鞍结节脑膜瘤患者术后视力疗效及影响因素分析

董小辉，娄飞云，李磊

鞍结节脑膜瘤是颅底常见的良性肿瘤，起源于鞍结节、前床突和蝶骨平台，占颅内脑膜瘤的8%。根据肿瘤体积大小将鞍结节脑膜瘤分为小型(小于2 cm)、中型(2～4 cm)和大型(大于4 cm)三种。肿瘤位置较深，与视神经、视交叉、颈内动脉、垂体等重要组织毗邻，周围解剖结构复杂，手术难度大。视力障碍常为患者首发症状，如何提高患者术后视力是当前手术治疗的重点和难点。目前，手术技术较为成熟，显微手术切除鞍结节脑膜瘤取得良好效果[1]，但对患者术后影响视力的因素研究不多。本资料通过回顾性分析我科2015年9月— 2019年9月收治的42例鞍结节脑膜瘤患者的相关资料，所有患者均行显微外科手术治疗，讨论影响患者术后视力的相关因素，现报告如下。

1 对象和方法

1.1 一般资料 本组患者42例，其中男14例，女28例；年龄24～72(44.58±2.47)岁；视力下降时间3个月至6年，平均病程(1.27±0.64)年；16例患者合并前额部疼痛症状；所有患者嗅觉均正常；2例垂体功能低下，其他检查均正常。

1.2 手术方法 术前准备：术前患者均行头颅MRI和CTA检查，评估肿瘤与周围血管位置关系，肿瘤大小2.1～5.3 cm，平均直径3.4 cm。所有患者全麻后行手术治疗，根据肿瘤大小、生长方式以及与血管位置关系选择不同手术方式，其中14例经额下入路，18例经翼点入路，10例经额外侧入路。释放脑脊液降低颅内压，抬起额叶直至鞍结节暴露出肿瘤，术中仔细观察肿瘤与周围血管和神经位置关系，避免损伤，电灼肿瘤基底部以阻断肿瘤血供，锐性分离肿瘤周边蛛网膜，先囊内切除肿瘤，待肿瘤缩小塌陷后分离肿瘤包膜，使肿瘤与周围组织分离，分块切除肿瘤。

1.3 观察项目 对患者的手术切除程度、手术入路、年龄、性别、视力障碍时间、肿瘤大小、肿瘤质地、肿瘤血供、视神经压迫程度、肿瘤与周围血管关系等因素进行观察分析。根据德国眼科学会视力视野损害评分表，对患者手术前后视力和视野的损害情况进行评分，作为视力的评价指标。

2 结果

2.1 患者手术前后视力评分比较 42例患者中，26例(61.9%)术后视力好转，16例(38.1%)未见明显改善或视力恶化。术前双眼视力损害评分为(72.24±11.45) 分，术后为(61.25±14.64)分，术后较术前视力明显改善(t=3.832，P=0.000)，差异有统计学意义(P<0.05)。

2.2 手术方式与术后视力效果比较 不同手术方式的患者间术后视力改善比较差异无统计学意义(χ2=1.548，P=0.461>0.05)，患者术后视力的恢复情况与不同的手术方式无关。见表1。

表1 手术方式与术后视力效果比较 例

2.3 手术切除程度与术后视力效果比较 不同手术切除程度的患者间术后视力改善情况比较，差异无统计学意义(χ2=1.590，P=0.207>0.05)。见表2。

表2 手术切除程度与术后视力效果比较 例

2.4 鞍结节脑膜瘤术后视力影响因素分析 视力损害持续时间、肿瘤与视神经关系、肿瘤与视交叉关系、肿瘤与周围血管的关系是鞍结节脑膜瘤术后视力的影响因素(P<0.05)。年龄、性别、肿瘤大小、肿瘤质地、肿瘤血供在不同术后视力改善情况患者间相比，差异无统计学意义(P>0.05)。见表3。

表3 鞍结节脑膜瘤术后视力影响因素

3 讨论

鞍结节脑膜瘤是颅底常见的良性肿瘤，约占5%～10%左右。当前鞍结节脑膜瘤的治疗方式主要是手术切除，由于鞍结节脑膜瘤位置深在，周围毗邻许多重要血管、神经、垂体、下丘脑等重要结构，手术操作空间小，手术风险较大，如何尽可能改善患者术后视力功能是当今神经外科医师面临的重点和难点。Karsy等[1]分析21例鞍结节脑膜瘤患者，术后74%患者术后视力明显改善。Cai等[2]的研究报告显示术后58.6%的患者视力明显改善。Ruggeri等[3]总结了60篇相关文献报道，术后视力总改善率为61.9%。本资料42例患者中，26例(61.91%)术后视力好转，16例(38.09%)未见明显改善或视力恶化；术前双眼视力损害评分为(72.24±11.45) 分，术后为(61.25±14.64)分，术后评分明显低于术前，术后视力较术前明显改善，手术固然是治疗鞍结节脑膜瘤的主要手段，但患者术后视力仍然受多种因素影响。

3.1 手术方式 Nakamura等[4]对翼点入路、额外侧人路、额下入路三种不同手术入路进行比较，认为相比于其他两种入路额外侧对于术后视力改善有更好的帮助；有学者对比经颅和经鼻两种手术方式，2种手术入路在视力恢复方面没有明显差别，前者视野暴露充分，术中对于神经和血管方面保护相对较好，而后者术后并发症较少，但适应证局限[1]。Engelhardt等[5]则主张经对侧额下入路，此术式能更好的暴露视神经管，磨除前床突骨质，减压视神经管，改善术后视力。我们认为，手术入路的选择应根据术前充分的评估，设计合理的治疗方案。对于巨大鞍结节脑膜瘤、血管神经包绕紧密术中不必过分追求全切，在保护神经及重要周围血管不受损伤的前提下尽可能切除，术后辅以放疗。

3.2 手术切除程度 由于肿瘤位置、大小、生长方式等不同，手术切除程度也不尽相同。有研究报道视力的预后与手术切除的级别呈负相关[6]，Zhou等[7]研究显示，手术切除程度越高，视力预后越好；Bassiouni等[8]也指出术后视力改善与肿瘤切除率有关。但并不代表肿瘤切除的越彻底，视力就恢复得越好，术中过分追求全切可能导致视神经损伤从而加重术后视力障碍。本资料中，术后全切率76.2%(32/42)，然手术切除程度对患者术后视力改善情况无显著影响。

3.3 肿瘤与血管神经关系 Song等[9]指出肿瘤包绕颈内动脉和大脑前动脉是术后视力变差的重要标志，Margalit等[10]认为肿瘤包绕视神经和视交叉术后视力明显变差。鞍结节脑膜瘤常包绕视神经、视交叉或颈内动脉血管，黏连紧密不易分离，术中强行分离极易损伤神经和血管。有文献报道术前视力障碍持续时间是患者视力预后较差的重要指标[11]。本组资料中术前视力损害持续时间≤8个月与>8个月比较，术前肿瘤与视神经和视交叉的关系比较，术前肿瘤与周围血管的关系比较，差异有统计学意义。术前神经压迫时间较长，术中损伤视神经或供血血管，患者术后视力障碍明显加重。笔者总结术前应做好详细评估，术中尽量沿蛛网膜界面锐性分离肿瘤，保护穿支动脉，减少电凝，防止灼伤，减少对神经血管的牵拉。

3.4 其他因素 有学者[12]提出患者视力预后与身体状况有关，他们认为随着年龄的增加，老年人基础疾病较多，手术耐受力较低；也有人认为视力预后与年龄、性别等无关[13]。本资料中，手术前后患者的视力变化与年龄、性别等比较，差异无统计学意义，尚不能认为患者视力预后与其相关。关于肿瘤质地和大小对于术后视力的影响，有关文献资料报道不一，部分研究报道认为质地坚硬、瘤体较大的患者术后视力无改善甚至恶化[8,14]，也有一些研究认为肿瘤质地和大小对术后视力无影响[4,15]。Margalit等[10]认为术后视力改善与否与肿瘤是否长入视神经管有关。本资料中术后视力改善与肿瘤的质地和大小无明显相关。

鞍结节脑膜瘤手术效果较好，早期手术可明显改善患者视力，提高生活质量。术前视力障碍持续时间、视神经与视交叉受压程度、肿瘤与周围血管的位置关系是影响鞍结节脑膜瘤患者术后视力的重要因素。