从脏腑辨证角度谈上热下寒证的细分及其治疗

黄文婷 王继红 高一城 石宇弘

上热下寒证指热邪在上、寒邪在下，致使阴阳不交、升降失常的证候[1]，临床常见于消化系统疾病、肺系疾病、失眠、月经病、不孕不育等疾病，因其病因虚实夹杂，寒热相兼，临床诊治颇为棘手。张仲景所著的《伤寒论》善用寒热药并用的方法治疗寒热错杂型疾病[2]，如半夏泻心汤、黄连汤、干姜黄芩黄连人参汤等，其诊治用药思路常被后代医者所探讨并沿用实践，但其在上热下寒证的诊治上难免过于单一，疗效往往不尽如人意。通元疗法为“通督养神，引气归元”针法的简称，是全国名老中医赖新生教授所独创的一种针灸治疗体系，其凝练了针灸经络理论与阴阳为纲的辨证取穴的学术精华，注重脏腑辨证，以调节阴阳为大法，调理脏腑神气为治疗核心，临床上针药结合治疗上热下寒证疗效显著[3]。本篇文章旨在从脏腑辨证角度出发，对上热下寒证进行细分，阐释通元疗法治疗上热下寒证的思路，给临床以启发。

1 阴阳失调为上热下寒核心病机

“上热下寒”首见于《灵枢·刺节真邪》：“上热下寒，视其虚脉而陷之于经络者取之，气下乃止，此所谓引而下之者也。”[4]这里的“气”指的是阳气，其认为上热下寒乃因阳气上行而不下所致。《素问·宝命全形论篇》曰：“人生于地，悬命于天，天地合气，命之曰人”，阳者居上，如烛火之炎上，阴者居下，如水流之就低，然阴中有阳，阳中有阴，阴阳二气得以氤氲交感和合而造化万物[5]。天人合一，若天地阴阳二气升降失常，失于交感相错而离析分崩，则万物之生长生化受其遏制而出现异常变化，《诸病源候论》中言：“阳气并于上则上热，阴气并于下则下寒”，可知上热下寒的形成责于人体阴阳升降失常，使得阳并于上、阴并于下，阴阳不能上下交通、流转周身，而成寒热易位的变化，造成上热下寒的病证[6]。阴阳互根互用，人体之阳气藏于水下土阴中，阳根深固，则元气强盛，当下阳不足，阴寒独盛，水寒不藏龙，逼其无根失守之火浮游于上[7]，亦可成上热下寒之证。

综上所述，上热下寒证的形成或因上阳不得下郁积成热，下阴不得上凝滞成寒而成，或因下位阳虚成寒，下阴相对过剩，少量之阳气失其包涵，升浮于上，与上位之阳相合成热所致，但总归于人体阴阳失调，故临床诊治应以调节阴阳为主。

2 脏腑辨证，有的放矢

《岭南卫生方》言：“上焦属丙丁火，中焦戊己土，下焦壬癸水。上固常热，下固常冷。”[8]故心肺肝在上易成上热之证，脾肾在下易成下寒之证[9]。目前，医家多将“上热”理解为心胸头面部出现上炎之证，而“下寒”为中焦、下焦表现阳虚寒盛之象[10]。上热下寒中所谓的“上”与“下”并没有明确的界分，而是相对而言的，如水火不相济之心热肾寒证，邪热郁肺、中阳不足之肺热脾寒证，以及胸中有热、腹中有寒之胃热脾寒证等。受累脏腑不同，其症状表现亦有差异，如心热可见心烦眠差，而肝热常见两目干涩、胁肋胀痛等。上热的舌象表现于心肺有热可见舌尖红，或舌前三分之一红，肝胆火旺则见舌两边红[11]。因此临床需审察周密，明确病位所在，施以辨证论治，有的放矢，以平寒热。上热下寒证临床常可分为肺热脾寒、胃热脾寒、心热肾寒，以及心肝阴虚兼脾阳虚等证[12]。

2.1 肺热脾寒

多见于慢性咳嗽患者，既见咳嗽痰粘、咽喉不利等肺热症状，又见食少便溏、手足不温等脾寒症状。肺为娇脏，咳嗽日久，肺阴耗伤，虚火灼肺，气机不畅而致咳逆不止。同时，若外感咳嗽治疗不当，失治误治，过用寒凉以清泄肺热，导致脾阳受损，不能腐熟水谷，可见便溏泄利，脾失温煦而出现手足不温[13]。《伤寒论》第357条云：“伤寒六七日，大下后……手足厥逆，下部脉不至，喉咽不利，唾脓血，泄利不止者，为难治。”[14]肺气不降，脾气不升，阴阳升降失衡，阳虚成寒，火失其涵，上浮灼肺，使上热更剧，下寒更盛，故宜及早医治。

2.2 胃热脾寒

多见于慢性胃炎、功能性消化不良等患者，表现为胃脘灼热感，或嗳气、呕吐，又见腹部怕冷，大便稀溏。叶天士《临证指南医案》中称：“脾胃之病，虚实寒热，宜燥宜润，固当详辨，其于升降二字，尤为紧要。”[15]胃气主降，但火热性炎上，故胃热即胃气不降，上逆有热，见胃脘灼痛，嗳气呕吐；脾气主升，但寒性下行，故脾寒即脾气不升，下积成寒，见形寒怯冷，肠鸣下利。脾气不升，胃气不降，气机的循环运行紊乱，堵塞在中焦，就出现了寒热错杂的现象，而成胃热脾寒证[2]。

2.3 心热肾寒

可见于失眠、月经病、不孕等患者，表现为心烦胸闷、眠差多梦，下肢怕冷、腰酸乏力等症状。心肾相交，水上火下则水火既济，阴阳二气交感相错故为常，则肾水不寒，心火不亢，而火上水下则水火不得交济，阴阳二气不得相推相摩故为变[5]。心热为心火独亢于上，热扰心神，多见心烦多梦。肾寒为肾水凝聚于下，命门火衰，机体阴寒偏盛，故见形寒肢冷。肾主骨藏精，肾寒水凝，骨失所养、精失固藏，则见腰膝酸软，或见男子遗精、不育，女子经闭、不孕等。

2.4 心肝阴虚兼脾阳虚

多见于焦虑症、失眠患者，可见烦躁易怒、眠差、头晕目眩、两目干涩、胁肋胀痛等心肝阴虚症状，又见乏力疲倦、腹胀便溏、下肢凉等脾阳虚症状[16]。肝失调达，肝气郁结，气机阻滞，阳郁生热，则烦躁易怒、胁肋胀痛；肝疏泄太过，易化火伤心阴，心神失养，则眠差心烦；肝旺克脾土，脾气不运，失于温煦，则乏力怕冷[17]。全身气机不畅，阴阳二气升降不利，故日久则出现脾虚兼心肝阴虚的特点。

3 通元论治

3.1 调和阴阳，引火归元

上热下寒型疾病总归为阴阳失衡、虚实夹杂、寒热错杂为病，《针灸大成·东垣针法》中对其诊治描述为：“阴病在阳者，当从阳引阴……若阴中火旺，上腾于天……引而下行，天气降下，则下寒之病自去矣。”[6]可见调和阴阳、引火归元是治疗该病证的一大要旨。若上阳不得下郁积成热，下阴不得上凝滞成寒而成病，则重于调和阴阳，从而使阴阳二气回归本位，升降交感有序，阴平阳秘，寒热得解；若下位阳虚成寒，阳气失其包涵，升浮于上而成病，则重于引火归元，上热得降、下寒得温，而病自安。

3.2 针穴机枢

3.2.1 针灸处方 通元针法治疗上热下寒型疾病，注重治神养神在治病过程中的作用，重在培本固元、引火下行，故以通督养神、引气归元为主穴，脏腑辨证选取配穴，取穴以督脉和任脉的腧穴为主，配以俞募穴、五输穴和其他特定穴，共同组成平衡阴阳的针灸处方：通督养神穴组：百会、印堂、背俞穴；引气归元穴组：膻中、中脘、气海、关元、天枢、归来、涌泉、太白。除以上主穴外，结合脏腑辨证选取配穴，加用手三针(曲池、外关、合谷)、足三针(足三里、三阴交、太冲)以调畅全身气机，加强清上热、温下寒的效果。体位选取先仰卧位针刺腹部及四肢穴位，后俯卧位针刺背部穴位的方法，行补法或平补平泻手法，配合红外线治疗。

3.2.2 方穴有道 通调督脉以养神温阳。“得神者昌，失神者亡”，神是人体生命活动的主宰，治病必先养神。神是至尊至贵之物，应以养为调，以养为治[3]，脑为元神之府，督脉贯脊入脑，故通元针法常以督脉为纲以调神治神。百会又名三阳五会，居于巅顶，可益智调神，振奋全身阳气，并可加强体表与内在脏腑的联系，调畅全身气机；印堂位于两眉之间，具通督养神之效，又因督脉与冲脉、任脉同起于胞宫，故印堂还可调节冲脉、任脉及肾间动气；背俞穴分布于足太阳膀胱经第一侧线上，与督脉交贯相注，为调节机体阴阳平衡的要道，是治疗各种脏腑疾病行之有效的特定穴，且五脏相应背俞穴可养五脏神，加强通督养神之效。以上诸穴合用，养神则脏腑安和，温阳则下寒得散，气机调畅则阴阳升降有序，寒热并治。

引气归元以引热下行。上热下寒型疾病中常见下元空虚失守，而致阴寒内生、虚火上炎症候，此时须引气归元，使元气复汇于丹田，达到元气内守，潜藏归元，则上位多余之阳气回归丹田，虚火渐消，阴津散布，上热得解；下位之阳气得以补充而安居于下，脾肾阳气充足，尽其温煦之责，下寒得散。

膻中为气之海，可引领全身气机。中脘为任脉、小肠经、三焦经、胃经之交会穴，上承膻中，下接气海、关元，承上启下，使全身上下之气连接不断，通畅无阻，阴阳二气得以行其升降交感之职。气海乃元气之海，关元为“人生之关要，真元之所存”，归来可化精复阳，使元气归而复来，故元阴元阳所在的气海、关元、归来，既可温补元阳又可收根虚阳[18]，是引气归元的关键穴位。“脐以上阳也，法于天；脐以下阴也，发于地。脐为中关，头为天，足为地”，位于多气多血阳明经上的天枢，正处人体上下之气交合之际，司元气之转输，是升清降浊之枢纽[19]，可引导上下阴阳之气升降交感。《素问·厥论》:“阳气起于足五趾之表，阴脉者集于足下而聚于足心”[10]，涌泉、太白位于经络根本、阴阳交会之处，可激发阳气并引热下行。以上诸穴合用，引气归元，上热得降以温下寒，则寒热病除。

3.3 针药结合

针灸外治长于调经治气，中药内服长于补虚安脏，临床运用针灸结合中药治疗上热下寒型疾病，使经络畅通，脏腑平和，寒热得解，病症乃治。治疗上热下寒型疾病时，应注重人体自身的调和作用和脏腑功能的恢复，选方用药上多用“吴茱萸、菟丝子、牛膝、杜仲”等补益肾精之品，以固先天之元；“茯苓、党参、麦芽、鸡内金”等以复后天之元，使引气归元之气、引火归元之火有置存之处，气火安于本位，则无寒热。

3.3.1 肺热脾寒 治法：清肺止咳、温补脾阳。针灸处方：选用腹部腧穴引气归元，百会、印堂通督养神，配以天突、背三针(大杼、风门、肺俞)宣肺止咳，若肺热明显则以尺泽、孔最、鱼际邪热生津，若脾寒气虚明显则以脾俞、肾俞温阳健脾。中药处方：常用贝母、紫苏等清热化痰，予沙参、玉竹兼顾养阴益肺，配合干姜、党参、白术等温健脾胃。

3.3.2 胃热脾寒 治法：清泻胃热、温脾散寒。针灸处方：通元针法除通督养神、引气归元穴组外，针刺背俞穴脾俞、胃俞、肾俞通阳健脾益胃，配合手三针、足三针以清上热，温下寒；若胃痛胃胀明显，可加用胃经上腧穴，如不容、承满理气除胀。中药处方：临床可选用半夏泻心汤加减治疗，但需注意热灼胃阴，加用麦冬、沙参等清热养阴。

3.3.3 心热肾寒 治法：交通心肾、引火归元。针灸处方：除通元主穴外，加用命门、腰阳关等督脉穴温阳养神，加以心俞、肾俞、三阴交、太溪治之，不孕患者可予中极、子宫以调治。中药处方：中药以养心安神、补肾助阳为主，常用酸枣仁、茯神安神助眠，龙骨、牡蛎潜阳清火，熟地黄、女贞子、山药补肾益精。

3.3.4 心肝阴虚兼脾阳虚 治法：养心安神、柔肝养阴、温补脾阳。针灸处方：除通元主穴外，以神庭、四神聪安神助眠，心俞、肝俞、脾俞、胃俞调和脏腑阴阳，期门、太冲行气解郁。中药处方：可用五味子、酸枣仁等滋补心肝，山药、党参等温脾散寒。

4 病案举隅

患者，男，26岁，主诉：反复脘腹胀满半年余。现病史：脘腹胀满，伴胃脘部灼热感，偶反酸嗳气，进食后明显，口干，腹部畏寒，眠一般，纳差，大便溏稀，平素遇凉易腹泻，舌红，苔薄腻，脉弦细滑。诊断为胃痞病(胃热脾寒证)。治疗：(1)针灸处方：通元主穴；配穴(手三针、足三针、上脘、脾俞、胃俞、肾俞、涌泉、太白)；(2)中药处方：半夏10 g、黄连10 g、干姜6 g、枳实15 g、延胡索15 g、茯苓15 g、麦芽10 g、炒鸡内金10 g、生地15 g、玄参10 g、麦冬10 g、甘草5 g，每天1剂，共7剂。

二诊患者诉胃胀、胃脘灼热感缓解，饭后无明显反酸嗳气，偶感乏力，大便较前改善，舌淡红，苔白，脉弦细滑，针灸处方不变，中药减寒凉之品，加予黄芪、山药、大枣。

三诊患者已无明显胃胀等不适，寒热感已不明显，诸症好转，针灸处方去涌泉、太白，中药守二诊方，再嘱清淡饮食，并调畅情志，继服7剂而愈。

按 脾胃为气机升降之枢纽，一阴一阳，升中有降，降中寓升，二者相辅相成[20]。患者初诊时自诉反复脘腹胀满半年余，且胃脘灼热、腹部畏寒，乃饮食不节，思虑劳倦，伤及脾胃所致。胃失和降，胃气上逆，则反酸嗳气；气机郁滞，久郁化火，则胃脘灼热；脾气不运，清阳不升，口为脾之外窍，脾虚不和则饮食不香；气机升降失调，阳结于上，阴滞于下，阳虚生内寒，失于温煦，可见腹部畏寒，大便溏稀。又其舌红，苔薄腻，脉弦细滑，故诊断为胃痞病，胃热脾寒，且其现阶段下寒较上热更为明显，以温补脾阳，引气归元为治法，使阳气归于本位，气机调畅，则阴阳二气交感有序。通元针法选穴以激发阳气，引热下行为主，配以上脘、脾俞、胃俞、肾俞调理脾胃，温肾补阳，手三针、足三针调和全身气机阴阳。方药选用半夏泻心汤加减，半夏泻心汤出自《伤寒论》，具有辛开苦降，分消寒热，顺畅气机的作用[21]。初诊时患者胃脘灼热、口干等热象明显，故寒热并用，以分消寒热；二诊患者热象已然减退，此时则应减用寒凉药，以补益脾气，温脾助阳为主；三诊患者诸症好转，故针灸去涌泉、太白，继续调理脾胃气机，平复阴阳。

5 小结

上热下寒证属复杂矛盾证候，其形成责于人体阴阳失衡，临床需审察周密，不能一味的见热治热、见寒治寒，应明确病变脏腑，有的放矢，调整脏腑阴阳，引火归元。通元疗法充分体现了中医整体观和阴阳观，突破了循经取穴的局限，发挥了督脉贯脑为通调元神、任脉连肾为精气之归的经络治疗效应。临证抓住阴阳两纲，辨证施治，调动人体阳气，引气归元；中药运用滋阴益精之品，引火归元。针药结合，相得益彰，加强通元之功，阴阳寒热上下交汇流通，阴平阳秘，法于天地，疾病乃愈。