脑卒中后癫痫发作的机制及治疗的进展

谢俏

（广西梧州市人民医院神经内科，广西 梧州）

0 引言

当前，脑卒中是一种高发的心脑血管疾病，成为影响人类健康的重大疾病。该病若得不到及时有效的治疗会引发不同的并发症，其中常见的并发症为脑卒中后癫痫。国内李倩等[1]研究脑卒中后癫痫的发病率为8.68%，其中脑梗死诱发的约6.2%，脑出血导致的占9.0%，15.5% 源于蛛网膜下腔出血。由于此类并发症严重影响患者的生活质量以及预后，进一步研究脑卒中后癫痫不同时期的病理、病理生理改变特点、疾病发生机制及相关辅助检查指标，对探讨脑卒中后癫痫(post-stroke epilepsy,PSE) 的治疗方案，如神经保护、改善预后等起到重要的作用，为临床治疗脑卒中后癫痫发作提供科学的理论依据。

1 定义

卒中后癫痫指的是以往无癫痫病，在卒中发生后的一定时间里有单次的或者是复发性的癫痫发生，与卒中导致的脑组织损伤有关。当前的辅助诊断标准为脑电图监测。根据患者病后发生癫痫时间的差异，脑卒中后癫痫分为迟发型和早发型两类，脑卒中后早发型癫痫的发生率明显高于迟发型癫痫，早发型脑卒中后癫痫多为部分性发作，迟发型癫痫则以强直阵挛发作多见[2]。

2 发病机制

2.1 病理生理机制

2.1.1 早发型脑卒中后癫痫的发病机制

脑卒中的发病早期脑组织会受到损伤，从而引发出现缺血或是缺氧的情况，急性脑细胞生化紊乱，如内环境失调和电解质、酸碱度失衡，钠泵受到损伤后而出现衰竭的情况，导致细胞外的钠离子出现大量的内流，降低了相关脑组织神经细胞膜的稳定性，除极化过度，使得脑组织细胞发生痫性放电，引发癫痫发作。

2.1.2 晚发型脑卒中后癫痫的发病机制

癫痫源性胶质瘢痕生成，神经细胞变性、病灶的机械刺激有关。①大多数在2-3个月后出现“中风囊”的情况，对脑组织造成了一定的刺激，从而引发癫痫。②致痫灶内主要成分是反应性星形胶质细胞(reactiveastrocytes，RAS)。正常的星形胶质细胞能够修复神经元，同时也能促进神经元的再生。RAS 却没有以上的功能，吸收了大量的GA 形成了GA库，使得这些神经细胞出现异常的放电，从而引发痫灶出现。

2.1.3 缺血性脑卒中继发癫痫的发病机制

①脑神经递质平衡失调。②脑受累的部位出现了微环境电解质紊乱的情况。③卒中灶脑血流量减少，或是脑灌注不足，神经元出现代谢障碍，出现过度兴奋，从而引发了癫痫症状。④脑卒中病灶葡萄糖转运代谢障碍导致神经元能量代谢障碍引起癫痫发作。⑤脑卒中后脑脊液出现循环障碍，使得颅内压出现增高的情况，从而增加了缺血的现象，引发神经元出现异常的放电。⑥缺血性脑血管病血管再通导致脑组织再灌注损伤。

2.1.4 脑出血后继发癫痫的发病机制

①早期癫痫发作是因为脑出血导致出现局限性或是弥漫性的血管痉挛，或是在出血后引发脑水肿，引发脑细胞发生缺血或是缺氧，出现代谢紊乱，导致神经元出现异常的兴奋，从而引发异常的放电。②在对患者进行治疗的过程中出现过度的脱水、电解质紊乱、感染等，降低了抽搐阈，从而引发癫痫。③在疾病的晚期发作的原因主要是胶质增生，形成瘢痕，出现萎缩和粘连，神经元出现了变性，从而引发了癫痫。

2.2 免疫学机制

目前，脑卒中后癫痫的免疫学机制成为了学者们的研究重点，无论是在国内还是在国外，对于这方面的研究主要是集中在免疫－神经－内分泌网络(immuneneuroendocrinenetwork，I-N-EN)和细胞因子对中枢神经系统的作用(centralnervoussystem，CNS)。免疫系统与神经内分泌系统是相互作用的，在这其中起着重要调节作用的是细胞因子。脑卒中后患者会出现内分泌紊乱的情况，会引发脑神经细胞的死亡，导致血管出现痉挛，以及脑水肿，引发了神经功能的缺失，诱发I-N-EN 结构和功能的变化，导致癫痫形成。

3 高风险因素

3.1 脑卒中后癫痫发生率与脑卒中的类型有关

普遍认为含铁血黄素沉积的出血性脑卒中更容易诱发癫痫[3-5]。Graham 等研究指出，蛛网膜下腔出血比脑出血的风险高，对于缺血性脑卒中，完全前循环梗死发生PSE 的风险高，腔隙性梗死的风险低，后循环梗死更低。

3.2 脑卒中后癫痫的发生与脑卒中的病灶位置及梗塞面积大于4cm 有密切相关性

皮层下病灶继发性癫痫发生率为32.26%；皮层病灶继发性癫痫发生率为67.44%。额叶、顶叶和颞叶皮质区发生PSE 的概率更高，且多个脑叶受累发生PSE 的概率尤为更高。部分PSE 患者出现皮层下受累，或是脑白质疏松，发生的原因主要是连接纤维出现破坏，引发皮层出现继发变性。Ferlazzo 等[6]研究报告显示，脑白质疏松症在PSE 中发挥作用的可能原因是参与了中枢神经系统的肾素-血管紧张素系统。另外的研究结果也显示，在PSE 皮质的病变过程中，皮质下卒中病灶或白质高信号有可能参与其中。

3.3 卒中后癫痫发作类型

卒中后癫痫发作分为部分性发作、全面性发作及不能分类的发作。而最为常见的为单纯性的部分发作癫痫，若患者不能进行及时的治疗会随着病情的恶化而发展成为持续性癫痫，出现全身强直性的阵挛，对患者的生活造成严重的影响。

3.4 脑卒中严重程度与癫痫发作的关系

脑卒中患者的病情严重程度也是导致脑卒中后癫痫发生的又一因素。Conrad 等使用美国国立卫生研究院卒中量表(the national institutes of health stroke scale，NIHSS)神经功能缺损评分来评定脑卒中的严重情况，发现更高的NIHSS 评分与PSE 密切相关。

4 辅助检查

4.1 脑卒中后癫痫的脑电图特点

PSE 患者进行脑电图(electroencephalogram，EEG)检查大都表现为轻度或是中度的异常，患者疾病的发作EEG检测也有一定的预测价值。癫痫的发作在EEG 检测结果中可能表现在病灶的同一侧、对侧或是两侧，甚至有的患者会表现出弥漫性，发病率最高的为病灶同侧局灶性的慢波，少数PSE 患者的EEG 显示痫样放电，部分患者EEG正常。PSE 和其他原因导致的癫痫的EEG 阳性率约为50%，诱发试验后阳性率可增加至70%-80%。

4.2 血清学指标

脑卒中患者的神经系统损伤与血清中相关蛋白表达失调有关系，其继发癫痫也与细胞因子有关。神经元特异性烯醇化酶可以在一定时间内作为评价神经系统损伤和癫痫严重程度的因子，为PSE 的早期临床诊断提供参考。

5 脑卒中后癫痫的治疗进展

5.1 针对卒中的干预

脑卒中是脑卒中后癫痫的主要原因，因而积极治疗卒中是预防脑卒中后癫痫的基础。脑卒中危险因素的一级预防可参考美国心脏协会/美国卒中协会卒中指南及中国脑卒中协会2014 卒中指南。指南已经表明，对于脑卒中后癫痫预防中并不推荐使用抗癫痫药物(antiepileptic drugs，AEDs)[7]。若患者长时间地服用该种药物则会出现代谢性的机能障碍，如血浆同型半胱氨酸表达水平上升。同时有一部分患者会同时伴有高同型半胱氨酸血症[8]。有相关的研究学者的研究结果显示，高同型半胱氨酸血症的发生与脑卒中的发生、复发及癫痫控制不良相关[9]。还有研究显示，第二代抗癫痫的药物对于PSE 的复发有很好的预防作用[10]。

5.2 缺血性脑卒中后继发癫痫的治疗

研究发现，阿司匹林片具有抗炎，他汀类药物被广泛用于卒中预防。他汀类药物能够有效地保护血-脑脊液屏障，对于癫痫有很好的抵抗效果[11]。他汀类药物可减少PSE 发生，尤其在急性期作用更加明显。

5.3 出血性脑卒中后继发癫痫的治疗

对于出血性卒中如蛛网膜下腔出血，需控制颅内压、抗纤治疗，防治血管痉挛、维持水电解质酸碱平衡治疗，继发癫痫主要发生在蛛网膜下腔出血的急性期，因此积极防治脑血管痉挛、清除自由基（依达拉奉）等可减少早期继发性癫痫的发生。

5.4 难治性癫痫

对于难治性癫痫应使用新的抗癫痫药物，而对于使用药物后无效果的患者再考虑使用手术治疗的方法。同时，可选择性使用迷走神经电刺激，以起到辅助治疗的效果。

6 结语及展望

卒中后癫痫在当前属于一种危害较大、影响因素较复杂的疾病。临床上对于该病的治疗各类指南给出了具体的指导性意见，更多地推荐使用新一代的AEDs 药物，无论是治疗效果上还是使用安全性上均有一定的优势[12]。对于该病的发生、发展、治疗、预防等应进行进一步的深入研究，以为更好地治疗和管理该类患者提供理论依据。