地西他滨联合CAG化疗方案对AML老年患者IGF-1和VEGF水平及免疫功能的影响*

雷丽华，张开基，任丽蓉，任倩，费晓莉，侯铮，林娟

(成都市第一人民医院 血液科，四川 成都 610000)

急性髓细胞白血病(acute myelocytic leukemia，AML)是髓系造血干细胞或祖细胞的恶性克隆性疾病[1]，主要发病人群为65岁以上老年患者，以骨髓、全血液中原始以及幼稚髓性细胞出现异常增生为主要病理变化，临床症状多表现为重度贫血、出血及代谢异常等[2-3]，阿糖胞苷联合阿克拉霉素及粒细胞集落刺激因子(cytarabine，aclacamycin and granulocyte colony stimulating factor，CAG)化疗方案是临床治疗AML和恶性肿瘤疾病常用的化疗方案，能够阻抗和破坏恶性增殖细胞遗传物质的合成进程，从而起到杀灭癌细胞的效果[4]。CAG化疗方案用于治疗AML老年患者时，因老年患者体质较差且常合并有基础病，故使用剂量高容易造成患者难以耐受、剂量低又可能影响治疗效果，是治疗AML老年患者的难点[5]。地西他滨是一种特异性甲基化转移酶抑制剂，能够抑制脱氧核糖核酸(desoxyribonucleic acid，DNA)的甲基化路径、诱导恶性增殖细胞凋亡，已逐渐成为治疗AML的特效药[6]。血管内皮生长因子(vascular endothelial growth factor，VEGF)和胰岛素样生长因子-1(insulin like growth factor-1，IGF-1)在AML的发生和发展中起着重要作用，但临床治疗相关研究较少，基于此，本研究将地西他滨联合半剂量的CAG化疗方案用于AML老年患者的治疗，分析其对患者IGF-1和VEGF的影响。

1 资料与方法

1.1 资料

2017年7月—2019年5月血液科收治的AML老年患者，符合《成人急性髓系白血病(非急性早幼粒细胞白血病)中国诊疗指南(2011年版)》中AML诊断标准[7]、新发病例且无其他AML疾病相关药物治疗史者，年龄65～75岁，无精神障碍、语言障碍及听力障碍者，治疗依从性好、且对本研究知情同意者；排除合并自身免疫疾病者、合并实质性恶性肿瘤者，合并严重心、肝、肾、肺功能障碍及感染性疾病者，排除中途退出治疗及临床资料不完整者。AML老年患者120例，随机分为对照组和观察组，每组60例。对照组男35例、女25例，年龄65～74岁、平均(68.33±3.52)岁，病程1～7个月、平均(3.27±1.78)月；按临床髓系肿瘤分类[8]，M1类16例、M2类21例、M4类14例及M5类9例；观察组患者男33例、女27例，年龄66～74岁、平均(68.12±3.17)岁，病程1～7个月、平均(3.19±1.92)月；按临床髓系肿瘤分类，M1类14例、M2类23例、M4类13例及M5类10例。2组患者一般资料比较，差异均无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2 治疗方法

对照组患者采用CAG方案治疗，即皮下注射阿克拉霉素(扬州奥赛康药业有限公司，国药准字H20060196，规格20 mg/支)20 mg，治疗1～4 d；阿糖胞苷(国药一心制药有限公司 ，国药准字H20055127，规格100 mg/支)10 mg/m2、12 h/次，治疗14 d；皮下注射粒细胞集落刺激因子(齐鲁制药有限公司，国药准字S19990050，规格150 μg/支)200 μg/m2、1次/d，治疗14 d；治疗过程中患者若出现白细胞计数>20×109/L，则暂停使用粒细胞集落刺激因子。观察组患者采用半剂量CAG方案联合静脉滴注射用西地他滨(江苏豪森制药集团有限公司，国药准字H20153045，规格10 mg/支)进行治疗，10 mg/m2、1次/d，治疗7 d。

1.3 检测指标

1.3.1T淋巴细胞亚群 分别抽取2组AML患者治疗前和治疗14 d时的空腹清晨静脉血5 mL，采用流式细胞仪(贝克曼库尔特公司)检测全血CD3+、CD4+及CD8+，并计算CD4+/CD8+比值。

1.3.2IGF-1及VEGF水平 抽取2组患者治疗前和治疗14 d时的空腹清晨静脉血5 mL，3 000 r/min离心10 min分离血清，采用酶联免疫吸附法检测血清IGF-1水平、试剂盒由上海烜雅生物科技有限公司提供，采用酶联免疫吸附法检测血清VEGF水平、试剂盒由上海信帆生物科技有限公司提供。

1.3.3不良反应 收集2组AML患者治疗14 d时的血液学不良反应(如粒细胞过低、血小板减少或贫血等)、胃肠道不良反应(如肝肾功能损害和呕吐、恶心等)的发生情况。

1.3.4疗效判定 治疗后，依据《成人急性髓系白血病(非急性早幼粒细胞白血病)中国诊疗指南(2011年版)》将疗效分为完全缓解、部分缓解及未缓解，完全缓解为患者临床症状基本消失，血红蛋白水平男性≥100 g/L、女性≥90 g/L，中性粒细胞水平≥1.5×109/L，血常规检查无白血病细胞，骨髓常规检查正常，原粒细胞Ⅰ型与Ⅱ型合计<5.0%；部分缓解为患者临床症状有所改善，血常规及骨髓常规检查大部分达标(每项仅有1或2个指标未达标)；未缓解为患者临床症状无明显变化，血常规、骨髓抑制均无改善迹象。计算总有效率[总有效率(%)=(完全缓解+部分缓解)例数/总例数×100%][7]。

1.4 统计学分析

2 结果

2.1 T淋巴细胞亚群

治疗前，2组AML患者全血CD3+、CD4+水平及CD4+/CD8+比较，差异无统计学意义(P>0.05)；治疗14 d时，2组患者全血CD3+、CD4+水平及CD4+/CD8+分别较治疗前升高，观察组高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 两组AML患者全血T淋巴细胞亚群比较Tab.1 Comparison of peripheral blood T lymphocyte subsets between the two groups of AML

2.2 IGF-1及VEGF水平

治疗前，对照组与观察组AML患者血清IGF-1和VEGF比较，差异均无统计学意义(P>0.05)；治疗14 d时，2组患者血清IGF-1分别较治疗前升高、且观察组高于对照组，血清VEGF分别较治疗前较低、且观察组低于对照组，差异均有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 两组AML患者血清IGF-1和VEGF水平的比较Tab.2 Comparison of the levels of IGF-1and VEGF between the two groups of

2.3 不良反应

治疗14 d时，观察组患者血液学、肝肾功能损害及胃肠道不良反应与对照组比较，差异均无统计学意义(P>0.05)。见表3。

表3 2组AML患者不良反应的比较Tab.3 Comparison of adverse reactions between the two groups of AML patients

2.4 临床疗效

治疗14 d后，观察组AML患者完全缓解37例，部分缓解14例，未缓解9例，治疗有效总例数51例，治疗总有效率为85.00%；对照组完全缓解患者27例，部分缓解患者12例，未缓解患者21例，治疗总有效例数39例，治疗总有效率为65.00%，2组患者总有效率比较，差异有统计学意义(χ2=15.247，P<0.05)。

3 讨论

近年来，随着中国老龄化人口不断增多，老年群体中AML的发病率不断上升[9]。有研究显示，65岁以上人群AML的发病率约为65岁以下人群的10倍，老年AML的治愈率仅为5%～15%[10]，多数患者生存期仅为1年左右，主要原因在于多数老年患者机体功能状态较弱，且合并多种基础疾病或其他骨髓增殖疾病，无法耐受大剂量的化疗或造血干细胞移植[11]。因此发病早期采取科学的化疗手段治疗AML，对于延长老年患者生存时间、改善患者预后十分重要。CAG方案中的阿克拉霉素是周期特异性药物，能在G1和S期阻断细胞周期[12]；滕志等[13]研究发现，阿糖胞苷能加速恶性增殖细胞进入S期，而地西他滨恰好能有效杀伤S期的恶性增殖细胞，因此对于CAG化疗方案有着良好的协同作用。此外，动物实验发现，地西他滨可导致骨髓抑制，但亦能加速巨核细胞成熟和血小板从骨髓中释放的速度，从而促进造血功能的恢复，且作用效果更为温和，因此引起的骨髓抑制的时间相较于CAG化疗方案更短，安全性相对较高[14]。本研究结果显示，观察组患者的疗效优于对照组，且未增加不良反应发生，说明地西他滨联合CAG治疗方案能改善患者的临床症状，且不会引起更多的不良反应，具有较高的用药安全性。

近年研究显示，AML患者常伴有T淋巴细胞数量和功能的缺失，导致机体免疫系统对肿瘤细胞的杀伤作用降低[15]。T淋巴细胞亚群中CD3+细胞代表淋巴细胞总数，CD4+细胞为免疫应答中的主要反应细胞，具有增强其它免疫细胞功能的作用，CD8+细胞可对靶细胞产生细胞介导的细胞毒作用，CD4+/CD8+比例的稳定维持着细胞免疫反应的平衡[16]。临床研究发现，地西他滨能通过激活肿瘤坏死因子相关凋亡诱导配体通路，促使T细胞协同因子产生，增强AML患者机体抗肿瘤能力[17]。Bhavana等[18]研究发现，程序性死亡因子能阻碍T细胞分化、诱导T细胞凋亡，促进AML患者机体免疫逃逸的发生，有利于恶性增殖细胞的增殖和生长，而程序性死亡因子的表达受DNA甲基化的调节，地西他滨能通过抑制DNA甲基化从而抑制程序性死亡因子的表达，促进T淋巴细胞亚群的表达[19]。此外，刘志娟等[20]研究发现，地西他滨能通过抑制DNA甲基化的作用干扰核糖体功能而减少真核细胞蛋白质的合成，起到调节机体亚细胞群水平的作用。本研究结果显示，观察组患者治疗后全血CD3+、CD4+水平及CD4+/CD8+高于对照组，说明地西他滨能有效促进T淋巴细胞亚群的增殖，增强机体对恶性增殖细胞的杀伤作用。

IGF-1能通过调控造血干细胞、红细胞、淋巴细胞及粒细胞的增殖、分化而影响AML的疾病发展进程，在髓系白血病患者中呈低表达[21]；VEGF在恶性造血祖细胞中呈高表达，并通过促进血管新生和肿瘤细胞生长扩散促进AML疾病进展[22-23]。本研究结果表明，观察组患者治疗后血清IGF-1水平高于对照组，VEGF水平低于对照组，提示地西他滨能通过上调IGF-1的表达，下调VEGF的表达起到治疗白血病的作用。临床研究显示，地西他滨能通过提高恶性增殖细胞内三磷酸阿糖胞苷水平，增强三磷酸阿糖胞苷的细胞毒性，进而增强阿糖胞苷对恶性增殖细胞的杀伤作用[24]。周宏伟等[25]研究显示，采用地西他滨联合低剂量CAG化疗方案治疗后，患者血清IGF-1水平得到显著增高，VEGF水平显著降低，同时患者血红蛋白水平、中性粒细胞水平、白细胞水平等均得到较大程度的改善。

综上所述，与单纯CAG化疗方案相比，采用地西他滨联合CAG化疗方案能更好地促进患者T淋巴细胞亚群CD3+、CD4+水平及CD4+/CD8+升高，调节机体免疫功能，同时升高血清IGF-1水平，降低血清VEGF水平，增强对恶性增殖细胞的杀伤作用，促进患者康复，疗效更好，同时安全性较高，值得临床推广。