新冠肺炎合并抗磷脂抗体综合征患者1 例护理

武筱燕，周 萍，汪荣盛，候彦广

（1.上海市光华中西医结合医院，上海 200052；2.武汉市第三医院，湖北 武汉 430060 ）

2019 年底，在湖北省武汉市发现多例新型冠状病毒肺炎（以下简称“新冠肺炎”）患者，而后迅速在国内蔓延，该病已被国家卫生健康委员会纳入《中华人民共和国传染病防治法》规定的乙类传染病，按甲类传染病管理［1］。 新冠肺炎短时间内迅速暴发对现有的急症医疗体系是一次强力的冲击，患者数量大、医疗资源短缺是我们面临的严峻挑战。 上海市光华中西医结合医院医疗队作为上海市第2 批援鄂队伍之一， 主要负责支援武汉市第三医院光谷院区。在救治过程中，我们发现有很多新冠肺炎患者存在一些特殊的合并症。其中，抗磷脂抗体综合征（antiphospholipid syndrome，APS）是一种非炎症性自身免疫疾病，临床上以血小板减少、动静脉血栓形成和（或）习惯性流产为主要表现，男女发病比例为1∶9，女性发病中位年龄为30 岁，部分患者起病急、出血量大、病情变化快，严重者甚至危及生命［2-3］。2020 年1 月28 日， 我院医疗队收治1 例新型冠状病毒感染合并抗磷脂抗体综合征的产妇， 经过精心治疗和护理，该产妇在入院后第29 天病情趋于稳定，连续两次新型冠状病毒核酸检测阴性， 肺部CT 显示炎症较发病前吸收，予以出院。 现将护理体会报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料患者女，31 岁，2020 年1 月26 日在外院行剖宫产术，术后出现发热，体温最高达37.6 ℃，予以抗生素抗感染治疗无明显好转。 1 月28 日，患者体温高达38.6 ℃，肺部CT 检查结果显示：双肺斑片状感染灶，新型冠状病毒核酸检测阳性，以“新型冠状病毒肺炎”转入武汉市第三医院光谷院区进一步治疗。入院后病史采集发现，患者剖宫产术后第2 天，产后行母乳喂养，有新冠肺炎确诊病例接触史、抗磷脂抗体综合征史、习惯性流产2 次。查体：体温38.5 ℃，脉搏78 次/min，呼吸22 次/min， 血压122/82 mmHg （1 mmHg=0.133 kPa）。双肺听诊呼吸音粗，可闻及干湿啰音。腹部剖宫产伤口为横向切口，长度约10 cm，无渗血渗液，有少量血性恶露。深静脉血栓Caprini 危险评分［4］为6 分，下肢深静脉血栓形成风险极高危。

1.2 治疗及转归患者有抗磷脂抗体综合征史，入院后完善相关检查并持续监测凝血相关实验室检查指标。 患者入院前3 d 体温波动在36.9～38.5 ℃，伴有肌肉酸痛、乏力、干咳，遵医嘱予以二级护理，接触隔离，双侧鼻导管吸氧4 L/min，并予以盐酸莫西沙星静脉滴注抗感染、莲花清瘟胶囊口服清热解毒、磷酸奥司他韦胶囊抗病毒、低分子肝素皮下注射抗凝治疗，腹部伤口定期换药。入院第3 天，实验室检查结果：白细胞13.3×109/L↑，中性粒细胞百分比72.2%↑，血红蛋白103 g/L↓，C-反应蛋白171.53 mg/L↑，D-二聚体1.29 mg/L↑，白蛋白24.7 g/L↓。 入院第4 天，患者晨起解水样便6 次，伴腹痛，遵医嘱调整抗生素治疗方案，予以头孢哌酮钠舒巴坦钠静脉输注、蒙脱石散口服止泻治疗。 入院第5天，患者干咳、腹泻较前好转，主诉左腋下淋巴结疼痛，查体：左腋下可触及2 cm×2 cm 大小肿块，边界清楚，压痛感明显，疑是左侧乳房乳腺管堵塞。 实验室检查：白细胞5.8×109/L，中性粒细胞百分比62.4%，血红蛋白114 g/L，C-反应蛋白25.68 mg/L↑，D-二聚体1.22 mg/L↑，白蛋白25.2 g/L↓。 遵医嘱实施分阶段吸奶，并联合手法按摩疏通乳腺管。 入院第10 天，患者左腋下淋巴结疼痛好转，泌乳量正常，体温平稳，无其他不适主诉，肺部CT 检查结果显示右肺上叶斑片状感染灶。 新型冠状病毒核酸检测仍为阳性。 入院第17 天，患者突然出现体温升高，最高达39 ℃，并伴有活动后气急，双侧鼻导管吸氧4 L/min 时血氧饱和度维持在96%， 复查肺部CT 结果显示双肺散在斑片状、 团片状磨玻璃样影较前增多，范围扩大，患者病情加重。 遵医嘱予以一级护理，并严密观察患者病情及生命体征，予以血必净静脉滴注清热解毒、甲泼尼龙静脉注射抑制炎症反应、阿比多尔片及洛匹那韦利托那韦片口服抗病毒， 并积极对症处理。 入院第23 天，患者体温恢复正常，复查血常规基本正常，病情稳定。复查肺CT 结果显示双肺散在斑片状、团片状磨玻璃样影范围缩小。 第24 天及第28 天连续两次新型冠状病毒核酸检测阴性。 入院第29 天，复查肺部CT 结果显示肺部炎症吸收好转， 未吸氧状态下血氧饱和度为98%，符合临床出院标准，临床治愈出院。

2 护理

2.1 发热护理新冠肺炎患者发热多为不规则热，患者在外院时已经出现发热体征， 体温高达38.6 ℃，入住武汉市第三医院光谷院区时体温持续有所波动。 因此，患者住院期间体温监测及护理十分重要。①体温监测： 患者出现发热体征时， 每日测量体温4 次； 如体温≥39 ℃，每4 小时测量1 次；体温恢复至37.5 ℃以下时，每日测量1 次，连续监测3 d。 ②护理：遵医嘱予以抗感染、抗病毒及降温治疗，观察治疗效果及有无药物不良反应；及时更换床单、被套，协助患者更换病号服，注意保暖；鼓励患者多饮水，并加强口腔护理。

2.2 呼吸系统护理新冠肺炎患者呼吸系统症状和体征明显， 患者住院期间出现干咳， 肺部听诊有湿啰音，肺部CT 检查提示肺部有感染灶，活动后有气促，且吸氧状态下血氧饱和度下降。 呼吸系统护理是新冠肺炎患者护理的重点和难点。 ①密切观察患者的呼吸频率、节律、血氧饱和度，活动后气急的程度，有无胸闷、呼吸困难等情况，一旦出现异常，立刻通知医师并配合进行处理。 ②患者呼吸困难症状加重时，协助患者取半坐卧位，遵医嘱予以双侧鼻导管吸氧。 ③鼓励患者多饮水，协助其翻身拍背，并指导其进行有效咳嗽和排痰。

2.3 预防产后出血患者既往有抗磷脂抗体综合征，需要长期使用抗凝药物， 住院期间患者持续使用低分子肝素皮下注射，且患者入院时为剖宫产术后第2 天，产妇出血风险增加，需要密切观察有无出血征象。①观察全身皮肤有无淤斑、淤点及产后恶露的色、质、量，按压子宫促进子宫收缩，并评估患者宫底高度。②观察腹部伤口有无渗血渗液，及时更换伤口敷料。③定时监测凝血相关实验室检查指标，关注凝血酶原及D-二聚体等的变化， 患者住院期间凝血相关实验室检查指标未出现异常。

2.4 乳房护理患者住院期间和新生儿分离而无法进行母乳喂养， 乳汁不能及时排出容易导致乳腺管堵塞。有研究指出，产妇乳腺管堵塞极易导致病菌感染而发生急性乳腺炎，严重的可引发败血症［5］。 患者住院期间出现乳腺管堵塞， 需要加强乳房护理并指导其正确排出乳汁。 ①采用分阶段联合吸奶法［6］，指导患者在不同泌乳阶段联合吸奶器、手法挤奶以及乳房挤压、按摩以维持乳汁分泌。②教会患者排空乳汁的正确方法，使用吸奶器吸奶，吸奶前先进行乳房的热敷和按摩；从有乳腺管堵塞的一侧乳房开始吸，增加吸奶次数，如果乳房疼痛无法耐受，则先从健侧乳房开始，待症状缓解，再换患侧乳房。 ③使用可食用的油剂或无毒润滑剂轻轻按摩乳房，促进乳汁排出。

2.5 腹泻护理患者住院期间长期服用抗病毒药物，容易导致胃肠道出现不适症状，要注意患者有无恶心、呕吐、食欲减退、腹泻等情况的发生。入院第4 天，患者出现腹泻，护士要注意观察患者大便次数、色、质、量，有无脱水和电解质紊乱，每次便后可用湿纸巾擦拭，保持肛周皮肤清洁；加强饮食护理，予以高蛋白、易消化饮食，如鸡蛋、鱼、牛奶、豆制品、鸡肉等。

2.6 下肢深静脉血栓的预防及护理抗磷脂抗体综合征会导致患者血栓形成， 且妊娠及产后3 个月内是静脉血栓发生的高危时期， 尤其以下肢深静脉血栓形成最常见［7］。 患者入院时Caprini 分险评分［4］为6 分，下肢深静脉血栓形成风险属于极高危。因此，患者住院期间下肢深静脉血栓预防及护理十分重要。 ①每日进行Caprini 分险评估， 分值≥5 分时及时通知医师并上报护理部。②每班认真交接检查患者下肢有无血栓形成，包括皮肤色泽、温度、肢体末梢循环、肢端感觉、有无肢体肿胀或疼痛等，测量并记录下肢肢体周径。③遵医嘱予以每日低分子肝素皮下注射，建立长期注射计划，防止局部皮肤形成硬结。④协助患者下床活动，做伸屈踝关节及膝关节运动，循序渐进，促进血液循环。 ⑤指导患者多饮水，防止因便秘导致腹压增高而影响下肢静脉回流。

2.7 心理护理患者有抗磷脂抗体综合征病史，发生流产2 次，产后发热被确认为新冠肺炎，需要进行隔离治疗，且有3 位家庭成员感染新冠肺炎，住院期间患者的焦虑情绪较严重，需要进行有效的心理疏导。①指导患者进行肌肉放松训练。②建立援鄂心连心微信群，并提供24 h 在线咨询。 ③责任护士加强与患者的沟通交流，耐心解答患者问题，以缓解其紧张、焦虑情绪。④鼓励患者与家属视频聊天，让其看望宝宝，以减少母婴分离带来的负性心理情绪。

2.8 用药观察及护理①甲泼尼龙注射液。 密切监测患者血糖变化，注意有无多饮、多尿、酮症酸中毒等表现，观察有无低钾表现如恶心呕吐、肌肉乏力、心电图变化，有无应激性溃疡等。 ②盐酸莫西沙星注射液。 输注速度不宜过快，注意有无局部皮肤瘙痒、发红或静脉炎等表现。 ③低分子肝素注射液。 观察有无牙龈出血、大便发黑、恶露增多等表现，且注意注射部位有无瘀斑或硬结。④洛匹那韦利托那韦片。注意观察有无上呼吸道感染的症状，监测肝功能、血糖及甘油三酯的变化，观察有无体质量下降、食欲减退等。 ⑤奥司他韦胶囊。观察有无恶心、呕吐、腹泻、腹痛等症状。 ⑥阿比多尔片。 观察有无腹痛、腹泻、胃肠道出血、恶心呕吐等，配合做好肝功能等实验室检查指标的监测。

2.9 出院指导①指导患者出院后继续进行14 d 自我健康状况监测，佩戴口罩，居住通风良好的单人房间，减少与家人的密切接触，做好个人卫生，避免外出活动。②坚持每日按摩乳房，进行母乳喂养。 ③指导患者正确观察恶露，并做好会阴部护理，产后42 d 进行产后检查。④遵医嘱按时服用抗凝药物， 门诊随访监测凝血常规，注意皮肤有无淤点、淤斑，牙龈有无出血等情况。

3 小结

抗磷脂抗体综合征是导致血栓形成和出血的高风险疾病，该患者在产后第2 天确诊为新冠肺炎，加之产后机体免疫功能低下，易诱发多重感染，病情反复变化风险更高。 患者住院早期主要着重于新冠肺炎的治疗和护理， 并结合既往病史及产后特殊阶段给予针对性的治疗和护理，主要包括发热护理、呼吸系统护理、预防产后出血、乳房护理、下肢深静脉血栓的预防及护理等，患者最终痊愈出院。