表面肌电生理评估盆底肌功能在盆底功能障碍性疾病中的研究进展

郑雯雯，谢臻蔚…

（浙江大学医学院附属妇产科医院，浙江 杭州 310000）

0 引言

盆底功能障碍性疾病（pelvic floor dysfunction，PFD）是指因盆底支撑组织薄弱引起的解剖位置改变和功能异常的一类疾患，好发于中老年女性。该病主要临床表现为排尿排便功能异常、盆腔脏器脱垂等，严重影响女性生活质量；且随着人口老龄化，PFD 发病率呈迅猛上升趋势，有关其防治备受关注。盆底肌是盆底支撑组织的主要构成部分，其功能状态与支撑、排尿排便等盆底功能密切相关，通过盆底肌功能评估并及时给予康复干预是行之有效的 PFD 防治措施。

目前常用的盆底肌功能评估方法有：阴道触诊、阴道压力检测、表面肌电生理检查、超声、磁共振等。其中，盆底表面肌电生理检查以肌电图形式来记录肌肉收缩时的生理变化，并以参数的形式来评定肌张力、肌力及肌肉疲劳程度，且其采用非针刺的经阴道或肛门电极，具有客观、量化、无创性的优点，现被国际尿控协会( International Continence Society，ICS)认为是盆底肌功能评估的重要检查方法[1]。新近研究发现，不同类型的 PFD 具有不同的盆底表面肌电生理特征，本文就表面肌电生理评估盆底肌功能在 PFD 诊治中的研究进展做一综述，以期为临床提供参考借鉴。

1 盆底表面肌电生理检查与盆底肌功能

盆底肌电生理检查是肌肉组织电活动检测的常用方法，其可以通过表面电极或肌内电极记录肌纤维在收缩过程中的肌电信号，是早期发现盆底肌功能异常的重要手段。具体检测方法包括：针刺法、肛门电极法、阴道电极法等。虽然精准的肌电生理检查方法是针刺法，但由于该法属于侵入性操作且私密性差，存在疼痛、出血、感染等风险，在 PFD 临床诊治中难以推广。早在 1998 年，Pfeifer 等学者对便秘患者分别使用针状电极与肛门内表面电极进行盆底肌电评估，发现表面电极痛苦程度低、可靠性高，可替代针状电极用于评估便秘患者的盆底肌活动[2]。近年来，使用阴道电极进行的盆底表面肌电生理检查因其无创、可靠性、私密性好也越来越被广泛接受。

盆底肌表面肌电生理检查评估盆底肌功能具有较好的可靠性。有研究对于 20 名健康妇女、17 名盆底肌肌力下降妇女和 50 名压力性尿失禁妇女进行表面肌电生理检查，发现所有肌电参数变量的组内相关系数（ICC）值都很高（0.780-0.994），认为表面肌电检查的可靠性高[3]。杨心运等[4]对1380 名产妇进行研究，发现肌电值与压力性尿失禁（SUI）密切相关,多因素 logistic 回归分析发现产后 SUI 最可靠的评价指标为盆底肌耐力收缩时的收缩幅度(B= 0.021,P= 0.019)和前静息基线(B= 0.056,P=0.019)，研究结果表明盆底表面肌电生理检查是评估产后女性盆底肌功能的可靠方法。

此外，临床上结合盆底肌电生理检查的盆底康复策略的临床应用日渐成熟。朱春梅[5]等分别采用生物反馈联合电刺激及 Kegel训练对产后 PFD患者进行康复治疗，发现采用前者方法康复治疗后的盆底肌收缩肌电值、阴道动态压力、阴道收缩持续时间、Ⅰ类、Ⅱ类肌肌力的改善程度显著优于后者,认为基于盆底肌表面肌电生理检查的治疗能更有效的改善患者盆底肌力；有研究对产后 SUI与健康女性分别采用表面肌电评估及牛津改良版肌力评价表评估盆底肌，发现盆底肌电 Glazer 参数与 SUI程度呈显著负相关性，认为相较于牛津改良版肌力评价表，基于盆底表面肌电生理检查的治疗更有利于盆底肌功能的恢复[6]；在慢性盆腔痛患者的治疗中,程芳[7]等提出基于盆底表面肌电生理检查的生物反馈能提高产后盆底肌力康复训练效果，减轻盆腔疼痛患者的疼痛程度。

因此，深入研究 PFD 相关盆底肌电生理特征，继而对其进行早期干预，有望精准防治 PFD。

2 不同类型 PFD的盆底肌电生理特征

PFD 主要包括排尿障碍、盆腔脏器脱垂、性功能障碍、排便障碍和慢性盆腔痛，大量的研究显示，不同类型 PFD 的盆底肌电生理特征不同。

排尿障碍：在 PFD中，排尿障碍主要表现为尿失禁（urinary incontinence，UI），即不自主的经尿道漏尿，而在各种类型的 UI中，目前对压力性尿失禁的肌电生理研究较为广泛。调查显示，我国女性 SUI的总患病率为 18.9%，且发病率随年龄增加而增加，50~60岁达到患病高峰（28.2%)[8]。盆底肌功能不全是尿失禁发病的一个重要因素[9]，指南一致认为尿失禁诊断前应行盆底肌肉功能评估[10]。国内外多项研究表明 SUI的盆底肌的静息电位升高，最大肌电值、最大自主收缩速率和收缩次数值下降，这可能与 SUI女性盆底肌快收缩纤维（Ⅱ型纤维）的能力受损有关，而且 SUI女性在快速收缩后肌肉舒张需要更长的时间[11-14]。一篇对 SUI与非 SUI女性盆底肌研究的系统综述中提出：SUI女性盆底肌肌电活动下降，在咳嗽等腹压增加时盆底肌的收缩晚于正常女性，且患有 SUI的经产妇具有不对称和不协调的肛提肌激活模式。在绝经期人群中，SUI组盆底肌耐力收缩强度明显低于非 SUI组，SUI 组 Ⅰ类肌的耐力下降，Ⅱ类肌代偿增多，盆底肌肌肉疲劳度增加，静息电位下降明显[15]。但也有研究认为 SUI女性盆底肌肌电活动高于正常女性。针对 SUI患者盆底肌电活性的两种不同观点，可能因为 SUI女性盆底肌形态及肌肉激活模式的改变、盆底肌的部分去神经化导致[16]。

慢性盆腔痛：美国妇科学会将慢性盆腔痛定义为以盆腔周围组织疼痛为主要临床表现的功能性和（或）器质性疾病，通常持续超过 6 个月，患病率估计在 5.7% 到 26.6%之间，病因复杂，近期研究认为与中枢敏化密切相关[17]。目前普遍认为慢性盆腔痛与盆底肌肉高张有关，国际尿控协会及国际妇科泌尿协会在关于女性盆底功能障碍保守治疗的联合报告中将盆底肌肉高张定义为与盆底收缩相关的肌肉张力增加[18]。现阶段的多数研究认为慢性盆腔痛患者盆底肌静息电位相关参数升高，而肌力相关参数下降。有研究认为患有慢性盆腔痛的女性较健康女性盆底肌前、后静息电位以及在收缩过程中被激活的盆底肌肉比例升高，但盆底肌整体力量、收缩速度、协调性及收缩耐力下降[19-20]。另外在慢性盆腔痛女性中以间质性膀胱炎/膀胱疼痛综合征为主要表现的女性静息电位均方根比值增高，且与患者疼痛程度、症状评分密切相关[21]。

女性性功能障碍：美国妇产科医师学会将其分为女性性兴趣/唤起障碍、生殖器-盆腔疼痛和插入障碍等类型，大约有 43%的美国妇女患有该疾病[22]。目前广泛认为女性性功能障碍与性交痛、性交过程中阴道痉挛有关，病因复杂包括精神状况、年龄、绝经状态、环境因素等。临床上多以问卷调查来评估严重程度，目前认为该类患者的盆底肌静息电位升高、肌力下降。其中有研究提出盆底表面肌电生理评估可提示性功能障碍发生的潜在机制，且以疼痛为主要表现的该疾病患者盆底肌静息电位升高，性交过程中可能存在高于正常的强直激活和高于正常的反射反应，并对触觉或插入反应夸张[23-24]。另外针对阴道松弛导致的性功能障碍患者，其盆底肌Ⅰ类、Ⅱ 类肌力下降[25]。

排便障碍：排便障碍主要分为便秘与粪失禁。国外研究提出慢性便秘在世界范围内的患病率为 15%[26]，而盆底功能障碍是目前最广泛认可的导致便秘的原因之一。罗马Ⅳ标准提出表面肌电评估的异常结果可作为排便障碍的诊断依据之一[27]。目前临床上认为排便障碍患者肛门外括约肌的肌力及肌电活动下降。其中 Simón 等发现排便障碍与慢性便秘患者静息状态下肛门外括约肌的肌电活动与健康组并差异无统计学意义，而在排便时肛门外括约肌肌电活动增加[27]，而 Mellgren等学者提出肠膨出导致的排便障碍患者的肛门外括约肌最大自主收缩肌电值下降[28]。在粪失禁患者中，肛门外括约肌肌电图显示，在基础静息状态下存在异常低电压动作电位，这种异常电位在随意或咳嗽诱导的挤压过程中活动无明显增加[29]。

盆腔脏器脱垂（POP）：盆腔脏器脱垂是指阴道前壁、阴道后壁、子宫(宫颈) 或子宫切除术后阴道穹窿的下降，患病率随着年龄的增长而增加,主要与绝经衰老及妊娠分娩有关[30-31]。我国女性 POP的患病率为 9.1%-9.67%，且患病率随年龄增长呈上升趋势，2.53%-13.40%不等，70岁以上人群患病率更是高达 26.11%[32-33]。目前针对 POP患者的盆底肌肌电生理改变的研究较少，国内有研究提出 POP患者盆底肌的前静息和后静息肌电值的下降, 盆底肌肌电活动下降[35]，这反映了POP患者盆底肌力不足, 对盆腔脏器的支持力下降。

3 展望

在 ICS 推荐的盆底肌功能评估的众多方法中，采用阴道电极对盆底肌进行功能评估因其无创、私密性好等优点被广大患者接受，且近年来许多研究亦表明其在 PFD 的诊断及疗效评估中起着重要作用。然而，盆底肌为一解剖复杂、功能精细的肌群结构，现有的双通道硬质电极是对盆底肌群总的肌电检测，获得的盆底肌电生理特征并不精准，存在漏诊、过度治疗或治疗方案不正确的现象。因此，针对盆底肌群不同肌肉的精准的无创性肌电生理检查技术亟待突破。