快速康复外科在肝胆疾病围手术期护理中的应用进展

陈思思 葛琳

快速康复外科（Enhanced Recovery After Surgery，ERAS）又称加速康复外科，是近年来医学发展产生的一种新兴外科护理理念，并已在临床中普遍应用。该理念最早由丹麦外科医生亨里克·凯莱特（Henrik Kehlet）在二十世纪九十年代提出，并于2001年在欧洲成立了ERAS协会[1]。该护理方案遵循循证医学证据，广泛应用于麻醉、微创手术操作以及围手术期护理3个环节中，从而加速手术患者的预后和康复，降低并发症发生率，减轻患者的经济负担[2-3]。另外，这种护理方法对于老年、功能储备低、正在接受紧急手术的患者等都表现出潜在优势。目前，ERAS护理方案在骨科[4]、妇科[5]、胃肠外科[6]、肝胆外科[7]等手术治疗中的运用已有报道。肝胆在机体代谢中具有重要作用，本文对近年来ERAS在肝胆疾病围手术期的应用进展进行综述。

1 术前健康教育与准备

术前心理健康教育是快速康外科的重要组成部分，良好的心理状态对于手术成功以及术后康复具有重要影响[8]。因此，ERAS主张护士在术前2～3 d与患者沟通交流，全面了解患者的身心状态，耐心向其宣教围手术期快速康复的基本知识，分析可能出现的状况和应对策略，让患者在生理与心理上放松，从而提高治疗依从性，减轻应激反应，让患者心态平稳地度过围手术期，避免因心理问题而影响术后康复[9-10]。此外，肝胆外科的术前禁食与其他手术不同，因患者肝功能受损，肝糖原储备量较少，过早禁食可引发低血糖和手术应激反应，因此，建议在术前3 h禁食，或根据患者身体状况予以400 ml流质饮食，进食以清淡、易消化为主[11]。研究[12]表明，术前2 h输注碳水化合物，可以降低患者体内和术后胰岛素抵抗的风险。ERAS不提倡术前留置胃管和尿管，因为其可引发患者生理不适，进而增强围手术期的应激反应，不利于患者的康复，也增加并发症发生的风险[13]。赵菲等[14]研究了ERAS在肝胆外科手术患者护理中的效果，结果显示，可有效改善患者的负面情绪（P<0.05），加快康复速度，并有效避免出现不必要的并发症。

2 术中护理

2.1 麻醉护理

麻醉技术的合理运用对于手术的效果以及患者的康复具有重要影响[15]。ERAS建议，手术人员麻醉前与患者进行充分的沟通，让其了解麻醉过程中可能出现的感觉以及注意事项，减轻其焦虑。在麻醉剂的选择方面，ERAS主张使用联合麻醉，即全身麻醉联合局部或区域麻醉，尽量减轻麻醉带来的应激反应，改善微循环和组织灌注， 降低胰岛素抵抗[16-17]。ERAS麻醉理念强调以患者为中心，优化了围术期麻醉的管理，提高了麻醉剂的安全性，有利于患者预后。由于肝脏手术患者比较特殊，在使用麻醉剂前，对患者的肝功能进行评估，推荐使用注射用盐酸瑞芬太尼 、注射用顺苯磺酸阿曲库铵等、代谢不经过肝脏的中短效药物[18]。Cui等[19]对采用ERAS理念麻醉技术的50例肝切除手术患者进行回顾性评估，结果发现，与对照组相比，ERAS麻醉组的患者预后康复更加迅速，其无需更多的麻醉药物治疗，避免了更多药物对肝脏带来的副作用，有明显的优势。

2.2 保温护理

术中环境温度和患者温度的稳定对于减少术中的应激反应和并发症具有重要影响[20]。手术中患者通常需要接受静脉输液和各种冲洗液，而这些液体的输入可使机体核心温度下降，导致患者免疫力下降、心血管负压等，促使机体产生应激反应，影响手术质量和患者预后，因此，做好术中保温工作至关重要[21]。肝脏是人体重要的代谢器官，若手术患者体温偏低，可引发肝功能异常、肝糖元分解及糖元异生，刺激机体为了产热而消耗更多的能量，加剧氧消耗和机体缺氧[22]。 ERAS建议术中手术室温度维持在24～26℃，并对需要进入患者身体的液体进行合理加温，为患者铺垫热温毯，使体温维持在 36～37℃，保证体温的稳定，提高手术质量[23-24]。

2.3 术后护理

2.3.1 止痛护理 针对患者手术的疼痛管理是ERAS护理的关键组成部分[25]。根据来源，围手术期疼痛分为切口痛、炎性痛和内脏痛，可根据疼痛类型采取多模式镇痛方案。ERAS建议在患者身体状况允许的情况下，在术前或术中给予扑热息痛及非甾体类抗炎药（Non-steroidal anti-inflammatory drugs，NSAIDs）或环氧合酶特异性抑制剂，并持续至术后，可减轻患者麻醉过后的疼痛感[26]。肝脏手术切口和创面相对较大，因此，良好的镇痛措施对于患者的术后康复进程和效果尤为重要。研究[27]表明，阿片类药物联合周围神经阻滞或硬膜外阻滞麻醉镇痛是肝切除术患者术后镇痛的有效方法。同时，科学的镇痛模式可明显缓解患者的恶心、呕吐和肠胀气。此外， 在日常康复中给患者舒适的体位、肢体按摩以及让患者保持心情愉悦等，均可有效减轻疼痛的刺激[28]。

2.3.2 康复活动护理 ERAS理念主张术后由医护人员尽早评估患者身体状况，在身体状况允许的前提下，鼓励患者尽早开展运动，避免因长期卧床导致肌肉萎缩，促进肺和胃肠功能恢复，帮助患者尽早排气，降低下肢深静脉血栓的发生风险[29-30]。术后24 h可帮助患者进行被动运动，例如四肢活动以及肌肉按摩，促进血液循环，使患者可尽快实现自主运动，提高康复效率。术后患者如果创口恢复良好、精神不错，可以引导主动抬肢伸屈，床上坐起，如果身体状况允许可以进行下床站立，但时间不宜超过20 min[31]。术后第3天，在患者前期主动活动无障碍的前提下，引导其下床走动，尽快恢复自主活动能力，缩短恢复时间，间接为患者减轻经济压力。

2.3.3 术后早期营养摄入护理 术后早期营养管理对于促进术后恢复具有重要作用，而且对于胃排空延迟患者也是安全有益的[32-33]。术后早期进食，可有效降低高分解代谢，减少并发症的发生率，在肝胆手术中发挥出较好作用[34]。此外，早期肠内营养支持有益于缓解患者术后恶心、呕吐、肠麻痹等并发症，术后6 h若患者肠鸣音无异常，无腹胀、恶心等症状，便可摄入流食，并口服肠内营养液，保证患者在术后尽早补充营养和能量，增强机体免疫力，加快康复速度，减少住院时间。因营养摄入后主要经门静脉进入肝脏，因此有利于肝功能的恢复[35]。黄育英等[36]研究了肝胆外科患者围手术期应用加速康复外科理念下肠内营养支持的效果，结果发现，实验组术后体质量下降明显减轻（P<0.05），术后排气、排便时间明显缩短（P<0.05），营养状态指标明显优于对照组（P<0.05），表明术后早期肠内营养支持可有效加快肠功能恢复，提升机体营养状态．改善患者预后。

3 小结

随着ERAS护理模式的不断标准化，其已被运用到外科各种手术中。ERAS护理模式可以切实有效地缓解患者围手术期的应激反应，减少并发症的产生，加快康复速度，提高预后质量。由于肝胆结构较为复杂，肝胆疾病手术难度较大，对医护人员和患者身体状态都具有较高要求，因此选择科学有效的护理方式对于患者的手术质量和康复质量具有重要意义。ERAS从术前、术中、术后全程对患者进行科学有效的护理，以提升手术效果。另外，ERAS护理模式针对不同患者的具体情况做出调整，最大限度地保障患者的就医安全，让患者切实受益，该模式在肝胆手术的应用仍需要更多临床实践，以提供循证依据，从而不断优化和提升其流程的科学性和实用性。