UPJO 外科处理方式的研究进展

郑玮玮，李志鹏

（昆明医科大学第二附属医院泌尿外科二病区，云南 昆明）

0 引言

肾积水作为常见的小儿泌尿系统疾病之一，其原因常为UPJO，病变好发于左侧，男性更易发病，可病发于胎儿至出生后各个年龄段，发生率约0.13%-0.16%。曾经治疗该疾病的“金标准”一直被认为是开放肾盂输尿管离断成形术。但随着腹腔镜及内镜的发展，UPJO 的治疗已由开放手术向微创手术发展，包括开放式肾盂成形手术、内镜手术、腹腔镜肾盂成形术以及机器人辅助肾盂成形术。现通过查找阅读国内外文献，对这些UPJO 的外科治疗方式的研究进展进行分析总结。

1 开放型肾盂成形术

肾盂成形术逐渐发展为离断性肾盂成形术与非离断性肾盂成形术。非离断肾盂成形术无法切除病变的肾盂输尿管狭窄因而手术效果较离断性肾盂成形术差，临床应用较少。离断式肾盂成形术不同于非离断性肾盂输尿管成形术，它切除了肾盂输尿管病变部位并重建了肾盂输尿管连接部且重建部位位于肾盂最低位，一度被认为是治疗UPJO 的金标准[1,2]。

2 内镜手术

2.1 肾盂内切开术

肾盂内切开术可分为顺行经皮肾镜下肾盂内切开与逆行经输尿管肾盂内切开。随着内镜的发展，电刀、钬激光也被搬上了肾盂内切开术治疗的舞台上。但不同方式在肾盂内切开术的应用上也各有优劣，综合来说，相较于冷刀、电刀等，钬激光可以算得上是输尿管狭窄内切开的理想工具[3]。随着输尿管软镜在临床上的推广，其纤细的镜体和能自由活动的远端，让术者能够更加精准地行肾盂内切开术，减少对输尿管和正常组织的损伤，故软镜配合钬激光较输尿管镜行肾盂内切开更为可行[4]。

2.2 球囊扩张术

球囊扩张术可分为顺行狭窄切开球囊扩张术与输尿管逆行球囊扩张术，各有优缺点。吴开俊等[5]对128例患者采用内镜治疗后认为逆行途径球囊扩张治疗UPJO 可在直视下操作，故相对更安全。凌锋等[6]表示顺行经皮肾镜扩张操作路径短，成功率高，且可适用于严重狭窄患者，但建立通道容易造成出血的风险且学习曲线较逆行长；而逆行经输尿管球囊扩张术较顺行对人体创伤小、出血少、术后患者恢复较快，同时无需穿刺故难度小比较适合初学者，但成功率不高。单纯性球囊扩张术已应用于临床多年，但其远期成功率低。

3 腹腔镜肾盂成形术(laparoscopic pyeloplasty,LP)

随着器械及医师水平的不断进步，腹腔镜手术可以完全复制开放的Anderson-Hynes 手术，故LP 可以获得与开放手术相似的效果，在微创手术中可获得最佳治疗效果，但是该术需在腹腔镜完成大量的缝合操作，因此学习曲线较长，需要能熟练操作腹腔镜的医师才能顺利完成。同时随着技术与设备的不断进步，LP 方式有了更多的选择。

3.1 传统腹腔镜下肾盂成形术

传统腹腔镜肾盂成形术入路有经腹和经后腹腔，经腹入路有开阔地视野与清晰的解剖结构，但有腹腔脏器影响，容易损伤腹腔脏器，导致术后肠根阻甚至严重的并发症。经后腹腔入路没有腹腔脏器干扰，但手术标志少，手术操作空间小，增加了手术难度。Abdel-Karim AM 等[7]经临床数据分析得出腹腔镜下肾盂成形术与开放手术两者在手术成功率及术后复发率方面无显著性差异。但腹腔镜手术相对于开放手术，具有切口美观、术后恢复快等优点。关于LP 在儿童中的应用，Tanaka 等[8]发现，LP 在10-19岁的患者中腹腔镜入路可减少住院时间及麻醉药物的使用，但在婴幼儿组、学龄前期组和学龄期组腹腔镜与开放手术的麻醉药物使用量和住院时间并无差异。因此，在10岁以下的患者中采用LP 治疗UPJO 是可行的，但是其优势并不明显。

3.2 单孔腹腔镜下肾盂成形术（laparoendoscopic single-site surgery，LESS）

随着手术器械不断改良、手术医师水平的提高以及患者对微创的追求，该术式应运而生，更加体现了微创和无痕化的特点。White 等[9]用经脐单孔腹腔镜实施了一系列泌尿外科手术，证明了LESS 是可行的，但其效果是否优于标准腹腔镜尚不清楚。LESS 在成人泌尿外科发展迅速，其效果和手术时间都接近于或达到了标准腹腔镜切除术的水平。而目前LESS 有经脐与经后腹。有研究表明，经脐LESS 的术后切口美观，更符合现代人们对美的追求[10]。而LESS 在儿童及重建手术应用，与标准LP 相比，该术式需要非常高的体内缝合技巧，哪怕通过腹壁增加缝线悬吊肾盂让术者更好地进行肾盂输尿管吻合，但是其手术时间仍较传统方式长,因此是否有必要在婴儿中因LESS 的美容优势而冒着延长麻醉时间的危险继续开展LESS 下的LP 仍有待商榷。

3.3 腹腔镜辅助腰部小切口肾盂成形术

传统腹腔镜手术在治疗小儿UPJO 时难度较成人更大，学习曲线较长，因此王毅等[11]结合小儿的生理解剖特点，给小儿实施腹腔镜辅助腰部小切口治疗，与传统开放手术相比，该术式腰部切口小，术后瘢痕不大，同时相比于腹腔镜下肾盂输尿管离断成形术，该术式因有腰部小切口辅助故吻合效果可靠还降低了手术难度与手术时间，术后的恢复也与腹腔镜无明显差别，但该术腰部切口不大，暴露的视野有限，更适用于小儿患者。

3.4 3D 腹腔镜下肾盂成形术

腹腔镜肾盂成形术由于需大量镜下缝合，对操作者的缝合技术要求较高，而近年来随着腹腔镜设备的不断更新，便诞生了3D 腹腔镜。3D 腹腔镜可以很清晰的呈现的立体影像让术者更好地分辨空间脏器的深度感、立体感以及立体定位，更好的协调眼脑手，缩短手术时间。而达芬奇机器人辅助腹腔镜技术虽也能提供3D 术野且在缝合、剪裁、打结及学习曲线方面更有优势,但达芬奇机器人系统价格昂贵,相比之下3D 腹腔镜系统不仅拥有3D 术野,而且成本较低,更适合我国现在的国情。

3.5 迷你腹腔镜下肾盂成形术

一些比传统腹腔镜手术器械更精细的器材随着腔镜器械的更新换代而出现，使很多腹腔镜手术进一步微创化。Tan 等[12]曾报道应用直径2.0mm 针式腹腔镜可治疗儿童肾盂输尿管连接部狭窄。但目前我国还没有配套的2.8mm 置夹器和超声刀，因此术中只能依靠钩状电极分离和电凝止血。并且由于管腔小、排烟慢，故术中需使三个trocar 均处于开放状态使术中电凝时产生的烟雾通过套管排出。

4 机器人辅助腹腔镜下肾盂成形术(robotassited laparoscopic pyeloplasty，RALP)

达芬奇手术机器人系统作为世界上最先进的机器人系统，现已在泌尿外科手术中得到广泛的应用，且十分有利于复杂的腹腔镜手术操作，尤其适用于需要大量缝合操作的离断成形术。RALP 凭借机器人立体视野和操作灵活的特点，加上坐位手术减少术者疲劳，从而可使腹腔镜下肾盂成形术的难度大大降低，提高了其精细度，但手术费用相对较高，且术前准备阶段时间较长，影响手术间的周转率。随着操作经验的累积、手术器械的改进、患者对自己健康重视程度的提高，机器人辅助腹腔镜未来在泌尿外科中的应用前景将更加广阔，可能成为治疗UPJO 的“金标准”。

UPJO 是导致先天性肾积水的常见原因，随着器械的不断改进，治疗方式越来越丰富。在手术越来越微创的时代，医生要把握好UPJO 的特点，因人而异，结合患者病情选择合理的手术方式。