产后创伤后应激障碍评估工具的研究进展

聂小菲，刘昕宇，祁雨帆，程利，徐江华，陈琼书

分娩会让女性产生很多积极的心理情绪，但产后体内激素水平的变化，躯体的创伤等因素也会让女性产生抑郁、焦虑等一系列精神心理疾病及症状[1]。研究显示，自然分娩也会给女性带来心理和躯体上不同程度的分娩创伤，严重者甚至会出现创伤后应激障碍(Posttraumatic Stress Disorder，PTSD)的症状[2]。产后创伤后应激障碍(Postpartum Posttraumatic Stress Disorder，PP-PTSD)对产妇以及新生儿都会产生不良影响，如母亲和婴儿、母亲和家庭之间的交流障碍，新生儿母乳喂养和睡眠困难，严重的产妇甚至会出现自杀倾向[3-5]，这种应激障碍一般会持续一年甚至更长的时间。医务人员尽早筛查并识别产妇的PTSD症状，并及时进行干预，可促进产妇和新生儿的心身健康[6-7]。近年来，国外对于PP-PTSD的研究比较多，评估工具的研制也比较早，然而我国处于起步阶段。本研究对PP-PTSD的评估工具进行综述，为相关研究提供参考。

1 PP-PTSD的概念

PTSD的定义目前比较明确，2011年王学义[8]将其定义为：是遭受了重大生活创伤事件后引发的延迟性精神心理反应，是个体对曾经经历的威胁到自己或者他人生命或导致严重的躯体伤害的创伤性事件的强烈反应，根据病程，PTSD可分为急性型(<3个月)，慢性型(≥3个月)和迟发型(应激源后≥6个月出现症状)3种类型[9]。

PP-PTSD是指由于童年期受虐待经历、孕产期并发症、创伤性的分娩经历以及危重症婴幼儿的分娩等因素引起的应激性精神障碍[10]。2013年之前的学者均根据第四版《精神障碍诊断与统计手册》(DSM-IV)[11]定义PP-PTSD的主要症状包括三个方面：过度应激状态(处于高水平的警觉)、回避创伤有关刺激(回避与生产或婴儿相关的事物)、侵入性体验(再次体验生产创伤经历中的负面感觉)[12]。美国精神病学协会于2013年更新发表了第五版DSM-V[13]，伦敦大学学者据此重新定义了PP-PTSD的主要症状包括分娩相关症状和一般症状两个部分，主要包括闯入性症状、回避症状、认知与情绪的消极改变以及警觉性和反应性的改变[14]。PP-PTSD是一系列复杂的精神心理状态的变化，精准地评估筛查产妇的这一心理状况，有利于促进产妇的健康和新生儿的健康成长。

2 PP-PTSD的评估工具

2.1创伤后应激障碍清单-平民版(PTSD Checklist-Civilian Version，PCL-C) PCL-C是由美国创伤后应激障碍研究中心Weathers等[15]于1993年根据DSM-Ⅳ制定的有关PTSD症状的调查表，属于症状自评量表，主要用于报告研究对象过去1个月内的PTSD症状。该量表是由研究对象根据创伤事件发生后出现的相关症状的频率进行评分，共计3个维度17个条目，创伤再体验症状、回避麻木症状、警觉性增高症状。根据症状程度采用Likert 5级1～5分评分法，得分越高，发生PTSD的风险越高，总分≥50分诊断为PTSD。我国学者也将此量表应用于地震灾民中证实具有良好的信效度[16-17]，但在产妇人群中未见验证研究。

Blevins等[18]于2015年根据DSM-V对PCL-C量表进行修订，形成了20个条目4个维度(创伤再体验症状、回避、消极认知和情绪、警觉性增高)的创伤后应激障碍清单-V(PTSD Checklist for DSM-5，PCL-5)，采用4级评分法，并进行了信效度检测，Cronbach′s α系数为0.95。PCL-5版本目前在国际上的应用并不广泛，尤其是在产妇特殊人群中的适用性有待进一步验证。

2.2修订版事件冲击量表(The Impact of Event Scale-Revised，IES-R) IES-R是由Weiss等[19]于1997年编制，用于评估创伤主观反应，共计22个条目，3个维度(侵袭性症状、回避症状、高唤醒症状)，采用Likert 5级0～4分评分法，总分为88分，得分越高，表明PTSD症状越严重。我国香港学者于2003年对IES-R进行引进，在急诊患者人群中进行了信效度检测，侵袭性症状、回避症状、高唤醒症状3个维度的Cronbach′s α系数分别为0.89、0.85、0.83[20]。我国学者郭素然等[21]于2007年对IES-R进行汉化，形成中文版IES-R，Cronbach′s α系数为0.89，分半信度为0.93。IES-R目前已经在国际上被引进翻译成了许多语言版本，如被广泛地应用于烧伤患者、癌症患者、产妇、新生儿重症患者父母等各类人群创伤性应激障碍的评估中，具有较好的信效度[22-26]。然而该量表在我国产妇PP-PTSD的评估和筛查中应用不多，在该人群中应用的信效度有待检测。

2.3PTSD症状量表(Post-traumatic Stress Disorder Symptom Scale，PSS) PSS是由Foa等[27]于1993年根据DSM-IV编制而成的，由再体验症状(4条)、逃避症状(7条)、高警觉症状(6条)组成，采用0～3等级计分法，总得分为0～51分，总得分超过12分时，表明患者具有PTSD的症状，该量表并不能用来诊断PTSD，只能积极地筛查出可能存在PTSD的人群，量表Cronbach′s α系数为0.89，重测信度为0.74。目前该量表在美国、克罗地亚、德国等孕产妇人群的分娩创伤性应激障碍的评估中应用比较广泛，也具有较好的信效度[28-29]，然而在中国并没有得到较好的引进和应用。我国学者陈树林等[30]于2005年自行设计了20个条目的PTSD症状自评量表，在大学生、消防官兵、受灾居民群体中进行了信效度检测，量表的内部一致性系数为0.88～0.94，重测信度为0.83～0.88，具有良好的信效度，但是目前未见在产妇中应用。

2.4围产期PTSD问卷(Perinatal Post-traumatic Stress Disorder Questionnaire，PPQ) PPQ由Quinnell等[31]于1999年根据DSM-IV编制而成，共计14个条目，主要是用于筛查一岁半以内高危新生儿母亲的PTSD症状。该量表采用的是三因子模型，包括闯入性回忆、逃避症状、过度警觉症状，母亲在答卷时需要回顾分娩后出现的、持续时间超过1个月的症状。该量表采用0～4分等级计分法，总分为0～56分，当总分超过19分，提示产妇分娩后创伤性应激障碍阳性，Cronbach′s α系数为0.85，2～4周的重测信度为0.92[31]。该问卷在国内引进比较晚，应用不多。

2.5城市分娩创伤量表(The City Birth Trauma Scale，BiTS) 城市分娩创伤量表是2018年由伦敦大学Ayers等[14]根据DSM-V编制而成，用于评估一年内有分娩经历的产妇PP-PTSD症状，该量表是双因子模式，将PP-PTSD症状分为一般症状和分娩相关的症状。该量表包括创伤性事件标准A(2条)、分娩相关症状(10条：闯入性回忆B和回避症状C)、一般症状(10条：消极认知和情绪D和过度警觉E)、症状开始及持续时间F(2条)、痛苦和损伤G(2条)以及排除标准H(1条)，共计27个条目；分娩相关症状和一般症状计入总得分，采用0～3等级计分法，总分为60分，得分越高，PP-PTSD症状越严重，Cronbach′s α系数为0.92[14]。目前该量表仅被翻译成了克罗地亚文版本和希伯来文版本，均进行了信效度检验。克罗地亚文版本Cronbach′s α系数为0.92，分娩相关症状维度具有较高的鉴别效度[32]；希伯来文版本Cronbach′s α系数为0.90[33]。目前该量表在中国还未引进和应用。

3 PP-PTSD评估工具局限性分析

目前，PP-PTSD的评估工具尚存在一些不足。①国内外专门针对产妇人群PTSD评估的特异性工具不够完善。目前只有PPQ和BiTS量表，分别用于评估一岁半以内的高危新生儿的母亲和一年内有分娩经历的产后创伤性应激障碍的症状；PPQ可以进行明确诊断，当总分>19分时，提示产妇分娩创伤性应激障碍阳性，然而BiTS量表的研究中并没有明确报道出精确诊断标准，因此对一年内有分娩经历的产妇PTSD的金标准测评工具有待进一步研究和完善，为产妇心理建卡状况的研究作出良好的铺垫。②目前国内外缺乏根据DSM-V编制的工具。PTSD属于精神心理疾病的诊断范畴，大部分量表都是根据DSM-IV编制而成，所评估的PTSD仅包含侵入性体验、回避、过度觉醒3个方面的症状；2013年DSM-V已经更新出版，但是根据DSM-V编订的只有PCL-5和BiTS量表，所评估的PTSD创伤性应激障碍包含侵入性体验、回避、消极情绪和认知、过度觉醒4个方面的症状。并且目前仅有PCL-5量表在我国香港精神疾病患者人群中进行了汉化，还没有在产妇群体中进行应用；BiTS量表尚且只有三种语言版本，并且还有待继续修订和完善。

4 展望

4.1引进特异性评价工具 国内对产妇PP-PTSD的评估工具引进比较少，起步比较晚。PCL-5、PSS以及BiTS量表均有英文版，并且在国外应用比较广泛，但是在中国大陆地区尚未发现汉化引进中文版本，可能是由于目前国内学者对产妇PP-PTSD的研究起步比较晚，研究比较少的原因。临床护理研究学者应该加强对产妇分娩后创伤性应激障碍的评估和筛查，引进相关的特异性评价工具，为产妇提供较好的产后心理健康护理。

4.2开发本土化评估工具 目前国内只有陈树林等[30]编制了PTSD症状自评量表，但是并没有在各类人群中展开广泛的应用。由于国内外存在文化、习俗人种构成等差异，国外评估工具不一定适用于我国产妇人群。因此，国内学者有必要根据DSM-V开发国内原创的产妇分娩后创伤性应激障碍的评估工具，更好地评估产妇的心理健康状况，为妇产和新生儿的健康提供高质量的护理。

4.3开发适合家属使用的评估工具 受我国传统文化的影响，我国产妇在分娩后需要“坐月子”，在此期间，产妇主要以居家照护为主，主要的直接照护者为配偶和父母等家属，产妇PTSD症状的识别和评估也主要依靠家属，目前PP-PTSD评估工具均为自评量表，因此编制适合家属照顾者使用的简单评估量表是今后的研究方向。

4.4加强社区医务人员培训 近年来，在我国产妇出院后的延续性护理也有所改善，但是医务人员更多的是关注产妇和新生儿的躯体健康，对产妇心理健康状况的评估有所欠缺，因此需要加强对社区相关医务人员的培训和指导，我国也需要加强适用于医务人员使用的分娩后创伤性应激障碍的评估工具的编制和研发。