额部扩张皮瓣修复在颈部烧伤瘢痕患者中的应用效果

苏玉婷，姬珊珊

(郑州大学附属洛阳中心医院 烧伤整形创伤外科，河南 洛阳 471000)

颈部烧伤瘢痕可造成挛缩畸形、瘢痕增生，若未进行有效干预，会导致抬头、转颈等功能障碍，在治疗时不仅要考虑修复后皮肤质地、色泽、厚度，更要最大限度恢复颈部生理功能[1]。既往治疗烧伤瘢痕在切除瘢痕并松解挛缩后，进行皮瓣游离移植操作，通过游离股前外侧、胸三角带、背阔肌皮瓣进行修复，但易造成皮瓣臃肿、继发性挛缩症状，部分患者出现颌颈角未完全修复现象，导致手术效果欠佳。近年来通过额部扩张皮瓣修复手术逐渐应用于临床，具有切皮方便、美容度好等优势。本研究选取100例颈部烧伤瘢痕患者作为研究对象，分析额部扩张皮瓣修复的价值。

1 资料与方法

1.1 一般资料选取2016年1月至2019年1月郑州大学附属洛阳中心医院收治的100例颈部烧伤瘢痕患者作为研究对象，其中男64例，女36例；年龄22～54岁，平均(38.05±7.34)岁；受伤至愈合时间0.5～7.5 a，平均(3.97±1.39)a。本研究经郑州大学附属洛阳中心医院医学伦理委员会审批通过。

1.2 选取标准(1)纳入标准：①颈部烧伤后形成瘢痕增生及挛缩畸形；②颈部活动受限；③患者签署知情同意书。(2)排除标准：①临床资料不完善；②合并其他严重原发性疾病。

1.3 治疗方法均行额部扩张皮瓣修复，具体如下：(1)一期手术：全麻，常规消毒铺巾，取仰卧位，超声检查确认两侧颞部浅动脉走行，于头顶后缘1 cm处做标记，做4～5 cm横切口，依次切开皮下组织，用弯剪向钝性分离帽状腱膜，颞部于颞肌与深筋膜间分离，额部于额肌下层分离，至标记处；额顶置入1枚皮肤扩张器，容量400～600 mL，颞部各置入1枚皮肤扩张器，容量50～100 mL，负压引流；术后3 d左右拔管，10 d左右拆线注水，每5～7 d注水1次，注水量约为容量10%，共注水4～5个月，注水总量为容量2倍，之后维持1个月，行二期手术。(2)二期手术：术前采用超声检查确定颞浅动脉走向，并标记皮瓣切除范围；全麻，以术前额部发际线宽度为标准，于扩张皮瓣眶上缘标记新发际线，并在标记处将扩张皮瓣横行切开，将扩张器取出；横行切开头顶部即为额部扩张皮瓣，剔除扩张器周边增生纤维结缔组织及骨质，皮瓣宽度以可在供瓣区直接缝合为佳，修整为颞浅动脉为蒂的扩张皮瓣；根据皮瓣形状切除颈部瘢痕组织，松解挛缩部位，注意可使头部后仰；横行切开挛缩颈阔肌，分离至舌骨，形成各行正常颌颈角；皮瓣向下覆盖至瘢痕切除后继发创面；密切观察皮瓣血运状况，术后常规预防感染。(3)三期手术：二期手术后3～4周开始，行皮瓣断蒂术，并对蒂部进行修整，根据颈部、面颊、耳前位置确定蒂部离断位置，将两侧颞部临时覆盖的皮肤剪除，其余蒂部皮瓣于颞部缝合，重建鬓角。

1.4 随访内容对100例患者进行6～12个月的随访，观察术后治疗效果及患者满意度情况。患者满意度采用视觉模拟评分法进行评估，分值0～10分，0为不满意，10分为很满意，由患者评价满意度情况。

2 结果

所选颈部烧伤瘢痕患者100例均顺利完成手术，皮肤扩张时间147～182 d，平均(163.84±7.51)d；扩张皮瓣面积为39 cm×8 cm～46 cm×16 cm；皮瓣全部存活，存活率达100%。其中二期手术后存在3例患者皮瓣出现静脉回流障碍，表现为肿胀症状，呈暗紫色，经按压、放血等干预后，均于1周内恢复正常。12例患者由于皮瓣臃肿要求进行皮瓣修薄。术后12个月，100例患者皮瓣厚度、质地、色泽与面部皮肤基本一致，头部前屈、后伸及两侧屈伸、旋转均正常，颌颈角为90°。额部缝合口较为隐蔽，瘢痕不明显，头发生长正常，患者满意度评分最低为6分，最高为10分，评价(8.32±1.62)分，患者满意度高。

3 讨论

颈部烧伤瘢痕后易出现瘢痕挛缩，临床治疗以游离植皮、带蒂皮瓣修复为主，但游离植皮后皮肤质地、颜色与周围皮肤不一致，且远期易出现继发性挛缩畸形，远期效果难以令人满意。既往皮瓣修复治疗颈部烧伤瘢痕可获得较好效果，但其局限性在于难以再现颌颈角，术后颈部转动功能改善不明显，且皮瓣较厚，美观效果较差。同时若颈部烧伤瘢痕面积较大，则局部皮瓣修复难以提供足够植皮进行覆盖[2]。因此，探究如何提高颈部烧伤瘢痕患者手术效果有重要意义。

随着临床扩张皮瓣修复术的不断改进，额部扩张皮瓣修复在临床中的应用逐渐增加。额部扩张皮瓣修复可在额部、两侧颞部埋入扩张器进行充分皮肤扩张，切取皮瓣覆盖瘢痕可直接修复软组织缺损，而切取皮瓣后两侧供瓣区可直接缝合，有助于预防继发性畸形[3-4]。颞浅动脉由颈外动脉而出，穿过腮腺体在颧弓根而至皮下，位于颞浅筋膜于皮下之间，并在颧弓上约3 cm作用分为顶支、额支，分布于额顶部[5-6]。颞浅动脉及分支各有1条静脉，相距2 cm左右，且动脉较静脉稍细。于耳屏上分离皮瓣时应注意皮瓣需包含颞浅静脉，并使蒂部保留2～3 cm宽度，以避免出现皮瓣静脉回流障碍。

额部扩张皮瓣修复术前通过超声定位皮瓣血管，并结合三维重建技术，可清晰显示颞浅动脉与周围组织解剖关系，有助于合理设计手术方案，预防损伤周围血管，对缩短手术时间、降低术后并发症发生率有积极作用[7-9]。为避免术后皮瓣臃肿，术中需将颈部瘢痕完全切除，并松解挛缩组织，若臃肿较为严重，可少量切除颈部皮下脂肪。对于颈部瘢痕挛缩严重者切除瘢痕并进行松解后易造成继发性创面过大，可供修复皮瓣组织难以完全覆盖，导致术后外形欠佳。针对此种情况额顶部扩张器应选择较大容量，若颈胸部存在正常皮肤，可结合邻近皮肤进行联合修复。另外，本研究在常规额部扩张皮瓣修复基础上对两侧颞部进行扩张，可增加蒂部宽度6～7 cm，可将蒂部缝合为皮管对蒂部血管进行保护，蒂部离断后展平皮管有助于修复耳后瘢痕，对提高术后美观度有积极作用[8]。本研究中患者皮瓣厚度、质地、色泽与面部皮肤基本一致，不影响头部正常运动，患者满意度高，说明额部扩张皮瓣修复术治疗颈部烧伤瘢痕患者具有确切效果。但本研究中存在3例皮瓣出现静脉回流障碍，提示术中应注意维持皮瓣张力。

总结额部扩张皮瓣修复优势如下：(1)额部及颞部皮瓣较浅，切取较容易；(2)扩展皮瓣血管分支较多，血管蒂较长，血运丰富；(3)术后切口较为隐蔽，有助于降低供瓣区继发性畸形，术后美观度好；(4)皮瓣切取、转移较为灵活，皮瓣切取范围较大，可修复大面积烧伤瘢痕。但额部扩张皮瓣修复局限性在于手术综合实践较长，需分三期完成，周期长，患者需多次手术；另外手术难度较大，对术者操作熟练度有一定要求。另外，额部扩张皮瓣修复应注意以下要点：(1)对于颈部挛缩较为严重患者，术中应注意修复颌颈角，且颈部挛缩会累及颈前肌群、颈阔肌等，松解时注意完全暴露颌颈角，进行彻底松解；(2)转移扩张皮瓣后易出现静脉回流障碍，其原因在于扩张器不断注水促使皮瓣张力维持在较高水平，扩张器取出、皮瓣转移后张力改变，导致静脉迂曲，影响动脉供血及静脉回流，影响血运，因此术中转移皮瓣时注意维持皮瓣张力；(3)注意术后佩戴4～5个月颈托，预防瘢痕再次挛缩。

综上，额部扩张皮瓣修复治疗颈部烧伤瘢痕效果较好，颈部功能改善明显，美观度高，值得临床推广应用。