浅析张景岳对《黄帝内经》血枯理论的发挥

白雪芳 钱会南 胡佳卉 黄兆涵 杨凤

闭经古称女子不月、月事不来、血枯、经闭等，其论述最早见于《黄帝内经》(以下简称《内经》)，《内经》关于血枯的论述是后世发展和丰富闭经理论的重要基石。张景岳吸收《内经》有关血枯理论，并博采历代先贤之智，结合临床实践，对《内经》血枯理论多有发挥。本文主要从血枯范畴、血枯致病因素、血枯治疗三方面进行探讨。

1 创血枯与血隔之分

血枯首见于《素问·腹中论篇》：“有病胸胁支满者，妨于食，病至则先闻腥臊臭，出清液，先唾血，四支清，目眩，时时前后血，病名为何……岐伯曰：病名血枯”[1]223，症见胸胁胀满，不思饮食，散发腥臊味及鼻流清涕，唾血，时时二便出血，四肢清冷，头目眩晕，而后出现月经衰少而竭，此病称为血枯。张景岳对血枯的认识基于《内经》，对血枯明确界定，并且涉及范畴较广。首先，张景岳对血枯进行阐释，“夫枯者，枯竭之谓，血虚之极也”(《类经·疾病类·血枯》)，又《景乐全书·妇人规》言：“枯者，枯竭也”“枯之为义，无血而然”[2]310，1347，明确血枯为血海亏虚枯竭所致，并对血枯的症状加以补充，如亦可表现为羸弱、困倦、咳嗽、无胀无痛等，“故或以羸弱，或以困倦，或以咳嗽，或以夜热，或以食饮减少，或以亡血失血，及一切无胀无痛，无阻无隔，而经有久不至者，即无非血枯经闭之候”[2]1347。

其次，妇人规血枯经闭篇中引用《素问·评热病论篇》：“月事不来者，胞脉闭也。胞脉者，属心而络于胞中，今气上迫肺，心气不得下通，故月事不来也。其传为风消，其传为息贲者，死不治”[1]197；《素问·阴阳别论篇》：“二阳之病发心脾，有不得隐曲，女子不月”[1]53；《灵枢·邪气脏腑病形篇》：“肾脉微涩，为不月”[3]14。以上三段分别说明胞脉闭阻、忧思过度暗耗营血、肾脏亏损皆可致闭经。基于血枯和闭经其他的条文，张景岳对闭经分类扩大血枯范畴，以虚实不同，对应血枯，提出“血隔”之名，将闭经分为血隔和血枯两大类。血隔或因气逆，或因寒滞，或因邪气积滞，气血阻滞不通，经血不能下行而导致闭经，血隔是实证，病程短；而血枯是因冲脉血海亏虚，源断其流而致，属虚证，虚损导致血亏出现的闭经均属血枯范畴，如二阳病和肾虚不月，病程长。即“血枯一证，与血隔相似，皆经闭不通之候；然而枯之与隔，则相反有如冰炭。夫枯者，枯竭之谓，血虚之极也。隔者，阻隔之谓，血本不虚，而或气或寒或积有所逆也。隔者病发于暂……枯者其来也渐 。”[2]310因虚实的不同，张景岳认为治疗血枯不可施以治血隔之药，如桃仁、红花，甚至三棱、莪术等活血破瘀攻伐之品，而是选用既养血又活血、较为平和的药物，如卷柏、泽兰、芍药、当归等，即“血滞者可通，血枯者不可通也”[2]1347。

2 多产崩衄、情志失极、五脏病损皆可致

《内经》认为血枯因大脱血、醉酒行房而致，即“此得之年少时，有所大脱血，若醉入房，中气竭，肝伤，故月事衰少不来也”[1]233。对此条文，张景岳进行详细的阐述，他认为血枯的大脱血，可见于多产、吐、衄、崩、漏，或因房事不谨，酒醉行房，肾精损耗，阴精尽泄，精血大伤，气随血脱。而肝主藏血，肾主藏精，日渐精气血竭尽，最终肝、肾、脾三阴之脏俱损，以致枯竭。即“血枯者，月水断绝也。致此之由，其源有二：一则以少时有所大脱血，如胎产既多及崩淋吐衄之类皆是也；一则以醉后行房，血盛而热，因而纵肆，则阴精尽泄，精去则气去，故中气竭也。夫肾主闭藏，肝主疏泄，不惟伤肾，而且伤肝，及至其久，则三阴俱亏，所以有先见诸证如上文所云，而终必至于血枯，则月事衰少不来也”[2]310。

除了失血、房事不洁两大病因外，一方面，张景岳认为忧思、房劳情志也是致病因素，如忧愁思虑过度暗耗心血，血海无源，表现为闭经，即“若室女童男，积想在心，思虑过度，多致劳损，男子则神色消散，女子则月水先闭”[2]1347。如情欲不遂，心营运行不畅，脾郁失运，可致肾气日消，最后导致闭经。“凡欲念不遂，沉思积郁，心脾气结，致伤冲任之源，而肾气日消，轻则或早或迟，重则渐成枯闭”[2]1343，此条亦是继承“二阳之病发心脾，有不得隐曲，女子不月”的观点。

另一方面，他认为五脏均可致血枯，“有因脾胃虚，不能生血而不行者……脾郁伤血，耗损而不行者……伤心，血少而不行者……伤肝，血少而不行者……肾水亏，不能生肝血而闭者……肺气虚，不能行血而闭者”[2]1347。妇人以血为本，经血之源与五脏密切相关，“经血为水谷之精气，和调于五脏，洒陈于六腑，乃能入于脉也。凡其源源而来，生化于脾，总统于心，藏受于肝，宣布于肺，施泄于肾，以灌溉一身”[2]1340。因此经血亏少，五脏病损都可以导致，并特别指出肺脏致病机理，现临床上亦有从肺角度论治闭经者[5]。

3 通补兼施，贵在补血，补脾肾

3.1 阐发经旨，寓通于补

《内经》治疗血枯用四乌贼骨一藘茹丸以补肾活血通脉[6]，即“治之奈何？复以何术？以四乌贼骨一藘茹丸，二物并合之，丸以雀卵，大如小豆，以五丸为后饭，饮以鲍鱼汁，利肠中，及伤肝也”[1]223-224。张景岳对此方做进一步阐释：“复者，复其血气之原也。后饭者，先药后饭也。即乌贼骨也，名海螵蛸，其气味咸温下行，故主女子赤白漏下及血闭血枯，其性涩，故亦能令人有子。藘茹，即茜草也，气味甘寒无毒，能止血治崩，又能益精气，活血通经脉。雀，即麻雀也。雀卵气味甘温，能补益精血，主男子阴痿不起，故可使多精有子，及女子带下，便溺不利。鲍鱼，即今之淡干鱼也，诸鱼皆可为之，惟石首鲫鱼者为胜，其气味辛温无毒，鱼本水中之物，故其性能入水脏，通血脉，益阴气，煮汁服之，能同诸药通女子血闭也。以上四药皆通血脉，血主于肝，故凡病伤肝者，亦皆可用之”[2]310。因此，张景岳认为四乌贼骨一藘茹丸能恢复气血，茜草、雀卵、鲫鱼补精益血，海螵蛸、茜草、雀卵、鲫鱼四药皆可活血通脉，其中茜草又能止血治崩，海螵蛸下行性涩又不致下通太过，四药相合不仅可以治疗经闭，凡是肝血亏虚的疾病均可用之。朱南孙不仅用此方治疗闭经，还用以治疗崩漏[7]。

张景岳治疗血枯承《内经》专方之旨—寓通于补，用柏子仁丸、泽兰汤治疗因思虑过度，劳损渐极，精血亏虚，阴虚火旺，渐至闭经之候，具体症状为“经候微少，渐渐不通，手足骨肉烦疼，日渐羸瘦，渐生潮热，其脉微数”[2]1347，治以柏子仁丸，泽兰汤。其中柏子仁丸以柏子仁为君，配伍熟地黄、牛膝、续断、卷柏、泽兰，六药相合活血通脉，补肾益精，奏通补兼施，培本化源之功，现柏子仁丸仍用于临床治疗闭经[8]。泽兰汤，以泽兰为君，与当归、白芍、甘草相配亦是通补兼施。另外，张景岳认为情欲不遂，忧思结郁，阴血渐伤，肾气渐亏，渐成血枯者，可选用逍遥饮、秘元煎为主方治疗，逍遥饮组成：熟地、当归、白芍、远志、枣仁、茯神、陈皮、炙甘草。对于情志致病患者的治疗，他强调病者当改其性情心志，同时配合药物治疗，方能显效。“若思郁不解致病者，非得情舒愿遂，多难取效；房室不慎致病者，使非勇于节欲，亦难全恃药饵也”[2]1343。并认为此类血枯最为难治，“此一种，于劳中最难治”[2]1347，因此他重视未病先防，如果证见阴血虚少，虚火渐起，是“劳损之渐”，应快速用药治疗，可选用一、二、三、四、五阴煎之剂，否则恐将成血枯。

3.2 重视补血补脾肾，慎用寒凉

与《内经》补肾活血法有所不同，张景岳治疗血枯重视补血，五脏之中重视补益脾肾。首先，他认为血枯当养血以充之，“欲其不枯，无如养营；欲以通之，无如充之”[2]1347。其次，他认为月经之本在冲脉血海，血海之本在水谷精气，“月经之本，所重在冲脉，所重在胃气”[2]1340，且无论病起何因何脏，最后必及脾肾，“盖其病之肇端，则或由思虑，或由郁怒，或以积劳，或以六淫、饮食，多起于心肺肝脾四脏，及其甚也，则四脏相移，必归脾肾”[2]1340。因此，张景岳推崇补血使枯地不涸，补益脾肾使血化有源，“调经之要，贵在补脾胃以资血，养肾气以安血室”[2]1341，临床上赵瑞华应用此法治疗青春期闭经撷效[9]。

张景岳用药精专，补益精血，尤善用当归、熟地，谓熟地“味甘微苦，味厚气薄，沉也……大补血衰，滋培肾水，填骨髓，益真阴，专补肾中元气，兼疗藏血之经……性平，禀至阴之德，气味纯静，故能补五脏之真阴”[10]。

另外，张景岳主张慎用寒凉，提倡温补，“室女月水久不行，切不可用青蒿等凉药”[2]1347，因其寒可使血凝而不行，《素问·调经论篇》曰：“血气者喜温而恶寒，寒则泣不能流，温则消而去之”[1]339。妇人以经血为本，血得温而行，若过于寒凉，易损伤脾胃之气，使血化无源，“五谷入胃，化以为血，以荣四末，内养五脏六腑。若服苦寒之剂，复伤胃气，必致不起”[2]1347。

4 结语

张景岳吸收并阐发了《内经》的血枯理论，相较于《内经》，他明确了血枯是血海亏虚所致，与血隔相对而言是虚证，扩大了血枯范畴，具体脱血类型为多产、吐、衄、崩、漏，病因除了大失血和房事失宜，情志失调、五脏病损致血海亏损均可导致血枯闭经，治疗上强调不可攻伐，继承《内经》补中寓通，侧重补血，补血又重在脾肾，补充了用药宜忌即慎用寒凉，丰富发挥了《内经》中血枯理论。闭经在现代女性中较为常见，目前对古代医籍中闭经的研究较少，应予以重视和深入研究，为临床诊疗提供更多理论依据。