CBCT在青少年双侧颞下颌关节测量中的应用价值探讨*

周涛 钱永 刘韦淞 邓达

颞下颌关节（Temporomandibular joint，TMJ）又称下颌关节、颞颌关节，是颌面部唯一的左右双侧联动关节，具有一定多方向活动性和稳定性和，与肌肉沟作用，从而进行吞咽、发音、咀嚼、表情等面部活动［1］。当颞下颌关节发生病变时，则患者正常面部活动均会遭受不良影响，从而影响患者正常生活。颞下颌关节病多发于成年群体的关节疾病，对患者口腔颌面功能影响较大，早期治疗预后较好［2］。但据数据检索发现，在青少年群体有颞下颌关节病报道，且多发于存在畸形性行口腔正畸治疗者［3］。X线影像学检查是进行口腔疾病诊断的主要手段，X平片只能显示单一层面，临床应用时容易导致错误诊断［4］。传统螺旋CT检查在青少年群体应用中因费用较高、设备较复杂、辐射较大等原因而存在一定局限性，影响疾病早期诊断［5］。此外，螺旋CT虽然也可扫描颌面部各个区域，但螺旋CT的薄层高精度扫描层厚只能达到0.325mm。CBCT对于高分辨区域（如颞颌关节细微硬组织结构的成像）质量更好。口腔科医生完全可以按自己的意愿随意获取自己想要的3D图像。此前的研究发现TMJ病的临床症状与CBCT影像之间无明显关联［6］，但也有研究表明CBCT影像与TMJ病的评价指标Helkimo指数之间存在一定联系［7，8］，TMJ病与CBCT是否存在相关性仍有一定争议。为评价CBCT在青少年双侧颞下颌关节测量中的应用价值。本研究在青少年群体中分别应用CBCT和传统螺旋CT扫描进行双侧颞下颌关节测量，并对比准确度、灵敏度、特异度、阳性预测值和阴性预测值。现将结果示下。

1.资料与方法

1.1 一般资料 选择2016年2月至2017年12月于我院行口腔检查的146例行正畸治疗的青少年为研究对象，所有患者均行CBCT和传统螺旋CT扫描。其中男60例，女86例;年龄11-21岁，年龄≤15岁患者42例，16-18岁患者73例，≥19岁患者31例，平均年龄（15.37±1.19）岁。所纳入患者中咀嚼肌疼痛患者72例;颞下颌关节疼痛患者81例;下颌运动疼痛69例;下颌运动出现杂音和（或）开闭口下颌偏斜2cm以上患者86例;最大开口度＜4cm的患者77例。纳入标准：①所有患者均经影像学联合检查确同意参与本次研究，并签订知情同意书。排除标准：①患者存在颞下颌手术史或明显的面部外伤史［9］;②合并影响颞下颌关节的其他关节炎疾病;③年龄＜11岁或＞25岁;④拒绝参与研究;⑤对研究内容毫不知情。

1.2 方法CBCT型号 普兰梅卡（Planmeca），大视野机型（ProMaxR3D）。CBCT拍摄方法如下：所有研究对象行坐位，表情自然，头部直立，自然咬合，保持眶耳线与地面平行，矢状定位线与正中矢状位重合扫描，扫描参数为电流10mA，电压90kV，重建厚度0.1mm，扫描层厚0.1mm（物理层厚）。扫描后进行三维图像重建，并从不同平面对研究对象下颌管、下颌骨、下颌孔、下颌体截面形态等进行测量，由不同影像学医生分别进行，连续测量3次，取综合平均值。若诊断结果存在明显差异则组成影像学诊断小组联合诊断。

传统螺旋CT检查方法如下：采用Siemens Som atom Plus4型螺旋CT机水平扫描患者双侧TMJ区域，层厚设置为2mm，多平面重建中以0.5mm层厚增加，重建方向为髁突长轴的中点垂直于髁突长轴的方向，测量不同平面的截面形态，由同一影像学医生及不同影像学医生分别进行，连续测量3次，取综合平均值。若诊断结果存在明显差异则组成影像学诊断小组联合诊断。

1.3 观察指标 观察同一医生及不同医生诊断情况，并对颞下颌关节病诊断情况进行分析。①分析颞下颌关节病检出情况，颞下颌关节病的临床症状为头部、耳部疼痛，在咀嚼时，伴随肌肉疼痛，手指放在耳道前，张大嘴时有类似裂开的声音，同时吞咽食物困难。临床检验方式包括颌面部检查、下颌运动检查及四肢的骨和关节平片检查。X线检查结果显示关节间隙狭窄，关节窝、关节结节及髁突发生退行性病变，磁共振结果出现关节盘前移、破裂及穿孔等现象。②CBCT检查可行性：通过分析不同医生的三次判定结果的一致性，一致性越高则可行性越高［10］。③颞下颌关节病诊断标准为：CBCT图像有两个或两个以上层面的征象特征：Ⅰ型（骨皮质模糊）、Ⅱ型（小凹陷缺损）、Ⅲ型（骨质较广泛破坏）、Ⅳ型（骨质硬化）、Ⅴ型（骨质增生）、Ⅵ型（囊样变）、Ⅶ型（骨质磨损）、Ⅷ型（磨平变短）［11］。④对比CBCT和传统螺旋CT的诊断价值，包括准确度、灵敏度、特异度、阳性预测值和阴性预测值。评价CBCT在青少年双侧颞下颌关节测量中的应用价值。

组图1正常右侧颞下下颌关节表现

组图2正常左侧颞下下颌关节位置

组图3颞下颌关节髁突骨质破坏吸收，关节脱位

1.4 统计学分析Excel建立数据库，采用SPSS 22.0软件包校对全组数据，计量资料以（xˉ±s）描述，行t检验;计数资料用例（n）、占比（%）描述，行χ2检验，设置检验水准α=0.05，P＜0.05为差异具有统计学意义。

2.结果

2.1 颞下颌关节病检出情况分析146例行正畸治疗的青少年中最终确诊颞下颌关节病66例，其中男性27例，女性39例;检出单侧病变43例，双侧病变23例，总计80侧。传统螺旋CT检查正畸治疗的青少年中颞下颌关节病30例，其中男性13例，女17例;检出单侧病变43例，双侧病变23例，总计80侧。CBCT检查青少年患者中检出颞下颌关节病61例，检出单侧病变43例，双侧病变18例，总计79侧。

2.2 CBCT检查可行性据分析 不同医生的三次判定结果据具有高度一致性（0.4＜Kappa＜0.75）。见表1。

表1 CBCT检查可行性分析（Kappa值）

2.3 检查结果CBCT检查与最终确诊结果对比 差异无统计学意义（P＞0.05）。见表2。

2.4 比较CBCT与传统螺旋CT的诊断意义

CBCT诊断颞下颌关节病的准确度、灵敏度、特异度、阳性预测值和阴性预测值均明显高于传统螺旋CT，且差异均具有统计学意义（P＜0.05），如表3所示。

3.讨论

表2 CBCT检查结果n（%）

表3 比较CBCT与传统螺旋CT的诊断意义［n(%)］

本研究结果显示，在青少年双侧颞下颌关节测量中，不同医生的三次判定结果据具有高度一致性，146例青少年患者中检出颞下颌关节的骨关节病61例，检出率为41.78%，其中单侧病变43例，双侧病变18例，总计79侧，CBCT检查与最终确诊结果无明显差异;同时女性患者中颞下颌关节的骨关节病检出率高于男性患者，男性及女性患者双侧病变发生率对比无明显差异。说明在青少年中应用CBCT检查效果显著，利于进行双侧颞下颌关节测量，且观测操作简便，从而得到准确的诊断结果，利于颞下颌关节病的早期诊出及治疗［15，16］。在与传统螺旋CT扫描结果对比中，CBCT诊断颞下颌关节病的准确度、灵敏度、特异度、阳性预测值和阴性预测值均明显高于传统螺旋CT（P＜0.05），表明CBCT的临床诊断价值更高，传统体螺旋CT是一维的体层投影数据，进行图像数据重建后为二维，最后重组的三维图像是由多个二维切片连续堆积而成，存在一定的金属伪影，影响临床观测及诊断结果，多次观测结果缺乏一致性，从而导致误诊、漏诊等发生［17］。CBCT即锥形束CT，是利用X线进行临床诊疗的一种影像设备，其原理是以较低的X线射线量对投照体围绕进行重组处理，并获得高质量的三维图像［18］。CBCT分别应用三维锥形束X线及二维面状探测器代替传统螺旋CT的二维扇形束扫描和线状探测器，可得到二维投影数据，且进行重建后可直接得到三维图像，空间分辨力高，图像清晰，并减少金属伪影，利于临床观测［19］。同时，锥形束X线扫描将X线的利用率提高，只需旋转360度即可得到图像重建所需的数据［20］;且采集数据速度快速，获取重建所需的全部原始数据，并可以加速数据的采集速度，扫描一次即可获得全口腔双牙列三维立体影像，重建时间仅为15s左右，从而尽早得到诊断结果，提高医院工作效率及患者满意度［21，22］。此外，CBCT具有业内唯一、最独特的金属伪影校正技术，且操作界面简单易用，观测简便，临床应用好评度高，具有高度可行性［23］。

综上所述，与传统螺旋CT比较，CBCT在青少年双侧颞下颌关节测量中的具有高度可行性，临床定位准确，测量结果观测简单，疾病鉴别诊断准确性高，具有临床推广应用。