肥胖患者髋膝关节置换术后下肢深静脉血栓形成的相关因素分析

杨 莹， 陈 琛， 李劲峰， 尚国伟， 姬彦辉， 寇红伟， 王义生， 刘宏建

(郑州大学第一附属医院骨科，郑州 450052)

深静脉血栓形成(deep venous thrombosis，DVT)指血液在深静脉腔内异常凝结，阻塞静脉管腔，导致静脉回流障碍，引起远端静脉高压、肢体肿胀、疼痛及浅静脉扩张等临床症状，最常见于下肢[1]。 DVT常会导致肺栓塞(pulmonary embolism，PE)，是人工关节置换术后的致命并发症[2-3]，近年来随着国内人口老龄化的加剧以及肥胖率的增加，骨关节炎发病率明显增加，作为最终治疗方法，全髋关节置换术(total hip arthroplasty，THA)和全膝关节置换术(total knee arthroplasty，TKA)仍然是髋关节和膝关节骨关节炎的主要治疗方法[4]。据预测[5-7]，到2030年，THA和TKA将分别增长174%和673%。下肢关节置换术后患者患静脉血栓栓塞(venous thromboembolism,VTE)的风险最大，在没有预防性治疗的情况下，VTE的发病率较高[8]。血栓脱落造成的PE是导致患者术后死亡的主要原因[9]。因此分析肥胖患者术后DVT的相关危险因素，对预防肥胖患者术后DVT的发生具有重要意义。本研究探讨影响肥胖患者髋膝关节置换术后下肢DVT的相关因素，报道如下。

1 对象与方法

1.1 对象 选取2014年9月—2019年9月在郑州大学第一附属医院接受髋膝关节置换术的185例患者为研究对象，纳入标准：①年龄>18岁且有退行性骨关节病并计划接受单侧THA或TKA的肥胖患者。②术前经下肢深静脉造影或下肢深静脉彩超确认无近端静脉血栓者。③无凝血异常。④体质量指数(body mass index，BMI)≥30 kg·m-2。排除标准：①凝血功能异常者。②患有严重肝肾疾病及因恶性肿瘤导致的病理性骨折长期卧床者。③既往有DVT病史者。④孕妇或哺乳期妇女妊娠试验阳性者。⑤口服抗凝药物并进行药物常规和接受过血管手术的患者。⑥既往DVT病史或肺动脉栓塞病史。185例患者中行THA 96例，行TKA 89例。于术前及术后4、8、12 d行双下肢超声以及血凝生化检查，按术后下肢血管超声检查结果分为DVT组(29例)与非DVT组(156例)。

1.2 方法

1.2.1 诊治方法 依据参考文献[10]下肢DVT的标准进行诊断；对185例肥胖患者行髋膝关节置换术，术前常规检查心电图、胸片、血常规、血生化、凝血四项等常规检查；手术严格规范操作；术前及术后应用超声多普勒(德国西门子公司，型号：ACUSON-X300PE)测定双下肢DVT情况，如小腿肌间静脉内径增宽，管腔内可及低回声充填，压之不闭合，可考虑诊断为小腿肌间静脉血栓形成。

1.2.2 观察指标 ①统计分析所有患者基本资料，包括性别、年龄、高血压史、糖尿病史、吸烟史等，并测量患者身高、体质量。②对2组患者术中出血量、手术时间、D-二聚体水平等非正态分布的变量采用 Mann-Whitney U检验，将单因素分析中有统计学意义的变量进行logistic回归分析肥胖患者关节置换术后DVT的相关危险因素。

2 结果

2.1 2组患者基本资料比较 2组患者性别、年龄、高血压史、糖尿病史、输血情况比较，差异无统计学意义(P>0.05)；2组吸烟史比较，差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 2组患者基本资料比较[n(%)]

2.2 诊断结果 根据超声检查结果，共查出29例DVT患者，其中男16例，女13例，17例TKA术后发生DVT，12例THA术后发生DVT。25例为肌间静脉血栓，3例为腘静脉血栓，1例为腓静脉血栓。其中2例有临床症状，主要表现为小腿疼痛、肿胀，无胸闷、胸痛等症状。所有患者均顺利出院，无死亡病例。

2.3 2组患者术中出血量、手术时间及D-二聚体水平比较 2组患者手术时间及D-二聚体水平比较，差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 定量变量的单因素分析

2.4 下肢DVT相关因素logistic回归分析 针对可能影响DVT发生的相关因素进行logistic回归分析，结果显示吸烟是下肢DVT的独立危险因素(P<0.05)。见表3。

表3 下肢DVT相关因素logistic回归分析

3 讨论

关节置换术后VTE的风险增加，其中包括DVT和PE，是术后住院患者发病和死亡的主要原因。研究[11]表明，未接受血栓预防的大骨科手术后7～14 d检测到的静脉DVT和近端DVT的发生率分别为40%～60%和10%～30%，本研究针对DVT组共29例，其中肌间静脉血栓25例，占总血栓发生率的86.2%，在骨科大手术中且无预防性治疗的情况下，下肢关节置换术后DVT的发生率更高。THA术后PE的发生率为0.9%～28.0%，TKA术后PE的发生率为1.5%～10%[12]。研究[13]指出，小腿肌肉的静脉是急性DVT的常见部位，有发展为PE风险的可能。

血浆标志物为纤溶酶介导的交联纤维蛋白降解的最终产物，是临床诊断VTE最常用的检测指标[14]。血浆D-二聚体水平是一种有用的筛查试验，可以排除骨科手术后的DVT。D-二聚体在诊断DVT中的作用相对较高，但特异性相对较低，这限制了其临床应用[15]。随着手术时间的延长，DVT风险加大，可能与手术时间延长导致术中出血增多、血液黏稠度增加以及术后输血有关。关节置换术可能导致大量失血，增加围术期输血的风险。输血可以改变局部血液流变学并增加血液黏度，引起红细胞聚集，继而形成血栓[16]。有研究[17]分析了TKA和THA术后输血的情况，发现输血增加了术后DVT的风险。本研究结果显示，2组血浆D-二聚体水平、手术时间比较，差异有统计学意义，但多因素回归分析差异无统计学意义，可能与本研究纳入样本量过小有关。肥胖患者由于血流缓慢易导致DVT发生，第六、七届美国胸科医师协会在分析围术期导致DVT 的继发危险因素时已经将肥胖列入其中，并得到广大同行的认可。

本研究结果显示，吸烟是TKA和THA术后下肢DVT的独立危险因素，吸烟通过血小板活化促进血栓形成，改变并增强凝血因子的作用，这两者在血栓的形成中起重要作用。有研究[18]指出，全世界估计每年有600万人死于与吸烟有关的疾病，吸烟会引起微血管缺血[18]，而且长期吸烟与累积心血管内皮损伤之间存在直接相关性[19]。吸烟者的血液黏度较高，然而内皮损伤、血流淤滞及血液高凝血状态又是血栓形成的基础[20]。吸烟通过血小板活化促进血栓形成，改变并增强凝血因子的作用，这两者在血栓的形成中起着重要作用，故提前戒烟有利于减少DVT的发生。

总之，吸烟是肥胖患者TKA和THA术后下肢DVT的相关危险因素，故在围术期戒烟，可有效降低下肢DVT。