者，多软组织损伤严重，是因为体内血瘀停聚，经络不通，气机不行，方应行气化瘀止痛。可用当归、枳壳、熟地黄、川芎、桃仁、红花等药。气血亏虚症状严重另加白术、陈皮、龙眼肉以健脾益气补血，此即李东垣《脾胃论》“甘温除热”之法[6]，另有部分患者损伤后正气亏虚、邪气侵袭，证见头痛身痛、发热、体温偏高、苔薄白、脉浮弦等。此时应清热解毒、解肌发表，投以柴胡、葛根、金银花、蒲公英、桔梗等轻柔之品，切勿过于发汗，以防损伤正气。

身痛：伤者常感全身莫名酸痛，无具体部位，观其皮肤无明显改变，有时可见头痛、咳嗽、不欲饮食等症状。这是因为受伤后血瘀气滞、气机不顺、清窍失养所致。治疗上可用参苓白术散加减以调理气机，补气健脾，则疼痛渐愈。

腹胀：伤科患者腹胀不适拒按多脐周刺痛，按之痛甚，是由于淤血积于膈下，积久化热最终导致的里热实证，治宜选用加味承气汤加减，祛瘀导滞，行气活血。但应中病即止，以防正气亏虚。

1.3 方药精简重脾胃。骨伤疾病在药物治疗方面拥有众多良方妙药，而王教授在辨病辨证过程中，辨证合理，配伍对证，方药精简，常以经方及“刘氏骨伤”经验方为本，依具体情况加减变通。而在这些药物的运用上，历代医家皆过分强调肝肾，忽视了脾胃于骨伤疾患诊治发展转归的重要性。王教授在广泛学习吸收前世医家理论的基础上，结合自身临床实践经验，提出骨科疾患用药方面尤因重视顾护脾胃。《内经》提出“肾藏精，主骨生髓，为先天之本。脾为后天之本，气血生化之源。”清《怡堂散记》中亦说：“善补肾者，当于脾胃求之[7]”，认为补益先天之肾，可从补益后天脾胃得之。肾精充足，骨得滋养才能坚强有力。肾中精气需赖脾胃化生水谷不断滋养才能充盛。因此，骨伤健脾，顾护脾土，并不悖于从肾论治。《灵枢•本神》说：“脾气虚则四肢不用[8]”。强调了脾胃主四肢肌肉运动。李东垣在《脾胃论•脾胃胜衰论》中说：“形体劳疫则脾病……脾病则下流乘肾……则骨乏无力，是以骨痿[9]。”，其认为脾虚及肾是骨痿发生的根本，并提出了脾胃并重、培元固肾的伤科治疗大法。《脾胃论•脾胃虚实传变论》亦说：“若胃气之本弱，饮食自倍，则脾胃之气既伤，而元气亦不能充，而诸病之所由生也[9]”。朱丹溪在《丹溪心法》亦指出胃气是“人之所赖以为生者也”，而脾“具坤静之德，而有乾健之运，故能使心肺之阳降，肾肝之阴升，而成天地之交泰，是为无病之人[10]”。王教授在临证中认为，对于伤科疾病，自身营养状况是决定疾病转归的一个至关重要的内在因素，如果患者的体质较弱，平时自身情况较差，一旦骨折筋伤，气血耗损，便易使症情更为复杂，对局部伤损的修复带来困难。因此必须重视治理脾胃，注重脾胃用药，一旦脾胃出现问题，不但气血难以充养运行，气机失调，血无统摄，水湿内停，而且会影响饮食物的消化吸收。加之活血行气药物多为金石虫类之品，本身可致胃纳不馨、腹中不适，倘若方中大量使用则会更使得筋骨难以修复。故临证时王教授常常会加入白术、木香、豆蔻、茯苓、陈皮、当归、麦芽、黄芪、山楂等开胃健脾之品，一来制约活血化瘀类药物碍胃之弊，二者促进脾胃功能，提高水谷精微的吸收，先天之本得以充养，正气恢复，血气充盛，肌肉壮实，筋骨续连，身体康复。

2 典型病案

笔者复习近年跟师病案发现，王教授用上述内治经验治疗伤科诸证均疗效显著，兹举两例详细说明。

2.1 案一。患者陈某，女性，1941年生，2019年6月7日就诊。一天前跌倒右肩着地，查X线片示肱骨外科颈骨折，血瘀气滞，肿痛剧烈，不能动弹。平时体质素虚，有慢性阻塞性肺部疾病病史10余年，头昏口干纳差，脉细数，苔薄舌红。中医诊断骨折病，辨证为瘀血阻络、肺脾阴虚证。治以化瘀消肿、续骨止痛、滋阴健脾，方拟理气活血汤加减。予当归20 g，黄芪20 g，生熟地黄各20 g，白术15 g，黄精15 g，川芎15 g，郁金15 g，制香附15 g，丹参15 g，陈皮10 g，麦冬10 g，桑寄生20 g。共7剂，外用消肿膏，小夹板固定。

2019年6 月14日二诊，右肩肿痛稍退，活动范围仍受限，头晕，略纳差，口稍干，寐不安，脉细弦，苔略少舌红。再拟活血化瘀，续骨养阴，原方加酸枣仁15 g、茯神10 g、龙眼肉10 g。共10剂，继续外用消肿膏，夹板固定。

2019年6 月25日三诊，右肱骨外科颈骨折基本接续，气血调和，疼痛亦减，头昏，纳差，口干等症具已改善。再拟活血益气、补肾健脾，药用当归15 g，赤芍20 g，鸡血藤20 g，香附15 g，陈皮10 g，党参15 g，茯苓15 g，川断15 g，牛膝15 g，桑枝15 g，甘草5 g。共7剂，去固定，功能锻炼。

2019年7 月12日四诊，右臂肱骨外科颈骨折，接续好，关节经络气血尚未通调，外展后伸略差，拟成药正骨丹2号（我院协定方，由黄芪、茯苓、当归、香附、防风、姜黄、杜仲等组成）调治，加强功能锻炼。

按：本例患者体质虚弱，肺脾阴虚，故在使用活血化瘀药的同时适量添加了滋阴健脾的药物。骨折近关节，但受伤后及时治疗，内治外治相结合，局部小夹板固定，早期锻炼，所以骨折接续较快，功能恢复较好，因宿疾所产生的口渴、纳差、乏力等兼证亦改善。至今1年余，并无后遗病痛，且体质较伤前略好。

2.2 案二。李某某，男性，1979年生，2020年3月5日就诊。患者主诉右肩痛半年余，查体示右肩大结节处压痛，肩外展时更甚，疼痛弧试验阳性，X线示肩关节未见明显异常，MRI示冈上肌水肿。患者曾于外院服用过活血化瘀类中药汤剂，目前稍感胃口不佳，脉弦细，苔薄白舌红。中医诊断伤筋病，辨证为气滞血瘀、脾胃不和证。王教授先予和中汤加减舒筋止痛、健脾和胃，药用葛根15 g，丹参10 g，制香附10 g，陈皮10 g，续断15 g，焦枳壳20 g，防风10 g，五加皮15 g，党参15 g，白术15 g，山药10 g，甘草5 g，共10剂。同时配合理筋手法治疗，后电话随访患者疼痛及活动好转，胃纳大增。

按：本案患者处于慢性进展期，以肩部疼痛为主，并因服用大量活血化瘀类中药，脾胃功能受限，故内服舒筋健脾之剂通络健脾和胃，治疗肩部痛的同时改善脾胃功能。配合局部手法治疗内外兼治，经络通畅，疼痛便逐渐减轻。

3 结论

综上所述，王建伟教授在继承发扬刘氏骨伤的基础上，通过丰富的临床实践，反复摸索，并结合现代科学技术，，将气血脾胃论治贯穿于伤科疾患诊疗的全过程，尤其在用药上，王教授突破传统补益肝肾治疗骨伤疾患的惯性思维，重视脾胃用药，为临床诊疗伤科疾病提供了新思路。我辈也应当钻研学习，传承中医骨伤内治之精华，发扬精神，造福患者。