病人参与病人安全意愿的研究进展

王吟雨，俞海萍，顾艳芬，周珊珊

1.同济大学医学院,上海200092；2.同济大学附属东方医院

病人安全是医疗健康服务的核心和灵魂，保障病人安全是医疗服务提供者的首要任务。为促进全球病人的医疗安全，2005年，世界卫生组织（WHO）在“病人安全国际联盟”欧盟峰会上首次提出了病人参与病人安全（patients for patients safety，PFPS）行动计划。病人积极参与维护自身安全可有效协助医护工作者及时发现医疗过程中存在的问题和失误，并找到相应的有效途径与方法[1]。我国自2007年设立了“国家患者安全目标”项目，将“鼓励患者参与医疗安全”纳入患者十大安全目标[2]。计划行为理论（TPB）提出了行为是由意向决定的观点[3]，意愿是病人参与病人安全的先决条件。然而我国近年来的研究显示，病人层面对于更深入参与病人自身安全尚缺乏主观意愿[4]。因此，需从不同角度探究病人参与意愿的影响因素，并从深层次挖掘影响该意愿背后的原因，为今后医疗机构有效开展病人参与病人安全行动做好铺垫。

1 相关概念与理论

1.1 概念“病人参与”起源19世纪60年代消费者权益运动，倡导安全、告知、选择、申诉的权利。随着对病人安全日益重视以及病人维权意识的增强，病人参与逐步涉及临床卫生决策、慢性病管理和健康促进[5]，着重关注病人的自身意愿与行为，以及其在医患关系和治疗结局中发挥的作用[6]，从而保障病人安全。2005年，WHO国际病人安全联盟指出，病人安全已成为卫生保健专业人员、决策者、认证机构以及病人和家属的优先问题[7]。病人参与病人安全是国际病人安全联盟倡导的病人安全的6个行动纲领之一，通过病人主动参与维护自身安全，协助医务人员减少和避免各种医疗安全问题，减少医疗差错的发生，提高医疗服务质量，从而促进良好的医患关系[8]。病人不仅是医疗保健的被动接受者，同时也是医疗工作的监督者和参与者[9]。

1.2 病人参与病人安全的意愿 意愿是对个人动机的描述，源于心理学[10]。病人参与病人安全的意愿属行为意愿，行为意愿的概念初次出现于态度理论，主要是指个体对采取某一特定行为可能性的强弱程度[11]。这种特定行为既是个体进行某种特定的行为，亦指个体进行某一行为的可能性，也就是个体有某种倾向采取特定的行动[12]，意愿在预测个人的行为时，相比感觉、态度和信念具有较高的准确性。因此，经由相同的概念延伸，病人参与病人安全的意愿即病人参与维护自身安全行为时所持的认知、态度和行为倾向。病人参与病人安全认知是指病人对参与维护自身安全所形成的一种肯定的或否定的知识和信仰；病人参与病人安全态度是指病人对病人参与维护自身安全支持或不支持等价值反应；病人参与病人安全行为倾向是指病人对参与维护自身安全可能采取的行为取向。因此，病人参与病人安全的意愿是其参与度的关键所在。

1.3 病人参与病人安全意愿的相关理论 计划行为理论被广泛应用于管理学、护理学、人群健康行为的预测及干预[13-14]等多个领域，是社会心理学较成熟的理论。该理论由Ajzen[15]于1991年提出，认为人类行为受行为信念、规范信念、控制信念3种因素的影响。对行为可能结果的信念和对这些结果的评价称为行为信念；对他人的规范期望和遵守这些期望的动机的信念称为规范信念；以及对存在可能促进或阻碍行为表现的因素的信念以及这些因素的感知能力称为控制信念。行为信念对行为产生态度，规范信念导致感知到的社会压力或主观规范，控制信念产生感知到的行为控制。在对行为有足够的实际控制的情况下，人们被期望在机会来临时实现他们的意图，采取行动。计划行为理论不仅有助于预测行为意图，而且可以直接预测行为。依据计划行为理论的主要观点，病人的参与意愿是预测参与行为的最佳变量，参与意愿受参与态度、主观规范和知觉行为控制影响。主观规范指的是病人在决定参与与否时感知到的社会压力，知觉行为控制反映的是病人对促进或阻碍参与行为因素的知觉，包括自身的知识、能力、健康状况等。

2 病人参与病人安全意愿研究现状

2.1 病人参与身份核查意愿 在所有的医疗活动中，病人都要确认自己的身份，尤其是在医院。病人身份识别环节是落实各种核查工作的第一步，其准确性对后续执行的流程起着举足轻重的作用。中国医院协会专家指出，在进行病人身份识别时，不仅仅需要与病人本人确认身份，也要与病人沟通和确认本次护理行为的目的，使病人身份识别再增加一重安全保障[16]。大部分病人愿意参与身份核查，他们的参与意愿取决于病人是否了解自身参与的需求，与Stout等[17]研究结论一致。当护理行为被他们理解和接受时，病人往往会非常愿意参与；但也有病人因腕带材质影响舒适度、护士反复以固定形式询问病人名字等导致主观上不愿意配合[18]。

2.2 病人参与用药安全意愿 根据相关文献将“病人参与用药安全”定义为：具有独立决策能力的病人在接受正规药物治疗前、治疗中、治疗后参与的促进自身用药安全合理有效的行为[19]。药物的不合理使用不仅对病人的安全造成威胁，而且消耗了大量的医疗卫生资源。病人参与用药安全行为的主要内容为：倾听医疗服务提供者对于药物的介绍；告知医疗服务提供者用药史、过敏史、自身健康状况；询问药物的作用疗效、用药的方法及时间、不良反应及应对方法、药物的配伍禁忌、饮食活动等注意事项；医患沟通；居家病人参与用药安全（药物核对、药物保存方法、差错预防及告知、用药记录）。国内研究显示，大部分病人主动参与用药安全意愿高，认为参与用药安全非常重要，然而参与用药安全的行为方式中决策性参与得分最高，诉求性参与得分最低，原因与病人知识缺乏、担心提出要求和质疑影响护患关系等有关[18,20]。国外研究还提示了病人的角色认同感在一定程度降低了病人参与用药安全的主动性和积极性[21]。有部分病人拒绝积极参与，原因是他们认为他们无需这样做，他们更愿意相信医院能提供相应的安全保障，因此不需要在确保安全护理中扮演积极角色[22-23]。Song[24]研究提示有部分病人不愿主动参与用药安全，而更愿意让医护人员掌管一切，从而失去参与用药决策的机会。

2.3 病人参与医院感染控制意愿 WHO指出，手卫生是预防和控制医院感染最重要、最简单、最经济的方法[25]。然而在实际临床工作中，大部分医务人员对手卫生知识的认识度不够，手卫生依从性也不容乐观[26]。WHO鼓励病人参与监督医护人员手卫生情况，以促进临床医院感染的控制。在一项调查中发现，病人在未得到医院邀请对医务人员进行手卫生提醒时，只有26.84%病人愿意进行提醒，在得到医院邀请时67.89%的病人愿意参与提醒，但在实际观察中很少有病人直接对医务人员进行手卫生提醒[27]。英国病人安全机构（NPSA）针对公众、住院病人、医务人员的一项调查结果显示，50%的民众表示自己不可能或不太可能去询问医务人员是否洗手，在住院病人中，94%的病人表示在住院期间没有询问护士或医生是否洗手[28]。

2.4 病人参与临床决策意愿 病人参与临床决策的理念起源于19世纪20年代美国的消费者运动，直到1982年美国提出促进医患平等对话理念，让病人参与临床决策[29]。WHO鼓励病人积极参与临床决策，这种病人参与决策模式要求在决策的各个阶段医生与病人都要保持互动[30]。病人参与医疗护理相关决策包括诊治方案的选择、手术与有创诊治的知情同意、参与不同治疗方案的决策等，遂即引入了医患共同决策(shared decision-making，SDM)的概念。多项研究表明，SDM契合社会伦理道德要求、确定个性化诊疗方案，有助于提高病人满意度和依从性以及改善医患关系[31]。然而现有研究显示，在决策意愿方面，被动决策(完全由医生决定)的比例最高，而共同决策(病人、家属、医生共同决定)、主动决策(医生提出建议，病人或/和家属共同决定)比例均较低[32]。病人参与决策意愿表现在：主动探寻病情治疗信息，向医务人员表达自己的理解与困惑并寻求答案，陈述自己对治疗的观点，对治疗结局体现出更好的掌控能力，缺乏主动维护自身医疗安全的意识和行为[33]。

2.5 病人参与安全管理意愿 病人参与安全管理是指病人通过自身参与行为，协助医疗服务者减少和避免危害病人健康的医疗过失[34]。病人的积极参与可以协助医疗服务提供者及时发现医疗过程中存在的问题和失误，找到解决问题的有效途径和方法[35]。国内外均有研究显示，病人参与安全管理的意愿较为强烈，表示愿意配合参与维护个体安全的相关活动[36-37]，97.3%住院病人在住院期间愿意积极参与医疗安全管理活动，但是在了解与自身病情相关的知识、操作及手术准确性的参与率不足85.0%[38]。病人参与安全管理的意愿会随参与项目、参与态度不同而改变，他们更愿意参与具有实质性的安全行为(如向医生咨询自身健康问题)，而不愿意参与具有挑战性的安全实践，也有些病人担心个人参与可能会影响医护人员的正常工作及不理想的参与效果等[39-40]。病人愿意从个人层面向专业人员反映安全问题，但不愿意参与照护系统的改进工作[41]。

2.6 病人参与不良事件报告意愿 医疗不良事件的概念最早在美国提出，是指由医疗导致的损害。2005年，WHO不良事件报告与学习系统指南指出，报告系统在提升病人安全方面的根本原则是从错误中学习，改进系统设计和医院安全文化，进而改善病人安全[42]。医疗活动中病人参与医疗不良事件报告的形式主要为投诉，即病人及其家属等有关人员就医疗服务行为、医疗管理、医疗质量安全等方面存在的问题向医疗机构反映情况，提出意见、建议或者诉求的行为[43]。研究表明，病人参与“消极诉求”(包括对医疗机构或医护人员不满意时，向相关部门反映或提出改进建议、知道如何解决纠纷等)的意愿较低[44]。因此，“隐性投诉”在医院普遍存在，对医院的形象有较大的负面影响[45]。病人因担心冒犯医护人员，或对医护人员过于信任，因此他们避讳质疑医生或护士的行为；担心此行为将对自身的健康结果、治疗和疾病康复产生负面影响[30,46]，关系权力的不平衡和缺乏责任共享的组织文化是造成此举的两大原因[47]。

3 病人参与病人安全意愿的影响因素

3.1 正向因素 病人的文化程度、经济水平越高，参与意愿越高。文化程度高的病人对于疾病知识了解多，也愿意通过各种途径了解疾病相关知识，因此参与意愿较强烈[48]；文化程度较低的病人，因自身知识面较窄，病人通常难以理解其中内容，在决策中会表现出缺乏自信、质疑自己的决策能力，以及不能完全理解医生的表述，导致临床决策的延迟或拒绝参与[49]。家庭人均月收入较高的病人生活水平较高，相比较低收入者承担医疗费用的经济压力小，因此更重视自身医疗安全，故多倾向于主动参与[50]。

病人参与病人安全的认知与态度越好，参与意愿越高。一般而言，人的认知和所持态度越好，控制感就越强，人们执行有关行为的意愿就越强。病人参与安全行为的效益取决于病人了解自身参与的需求[51]。对自身安全重视度高，了解病人安全相关知识并且熟悉自身护理的病人，会尽可能发现及监督自身护理中出现的操作差错，参与病人安全行动的意愿也较高[52]。因此，病人参与医疗安全的态度越积极，配合参与维护个体安全的相关活动的意愿越高[36]。邵枫[53]研究显示，病人的心脏康复态度越好，对参与意愿会产生积极影响。反之，有些病人低估自身跌倒风险，因其自身感知风险和实际风险间的差异，影响了病人的参与意愿[54]。

病人的自我效能越高，参与意愿越高。自我效能感能影响人们对活动的选择和对该活动的坚持行为，同时影响活动时的情绪[55]。研究发现，自我效能与病人参与的积极性呈正相关[56]。自我效能高的病人，更能主动认识到自身的安全，更愿意参与自身安全行动[57]。国内外文献均报道自我效能感的提升对提高病人康复、健康管理、慢性病管理等参与意愿有重要意义[58-60]。

病人的健康素养越高，参与意愿越高。健康素养是指个体获取和理解基本健康信息和服务，并运用这些信息和服务做出正确决策，以维护和促进自身健康的能力。Mancuso等[61]针对哮喘病人的研究发现，低健康素养者参与决策的意愿低于高健康素养者。低健康素养者由于医学知识的匮乏，没有专业知识积累，因此在参与医患共同决策过程中难以提出准确且合乎科学意义的决策意愿[62]。

医疗机构等级、医护人员技术水平越高，病人参与意愿越高。医疗机构的等级、医护人员整体水平及管理制度等也影响病人参与[63]。有研究显示，病人参与用药安全核查意愿与医院权威性、医护人员的技术水平有关，三级医院病人的参与意愿高于二级医院[18,64]。医护人员丰富的知识和娴熟的技术增加了病人的信任度，同时医护人员在病人参与过程中起着鼓励、引导、教育、管理的作用，同时对于病人参与安全活动的认知、态度和行为会明显影响他们的整体感知及参与意愿[65]。

社会支持度越高，病人参与意愿越高。社会支持的概念是被关心和爱，被尊重和重视，以及参与社会网络[66]。当病人感知到家人环境对自己参与的赞同和认可，得到周围朋友的推荐支持时，易产生较强的参与意愿[53]。有研究证实，亲人和朋友的理解与支持对病人的健康管理参与意愿促进作用最强，其次是医务人员的意见与建议、病友的亲身经历[67]。

3.2 负向因素 年龄越大的病人参与意愿越低。有研究显示，60岁以上的老年人参与病人安全意愿明显低于20～39岁和40～59岁病人[68]，一方面由于年龄的增长，人的生理功能逐渐衰退，理解、记忆能力逐渐减退，加之老年病人获取相关知识的意识不强，导致老年病人知识匮乏，因此，在参与决策中呈“被动”角色，将决策任务交予医生或家属；另一方面，由于医务人员对老年病人参与决策的鼓励程度较低，导致他们的参与意愿不强烈[33]。

病情较重、病程较短的病人参与意愿较低。病人所患疾病的诊断、严重程度、病程长短、治疗经历等都将影响病人的参与意愿。在信息需求、沟通、决策等意愿方面，病程较短者较病程较长者参与意愿弱[32]，住院2次病人和住院≥3次住院病人参与意愿显著高于首次住院病人[38]。病情较重者的精神状态较差，其参与决策的意向和实际程度会降低[69]。癌症病人在确诊早期参与治疗照护决策的积极性较低，但有一半以上的病人会在治疗6个月后表现出较高的参与积极性[70]。

公费医疗病人较社保、自费病人参与意愿越低。公费医疗病人经济负担相对较轻，因此，在接受治疗过程中心情较为放松，满意度相对提高，对医疗各方面的信任度较高。而社保、自费病人医疗支出负担较公费医疗病人重，因此，对医疗的消费比较关注，在治疗项目或药物的选择上可能会主动割舍一些医疗上的获益，以求达成治病和维持生计的平衡，随之产生对医疗各方面的关注度和主动行为增加，以维护自身的权利[32,71]。

文化和地域差异也是影响病人参与意愿的因素。语言、沟通方式以及文化价值观取向皆影响病人的参与意愿[64]。已有研究证实，西方病人不太重视医患间的“知识差距”，他们面对病人参与病人安全管理中显示出更多的正性认知和情感支持，倾向于积极参与的需求表达[72]。而受中国传统文化影响的多数病人对病人参与病人安全表达出参与信心的缺乏、参与感的缺失和被动依赖行为[73]。

4 提高病人参与病人安全的策略

4.1 加强医患沟通，鼓励病人参与 病人对医疗服务满意度影响病人对医护人员和医疗机构的看法和态度，病人的满意度与病人对医护人员及医疗机构的信任度有关。信任是病人参与的重要核心概念，也是实现参与必不可少的条件[74]。反之，如果病人对医疗服务满意度较低，易对医护人员产生不信任，对治疗依从性降低，不利于医患双方实现积极有效的沟通，从而影响病人的参与意愿。有研究显示，医患交流存在障碍的病人比愉快交流的病人发生安全的风险高出19%[75]。医患关系是以病人为中心医疗服务的核心。“以病人为中心”的医疗服务是基于全人的观点，医护人员在尊重病人的价值、需要和偏好的基础上，告知病人信息，为病人实施健康教育和情感支持，使病人参与决策制定[76]。建立良好的关系有助于专业人员理解病人所担心的问题和疾病如何影响他们的生活，有助于建立信任，双方共同解决问题。因此，临床医护人员一方面需具备现代医学知识与技能，以获得最佳临床证据[77]；另一方面需具备以病人为中心的沟通技能，与病人建立和谐、信任的医患关系，从而达到最佳的医疗照护[78]。同时医护人员须尽可能鼓励病人积极参与和分享，构建以病人安全为导向的基于信任的医护患合作氛围，增强病人参与的信任心理和积极意愿。

4.2 提高病人的认知信念，促进病人参与 根据知-信-行理论，只有当病人了解相关知识，并且对知识进行积极思考，形成强烈责任感时，才能逐步形成信念，进而主动形成病人参与病人安全有益的行为，该理论描述了病人参与病人安全行为转变的过程[79]。病人认知是影响病人参与安全行为的重要因素。有研究报道，病人的认知影响其参与静脉输液用药安全及口服用药安全的态度和行为[80]。病人自觉参与重要性得分越高，其参与用药安全行为越好[81]。反之，病人若缺乏医疗相关知识，对自身安全认知不足而不愿主动参与，更愿意让医护人员掌管一切。因此，医护人员应积极改善病人参与的认知态度，与病人保持良好的沟通。加强医务人员与病人、照护者的有效沟通；为病人提供多种参与照护过程的方式与途径；为医护人员和病人提供相关培训，鼓励病人参与医疗过程[82]。可在医院内举办医患双方关注的安全活动，如医院安全教育讲座等。各临床科室根据专科特点，总结有关病人可参与学习的知识点引导病人有效参与。有研究结果显示，病人获取安全知识的来源，不论是实际情况还是理想状况居于首位均来源于医护人员，由此可见目前与病人进行安全知识交流方面，医护人员仍然肩负着主要责任，发挥着重要作用[40]。同时，应尽量避免使用复杂的专业术语，建议选择浅显易懂、图文并茂的案例讲解，促进病人获取相关知识及技能，提高主动参与意愿，进而提高自我效能和主动参与度。

4.3 完善病人安全相关法律与制度，加强标准化管理 病人安全与医疗风险预防相辅相成。病人参与在医疗诊疗护理的环节中，病人要扮演的是有效的协助者、监督者。在我国，病人实际参与医疗安全的参与度不高最根本的原因是其参与权缺乏制度保障。病人权利缺乏明确表述，风险治理结构失衡，缺少有关参与程序的规定[83]。病人参与必将推动我国医疗风险合作治理的制度创新，其制度框架和对策建议如下：①病人参与的组织保障。我国可参考澳大利亚、英国、美国区域性独立第三方的病人安全组织，从根本上增强病人的话语权；在医院层面，通过建立病人安全办公室(PSO)，构建内部质量管理平台，把医务人员和病人的病人安全知识培训作为一项重要职责。②病人参与的信息保障。进一步规范知情同意书的必备条款的同时，细化医务人员风险说明的操作规范，明确病人知情权的范围和具体保障措施，促使病人“想”参与。③病人参与的程序保障。医疗机构应当建立健全医患沟通机制，设立统一投诉管理部门和专门接待场所，公布医疗纠纷解决途径、程序和联系方式等，方便病人投诉或者咨询[83-84]。

5 小结与展望

病人参与信息交换相关的意愿较高，但缺乏主动性，而病人参与诉求、质询、监督意愿较低。医疗活动中病人由于缺乏医疗相关知识，因此较愿意与医务人员沟通，进行信息交换，从而获得相关知识；病人在参与安全防护、用药安全、健康管理等过程中均涉及信息交换。近年来，病人的思想观念已经发生变化，逐步意识到参与自身安全的重要性，但参与意愿受到各种因素的影响，进而影响实际参与行为。因此，我国应完善相关法律及行为规范，确保病人安全得到制度保障；各级医疗机构应本着以病人为中心的理念，站在病人的角度考虑，根据病人的个体差异，制定个性化的病人参与计划。通过加强病人教育，增强医务人员沟通技能，从机制上鼓励并从制度上保证一定程度的医患沟通等，多途径、多方面地促进病人合理的参与，从而提高病人的参与意识及参与动机。

目前，国外已有文献报道病人的文化价值观影响病人参与病人安全意愿，文化价值观包含个人主义与集体主义、权力距离、不确定性规避、刚柔性、长期导向5个维度，研究人员在组织管理学、社会经济学等领域已证实文化价值观与意愿具有相关性，且研究了其作用机制。因此，在今后对病人参与病人安全意愿的研究工作中，研究者可尝试从不同维度研究医疗背景下个体、组织机构的文化价值观与病人参与病人安全意愿的相关性及作用机制，更深层次挖掘病人参与病人安全意愿的影响因素，并为后续的研究工作提供可靠依据。