乳腺癌病人综合康复护理研究进展

2021-01-06童静韬褚彦香杨雪柯夏雯琳

护理研究 2021年11期

童静韬，王颖，褚彦香，陈茜，杨雪柯，夏雯琳

华中科技大学同济医学院附属同济医院，湖北430030

乳腺癌是中国女性最常见的恶性肿瘤之一，占全部女性癌症发病率的19.47%[1]。随着对乳腺癌早期筛查的重视以及多学科综合诊断治疗技术的提高，我国早中期乳腺癌病人的5年生存率达到90%[2]。乳腺癌的治疗方式是多维的，局部和全身治疗的经历共同挑战了乳腺癌病人的生理和心理，造成了部分病人在疾病不同治疗阶段出现不同程度的生理和心理障碍，对病人的生存质量带来了极大的影响[3]。因此，应对乳腺癌病人的康复管理采取综合康复手段，不仅要重视身体的功能和心理的健康，还要重视病人回归生活和社会的能力。

1 概述

1.1 综合康复的定义目前，国内外对于综合康复尚无一致的定义，大多数学者将综合运用两种及以上的康复方法、多种功能障碍的干预、多学科康复或全程的康复模式称为综合康复。Hanssens等[4]认为，癌症病人的康复需要全面考虑因疾病本身及相关治疗所造成的身体功能障碍和社会心理问题，结合个体的具体情况，通过多学科的参与方式，引导病人通过运动、心理支持的综合康复计划，改善疲劳，增强体力、工作能力和心理社会功能。韩国学者Cho[5]也认为，提前预知多种的功能障碍或影响因素，实施针对性的疾病教育、压力管理、康复锻炼和社会团体支持的综合康复方案是可行的。另外，丁玎等[6]对综合康复的治疗方法进行分析认为，实施多个肢体的康复方法与单一的康复方法相比可以减轻乳腺癌病人术后淋巴水肿情况，改善上肢功能。焦永倩[7]研究认为，综合术前、术中、术后提供“三位一体”的全程康复模式可以有效增强不同治疗阶段病人的适应性行为，降低并发症发生率，促进功能的恢复。

1.2 监测模型 2019年我国乳腺专家共同拟定的乳腺癌随访及伴随疾病全方位管理指南[8]指出，乳腺癌已经纳入慢性病管理，疾病本身的发展和治疗每个阶段的多样化、复杂化都会影响病人的生活。该指南指出乳腺癌病人的管理应该是全程跟踪、整体干预，乳腺癌病人的康复也应注重全程化管理、多学科互相结合做出最佳康复方案。Stout等[9]研究提出乳腺癌康复监测模型（Prospective Surveillance Model,PSM），并将其应用于监测乳腺癌病人疾病治疗和生存轨迹的各方面，以便早期识别功能障碍，促进和支持康复行为[10]。全面的康复计划是通过解决病人的生理需求和康复需求来改善病人的健康结果。该模型正好契合了乳腺癌疾病全方位管理的理论背景，分为术前预适应、术后康复、慢性病管理3个阶段，每个阶段包含两部分内容：①身体功能的评估和管理。评估和识别身体功能问题，并与后期监测的标准保持一致，以便康复管理与个性化的运动康复处方相结合，提高多学科康复团队共同管理的效果。②促进健康的技能和行为。这一部分主要对病人提供咨询和教育，激活病人自身，使其在医护人员的监测下完成自我监测和自我康复管理[9]。

2 乳腺癌病人综合康复内容

2.1 预适应康复管理乳腺癌病人治疗前的健康状态存在着很大的差异，尽可能降低局部和全身治疗对身体功能产生的不良反应，术前的预适应康复是非常重要的环节。Campbell等[11]研究中制定了乳腺癌康复的前瞻性护理模式，明确乳腺癌的术前评估及康复指导对术后患侧上肢运动范围、力量和功能的恢复起到了一定的作用。术前评估包含心肺功能的评估[11]、肩关节主动活动度（AROM）、握力、感知能力[12]和术前生存质量的测量[11]。Springer等[13]术前对病人进行身体功能评估，包括肩关节的屈曲、外展、内外旋和握力的情况，并确定有无肩部损伤，分别在术前和术后实施个体化的功能康复计划，结果表明术前进行全面评估是非常必要的。早期识别，通过认知教育和术前预适应的康复训练，可以改善病人术后的肩部活动度和患侧握力，减轻乳腺癌术后的疼痛，同时降低手术对乳腺癌功能的影响[14]。具体的术前预适应的康复方案[15]内容包括术前每周150 min的中等强度的有氧活动、每周2次或3次肌肉抗阻训练、有针对性的上半身功能和核心肌肉群的训练、健康的饮食和心理调适、戒烟。通过全身运动及抗助力训练可以刺激肌肉群，改善身体的柔韧性，可以在较短的时间内优化身体机能和心肺功能，以提高对下一个治疗阶段的耐受性。

2.2 术后康复阶段和慢性病阶段症状康复管理

2.2.1 上半身功能障碍（UBF）康复管理随着医疗技术的发展，乳腺癌的手术方式和放疗计划得到不断改良和优化，目的是为了改善乳腺癌局部治疗对病人身体的创伤，但上半身功能问题[16]与上肢淋巴水肿[17]仍然是乳腺癌治疗后常见的不良反应，是直接导致病人运动功能和生活技能下降的主要因素。有研究表明，以紫杉醇为主的化疗和放射治疗也是增加淋巴水肿的高危因素[18-19]。因此，需要结合病人自身疾病情况及治疗方案，在合适的干预时间段尽早实施个体化的上半身功能康复，并且至少持续2年[20]。具体的方法为：从病人麻醉清醒后，4 h进行1次上半身功能锻炼，包含腕关节屈曲、旋转，肘关节屈曲和伸展，肩部的屈伸、外展。另外，Smoot等[12,21]研究认为，除常规的患侧肢体的锻炼外，颈椎关节、肩胛部肌肉和胸部肌肉的运动也很重要，可以降低颈肩部肌肉紧张度，改善肩部的活动度，同时提高肩胛部肌肉和胸部肌肉的力量。Argenbright等[22]对21例乳腺癌病人开展Bowenwork淋巴水肿管理，结果显示病人心理状态、身体功能、患侧肢体活动度和臂围均有明显改善。由此可见，乳腺癌病人的局部功能康复仍需要进行全面评估，确定风险因素，治疗后尽早实施个体化的上半身功能康复方案，才能更好地满足乳腺癌病人治疗后及时、个体化的康复需求。

2.2.2 全身机能障碍症状和自我管理乳腺癌术后的综合辅助治疗不仅导致局部肢体功能异常，同时还使整体的生理机能产生异常反应，如疼痛、疲劳、恶心呕吐、手脚麻木、体重增加、焦虑、抑郁等[23-24]。这些症状可能是相互关联的，也可能相互产生累加效应，对病人的身体功能状况、心理情绪状况以及生活质量都产生了极大影响[25]。症状是机体应对疾病和治疗而产生的异常变化，而症状管理可以理解为面对机体的异常变化所采取的一系列行为。Dodd等[26]于2001年提出症状管理的概念，根据病人的症状感受而采取循证的管理措施，改善症状结局。症状管理包括症状经历、症状处理策略、症状管理评价3个过程[27]，症状经历主要依据病人的体验和自我主诉，症状处理是通过循证方法改善和延缓消极的健康状态，症状评价是症状处理后病人不同结局指标的改变。

化疗期乳腺癌病人及晚期乳腺癌病人的症状控制是国内外研究关注的焦点，通过循证方法改善症状或控制症状出现的时间都将显著提高病人的生活质量[28-30]。有研究表明，经过培训后的家庭成员参与症状管理所发挥的内在潜力可明显减少症状的严重程度，提高病人日常生活能力，被视为常规症状管理的辅助手段[31]。然而，病人本人是维持自身长期健康状况管理的关键角色[32-33]，需要获取大量的关于健康的信息[34]，以便促进自我管理的能力以及不良事件的应变能力[35]。近年来，有研究表明，症状管理过程中通过改善乳腺癌病人的自我效能，可以明显提高乳腺癌病人的康复运动意识和症状管理行为，从而减少疲劳和睡眠障碍，改善生活质量[36-37]。因此，护理人员可以通过有效沟通技巧增强病人的积极自我信念，也可以进行科普教育提升病人及家庭成员的疾病认知度，同时也能通过改变病人的社会环境加强乳腺癌病人的感知自我效能、自我调节技能。由此可见，科学合理的症状管理方法可以缓解病人痛苦，减轻症状负担，恢复身体功能，提高生活质量。

3 乳腺癌病人综合康复的形式和效果

3.1 多学科协作乳腺癌多学科康复的协作通常是以病人为中心，以时间为限制，以功能为导向，从医疗、护理、康复医学、心理支持等多个学科提供干预，减轻乳腺癌病人治疗后存在的生理和心理康复问题。从症状的角度看，乳腺癌化疗所致不良反应的机制比较复杂，通过医生、临床药师、责任护士等多学科团队协作，不仅可以为乳腺癌病人提供规范和全面治疗，还可以提高病人的化疗依从性，明显降低乳腺癌病人化疗所致不良反应的发生率[38]。有研究对乳腺癌治疗期间和治疗后病人确定一个详细的多学科康复方案，内容包含了身体功能的锻炼和心理教育课程，可以明显改善乳腺癌病人功能和症状[39]。目前，国内关于多学科协作的研究中很少涉及乳腺癌治疗后功能康复的成果、乳腺癌术后功能锻炼操的设计[40]和上象限功能障碍的评估与干预、淋巴水肿的评估与干预等[41-43]。多学科康复的协作模式有助于早期识别乳腺癌各治疗阶段的症状和功能障碍，规范乳腺癌的整体康复方案。

3.2 信息化平台近年来，医疗机构运用远程信息化方式为出院后的病人提供延续性护理越来越受欢迎[44-45]。有研究通过网络平台，借助跨理论模型(TTM)对乳腺癌病人的运动及饮食行为进行干预，通过评估、教育、行动、反馈进行自我管理，明显改善了病人的每周锻炼时间、每日蔬果的摄入量以及疲劳症状[46]。Graetz等[47]利用信息平台，每周提醒内分泌治疗期的乳腺癌病人按时服药和报告实时症状，不仅改善了病人症状，并且提高了病人药物治疗依从性。乳腺癌进入慢性病管理阶段，需要充分利用远程系统实现慢性病康复的信息化管理，从康复计划、康复反馈及康复教育等多方面着手，以便更好地满足病人康复信息需求，使乳腺癌病人能够积极参与疾病管理。