吕文良教授治疗肝癌临床经验拾萃

霍耐月 贾博宜 赵鑫 张若宣

原发性肝癌简称肝癌，是指肝细胞或肝内胆管细胞发生的癌，主要包括肝细胞性肝癌、胆管细胞性肝癌和混合性肝癌三种类型。肝癌为中国常见恶性肿瘤之一，是目前中国第4位的常见恶性肿瘤及第3位的肿瘤致死病因，严重威胁我国人民的生命和健康[1-2]。肝癌起病隐匿，进展迅速，预后极差，素有“癌中之王”之称。近年来，随着恶性肿瘤防治研究的不断深入和完善，中医药在防治肝癌方面的独特优势日益凸显，广泛的运用到临床诊疗之中。

吕文良教授是中国中医科学院广安门医院主任医师，博士生导师，国家中医药管理局“十二五”肝病重点专科负责人及学术带头人，从事肝病临床、教学及科研工作30余年，吕教授理论功底深厚，临床经验丰富，尤其对肝癌的临床治疗见解独到，疗效显著。笔者有幸跟师学习一年，聆听教诲，受益颇多，现将所学经验总结如下。

1 以扶正祛邪为肝癌辨治特色

1.1 谨查病机——以脾气亏虚为基础，以痰湿、瘀血、邪毒为关键

传统中医学虽无原发性肝癌称谓，但多根据其临床表现归为“肝积”“肥气”“癥瘕”“积聚”等范畴。关于本病的认识，历代医家多有论述，如《诸病源候论·虚劳积聚候》云：“虚劳之人，阴阳伤损，血气凝涩，不能宣通经络，故积聚于内也。”《活法机要》曰：“壮人无积，虚人则有之，脾胃虚弱，气血两虚，四时有感，皆能成积。”《医宗必读》中言：“积之成者，正气之虚也，正气虚而后邪气踞之。”脾胃为后天之本，气血生化之源，素体脾气虚弱，气血化生不足，脏腑失于濡养，功能失调，不能化生卫气以抵御外邪，以致邪毒留恋，或脾胃虚弱，饮食失节，失于运化，湿聚痰凝。而肝为刚脏，主疏泄、藏血，条畅气机，邪毒痰湿不化，反与气血搏结，以致气机失调，气血失和，瘀血内生，积于肝络，化生癌肿。可见，肝癌虽病位在肝，然与脾之关系最为密切。吕文良教授[3]临床研究结果亦表明，肝癌患者治疗前出现症状的频率，以脾虚的症状、体征出现频率最高，主要表现为体倦乏力、神疲懒言、身体困重和齿痕舌。与方肇勤教授[4]领衔的临床调查中发现的原发性肝癌患者的脾气虚为证候主要表现相一致。吕教授认为，肝癌以脾气虚弱为基础，以痰湿、瘀血、邪毒等病理变化为关键，二者互相作用，相互影响，形成本虚标实、正虚邪实之证，无正虚则不致受邪，无邪实则不致肝癌。

1.2 扶正祛邪——健脾益气贯穿始终，祛邪尤需把握时机

吕教授赞同李中梓在《医宗必读·积聚》中的观点：“初者，病邪初起，正气尚强，邪气尚浅，则任受攻；中者，受病渐久，邪气较深，正气较弱，任受且攻且补；末者，病魔经久，受病渐久，邪气侵凌，正气消残，则任受补。”吕教授指出，疾病早期，若积聚未坚，正虚不甚，治疗则以祛邪抗癌为主，兼以益气扶正，采用清热解毒、活血化瘀等法，重在祛邪，以宣通经脉，消散癌肿，避免瘤体进一步生长。中期邪毒亢盛，正气亏耗，脏腑失调，气血失和，痰瘀毒互结，治疗则宜攻补兼施，祛邪与扶正并重，以减少传变。晚期癌肿累及多脏，气血大伤，甚则损及真元，治疗则宜先益气扶正，待机体正气稍复，可任攻伐，乃可辅以祛邪抗癌。吕教授认为，肝癌的发生是在脾气亏虚的基础上形成，而癌肿的持续生长，又会进一步耗伤气血，故肝癌的治疗当以健脾益气贯穿疾病治疗过程始终，气旺方能抵御邪毒，运化痰湿，推动血行。而祛邪则至关重要，因癌肿会耗伤正气，若不能及时祛除，久则移易它脏，难于救治。尤需把握祛邪抗癌的时机，在疾病不同阶段适时调整祛邪药物的用药比例，使癌毒得以及时祛除，气血得以冲和，邪去正安。

2 吕文良教授治疗肝癌辨证用药经验

2.1 扶正不留邪，补气不滞中

《内经》记载：“正气存内，邪不可干，邪之所凑，其气必虚。”《脾胃论·脾胃虚实传变论》所云：“脾胃之气既伤，而元气亦不能充，而诸病之所由生也。” 吕教授针对肝癌脾气虚弱，常用黄芪、白术、党参、山药、黄精、大枣、甘草等药物，尤以黄芪、白术为主。黄芪，味甘，性微温，归脾、肺经，具有补气健脾，升阳举陷，益卫固表，利尿消肿，托毒生肌等功效。《本草汇言》载：“黄芪，补肺健脾，实卫敛汗，驱风运毒之药也。”张锡纯称其：“补气之功最优，故推为补药之长，而名之曰耆也。”白术，性温，味甘、苦，入脾、胃经，功能益气健脾，燥湿利水，止汗，安胎等。《本草汇言》曰：“白术，乃扶植脾胃，散湿除痹，消食除痞之要药。脾虚不健，术能补之；胃虚不纳，术能助之。”吕教授常配伍相须而用，既能益卫固表，祛邪外出，又能补脾健运，运化痰湿。现代药理学研究表明，补气药如黄芪、白术等具有调节免疫、抗氧化、抗肿瘤等作用[5-6]。

吕教授强调补益药多壅滞，易致中满，用药需注意做到“扶正不留邪，补气不滞中”。吕教授运用补药同时常加用风药，如防风、升麻等。风药既能疏风解表而卫外，又能胜湿而助运。吕教授还常配伍理气药同用，如陈皮、厚朴、香附等，既可以疏理气机，又可以健脾助运。而风药多辛散，理气药多温燥，故用量宜小。补益脾气意在恢复脏腑功能，运化得复则痰湿得化，卫气得生则外邪得除，气味不宜过于滋腻厚重，以防壅滞中焦而致中满。

2.2 活血不破血，化瘀不逐瘀

瘀血是肝癌发生发展过程中的重要病理因素，应用活血化瘀药物治疗肝癌，已成为中医学界的共识。唐容川《血证论》记载：“瘀血在经络脏腑之间，则结为瘤瘾，瘕者或聚或散，气为血滞，则聚而成形。”王清任在《医林改错》中指出：“气无形不能结块，结块者，必有形之血也”，主张以活血化瘀之法治疗。随着实验医学的发展，对恶性肿瘤治疗探索不断加深，有学者提出活血化瘀药物有促进肿瘤转移的作用。研究显示在血瘀状态下，可在一定程度上抑制原发肿瘤的生长及肝转移的发生。其机理可能与血瘀证荷瘤肝转移小鼠血清白细胞介素-18和肝细胞生长因子的水平降低，抑制了肿瘤细胞与肝血窦内皮细胞的粘附，抑制了肿瘤细胞在肝内的生长、运动、侵袭，从而使荷瘤小鼠在血瘀状态下的肝转移受到抑制有关。而活血化瘀类药物可作用于肿瘤细胞的增殖和扩展、肿瘤血管形成、肿瘤细胞的脱落等方面，进而对肿瘤的转移有一定的促进作用[7-8]。

吕教授认为，应用活血化瘀药物治疗肝癌，要做到“有是证用是药”，方能“有故无殒”。重在调和气血，以致和平，故应以药性平和的活血化瘀药物为主，宜缓不宜急，宜静不宜动，治血当以化瘀为要，行散力强则易耗血动血，增加肿瘤转移的风险。吕教授谓之“活血不破血，化瘀不逐瘀”。在配伍上，吕教授主张补气药物与活血化瘀药物同用，且剂量宜大。如吕教授常用黄芪配伍莪术，常重用黄芪(60～200 g)，既可补气活血，又不破血逐瘀。正如国医大师朱良春所说：“黄芪能补五脏之虚，莪术善于行气、破瘀、消积。莪术与黄芪同用，可奏益气化瘀之功，病变往往可以消弭于无形。”徐玉梅等[9]认为益气药与活血药用量的选择和比例是益气活血抗癌成败的关键，主张益气药的量应大于活血药 (7∶3～6∶4)。用药选择方面，吕教授常用山楂、生地、三七等。山楂性微温，味酸、甘，归脾、胃、肝经，入血分，功善活血、消积，《本草纲目》谓：“化饮食，消肉积，癥瘕，痰饮痞满吞酸，滞血痛胀。”《医学衷中参西录》谓其：“山楂，若以甘药佐之，化瘀血而不伤新血，开郁气而不伤正气，其性尤和平也。”生地性寒，味甘苦，既能清热凉血，又能活血生新。《神农本草经》记载：“味甘寒，主折跌绝筋、伤中，填骨髓、逐血痹。作汤可除寒热积聚，而除痹生者尤良。久服，轻身、不老。”《本草求真》谓其：“折跌筋伤，而且血瘀、血痹之症者，无不采其同入，以为活血生新之用。”三七性温，味甘微苦，归肝、胃经，入肝经血分，功善止血，又能化瘀生新，《医学衷中参西录》载：“三七，善化瘀血，又善止血妄行，为吐衄要药……化瘀血而不伤新血，允为理血妙品。”现代药理学研究发现，山楂、生地、三七等均具增强免疫、抗肿瘤的作用，故吕教授常将其作为活血化瘀、抗肿瘤首选之品[10-12]。

2.3 祛邪不伤正，解毒不败胃

邪毒留恋，缠绵不解在肝癌发生发展过程中起了重要的作用。《中藏经》载：“肿瘤发生，非独气血壅滞所致，更有五脏六腑蓄毒不流之因。”中国是一个乙肝大国，约85%的肝癌患者携带HBV感染标志，慢性HBV感染是肝癌的最主要病因[13]。根据其致病的特点，将乙肝病毒归属于湿热疫毒邪气，故常应用清热解毒类药物治疗肝癌。现代药理学研究表明，清热解毒类药物可通过诱导肿瘤细胞凋亡、抑制肿瘤细胞增殖、阻滞肿瘤细胞周期等机制发挥抗肿瘤作用[14]。吕教授认为，在肝癌的治疗过程中，特别是乙肝病毒所致的肝癌，尤其需要应用清热解毒类中药治疗，但其药性多苦寒，苦寒之药多败胃，正如《素问·生气通天论篇》云：“味过于苦，脾气不濡，胃气乃厚”，故用药应根据湿热疫毒程度以及患者自身体质不同调整用药剂量和用药时机，宜中病即止，以免攻伐太过败伤脾胃。用药常选取蒲公英、白花蛇舌草、半枝莲、半边莲等药物清热而不伤胃，且常佐以高良姜、干姜、吴茱萸、神曲、甘草等药物寒热并用以防败伤脾胃。

3 注重调理体质

关于体质的认识，早在《内经》时代即有论述，后经张仲景、叶天士等医家丰富和发展。现代医家王琦教授系统的提出了中医体质学，并明确了“体质可分” “体病相关”及“体质可调”三个关键科学问题[15-16]。研究表明，人群中个体体质类型与年龄、性别、心理素质、生活条件、饮食结构、地理环境、职业、遗传等诸多因素之间存在相关性[17]。

吕教授认为，体质偏颇与肝癌有着密切的联系，影响着肝癌的发生、发展与疾病转归。肝癌的发生、发展是一个缓慢的、长期的、复杂的病理过程，需要从根源上改变肿瘤滋生的“土壤”，也就是改善体质偏颇状态，才能有效的防治肝癌。吕教授认为，中医在调治体质偏颇方面的具有明显的优势。吕教授推崇叶天士“王药无近功，多服自有益”之论，强调调理体质偏颇，不能急功近利而选用刚猛之药，须以平和之剂长期服用，王药缓图。改善体质要因时、因地、因人制宜。《素问·宝命全形论篇》曰：“天覆地载，万物悉备，莫贵于人，人以天地之气生，四时之法成。”吕教授常根据四时节气对人体的影响，“用寒远寒，用凉远凉，用温远温，用热远热”，做到“必先岁气，无伐天和”而法时用药。《医学源流论》言：“人禀天地之气以生，故其气体随地不同。西北之人，气深而厚，……东南之人，气浮而薄。”吕教授常根据不同区域的地理环境对人体的影响，调整药物性味侧重和用量，如东南气候多温和，用药宜凉宜轻，西北气候多寒冷，用药宜温宜重。《灵枢·寿夭刚柔》载：“人之生也，有刚有柔，有强有弱，有阴有阳。”吕教授常根据体质偏颇人群年龄、性别、先天禀赋的不同调整不同药物的用量，同时指导其养成良好的饮食习惯，膳食均衡不偏嗜。通过修炼养生桩、太极拳、八段锦、八卦掌等，练习吐纳导引以养形，树立恬淡虚无、少私寡欲之志以养神，以求达到调理体质偏颇从而防治肿瘤的目的。

4 重视防治结合

肝癌生物学特性复杂，常起病隐匿，多数患者早期并无明显症状，及至确诊时已为疾病晚期，常发生远处转移，疾病进展迅速，预后较差。肝癌的发病机制极为复杂，常与遗传、免疫、病毒感染、致癌物刺激、慢性疾病迁延不愈等多种因素有关，几种因素常相互影响、共同作用。因此，吕教授强调，肝癌的诊治应重视防治结合。防治结合，在未病时，可避免肝癌的发生，在已病时，可防止肝癌的转移、复发。传统中医学和现代医学中均非常重视防治结合。中医学理论核心思想之一的治未病思想，其主要内容包括“未病先防、已病防变、瘥后防复”三个方面，充分体现了中医学防治结合的理念，是中医学指导肿瘤防治的重要原则，而西医学针对肿瘤提出的“三级预防”策略，其主要目标即为防止肿瘤的发生、发展、复发，降低发生率，提高生存率，亦是防治肝癌的重要措施。

吕教授指出，防治肝癌要充分利用各学科的优势。现代医学对疾病的认识综合了人体解剖学、生理学、病理学、生物化学、药理学等基础学科，着眼于微观研究，从组织、细胞、分子、基因学水平深入研究肿瘤的发生发展机制以及其生长侵袭、复发转移等生物学特性，通过生化、影像及病理检查等手段早期发现诊断肝癌，并通过及时应用手术切除、介入治疗、放化疗等手段消灭肝癌细胞。同时针对遗传、免疫、病毒感染、致癌物刺激、慢性疾病迁延不愈等多种因素进行干预以预防肿瘤的发生。而中医学以辨证论治和治未病思想为指导，根据不同患者的体质差别，制定个体化的防治方案，从多角度、深层次、全方位把握肝癌的发生发展、病情转归和疾病本质，既能有效的控制肝癌的发生发展，又可对各种治疗手段起到减毒增效的作用，必将为肝癌的防治开辟新的前景。

5 病案举隅

患者，男，57岁，2019年1月15日初诊。主因右胁部隐痛1年半余就诊。患者乙型肝炎病史20余年，6年前诊断为乙型肝炎肝硬化代偿期，后坚持服用恩替卡韦分散片抗病毒治疗，HBV-DNA阴性，肝功能正常。2017年6月因右胁部隐痛行上腹部MR，提示肝S6段可见占位性病变，考虑肝癌、肝硬化。于北京某医院住院行肝癌介入术治疗，术后复查肝功能检查未见异常，甲胎蛋白：4.64 ng/mL。2019年1月11日，患者因劳累及酒食不节后出现右胁部隐痛，伴乏力，纳呆，腹胀，下肢浮肿，大便粘腻不畅，1～2次/日，小便短少。舌质暗红，苔黄厚腻，脉弦滑。复查甲胎蛋白：36.66 ng/mL，上腹部MR示：肝S6段肝癌介入术后；肝硬化，动脉期肝S5/6交界区可见强化影，考虑异常灌注，建议短期复查。辨为湿热中阻、邪毒内侵，治以清热利湿，解毒去邪。处方：生黄芪50 g、炒白术12 g、防风9 g、土茯苓20 g、芒硝12 g、白花蛇舌草30 g、蒲公英30 g、人工牛黄冲服0.3 g、白芍30 g、焦三仙各10 g、佩兰10 g、荷叶15 g、石菖蒲9 g、车前草15 g、蜜甘草12 g，30剂，每日一剂，早晚饭后温服。

2019年2月20日二诊，患者诉乏力较前减轻，纳增，下肢浮肿减轻，时有腹胀，仍觉右胁部隐痛，生气后加重，夜间尤为明显，大便不畅，1次/日，舌质紫暗，舌体胖大，苔薄黄，脉弦细涩。辨为肝郁脾虚，气血失和，毒损肝络。治以疏肝健脾，理气活血，解毒和络，药用前方去佩兰、荷叶、石菖蒲、车前草，加陈皮20 g、厚朴20 g、大腹皮30 g、香附12 g、九香虫9 g、生地15 g、红景天20 g，生黄芪增至60 g，共30剂，服法同前。

2019年4月18日三诊，患者诉右胁部隐痛较前明显减轻，乏力较前减轻，腹胀不明显，纳食尚可，下肢已无浮肿，大便质可，1次/日。患者病情较前好转，嘱患者上方隔日一服，继服3个月，同时嘱患者节制饮食，调畅情志，劳逸结合。

2019年7月10日四诊，患者近况良好，右胁部隐痛已不明显，无心慌，时有乏力，汗出，食少，夜寐安，大便不成形，1～2次/日，小便调。舌质淡暗，舌体胖大，苔白，脉弦细弱。辨为脾气亏虚，邪毒留恋证。治以健脾益气，清解毒邪。药用前方去大腹皮、香附、九香虫、生地、红景天，加生黄芪至80 g，共30剂，隔日一剂，早晚饭后温服。2019年11月复查甲胎蛋白：6.24 ng/mL，上腹部MR：肝S6段肝癌切除及介入术后；肝硬化；动脉期肝S5/6交界区强化影，考虑异常灌注，与2019年1月相比无明显改变，建议短期复查。随访至今未诉明显不适。

按 此患者为老年男性，肝癌介入术后，邪气不盛，正气虚弱，初诊时因饮食不节、过度劳累，以致湿热中阻，邪毒内侵，故见右胁部隐痛，腹胀肢肿，大便粘腻不畅。邪毒久郁经络，气机不畅，气血失和，毒损肝络，则见右胁部隐痛夜间明显，生气后加重，舌质紫暗等症。患者病久脾胃虚弱，气血化生不足，且长期服用解毒抗癌、理气活血药物耗伤正气，以致正气亏虚而见乏力、汗出、食少等症。故根据患者不同阶段病机变化，分别以祛邪解毒、活血化瘀、益气扶正等为治疗大法，方以玉屏风散为主方加味，正虚明显，则加重黄芪、白术、甘草等用量；痰湿明显，则加车前草、佩兰、荷叶、土茯苓、芒硝等去湿化痰软坚；气滞血瘀明显者，则加陈皮、厚朴、香附等理气健脾除满，加生地、九香虫、焦山楂等活血化瘀；若邪毒明显者，则加白花蛇舌草、半枝莲、蒲公英、人工牛黄等清热解毒之品，同时加焦三仙、陈皮等消积化滞，以防苦寒之品败伤胃气。诸药共用，扶正不留邪，祛邪不伤正，共奏健脾益气燥湿，清热解毒化痰，软坚散结消肿之功。