文体结合引导式教育疗法在脑瘫儿童康复中的应用

热比亚·白克力，祖丽皮努尔·阿卜杜萨迪克，巴努·巴克尔，王宝兰

（新疆医科大学第一附属医院 康复医学科，新疆 乌鲁木齐 830054）

0 引言

脑瘫是儿童成长中最紧要致残性疾病之一[1]，因为神经系统损害，脑瘫儿童常伴随运动、感觉等多种障碍，分别会影响儿童们很主要三种活动：游戏、自理及交友。文体疗法为选用文娱活动内容和体育运动给病人开展治疗一种方式。游戏为儿童天禀，儿童大脑可在游戏中获得扩展，玩耍同时将康复治疗与脑瘫儿童生活更好结合，同时歌舞乐和体育活动具有直接表现形式，促使脑瘫儿童进行感知和体会，已经逐慢慢被采用再脑瘫儿童康复治疗中[2]，本研究应用游戏、歌舞乐和体育及文体活动结合引导式教育双轨式疗法为他们开展康复练习，也是寻找容易让脑瘫儿童接受的方法，可使患儿精细和粗大运动功能、日常自理能力取得改进的康复治疗方式。

1 资料与方法

1.1 一般资料。选取2018年1月至2018年12月本院收治60例脑瘫儿童作为研究对象，随机分为实验组和对照组两组，各30例。实验组：男18例，女12例；年龄2-7岁，平均（5.23±0.82）岁；疾病类型：痉挛型9例；强制型2例；弛缓型6例；手足徐动型3例；共济失调型2例；混合型8例。对照组：男19例，女11例；年龄2-7岁，平均（5.19±1.03）岁；疾病类型：痉挛型11例；强制型1例；弛缓型7例；手足徐动型2例；共济失调型3例；混合型6例。患儿家属均签署知情同意书。两组患儿在性别、年龄等进行对比，无差异（P＞0.05），具有可比性。

纳入标准：①脑瘫患儿诊断及临床分型符合《中国脑性瘫痪康复指南（2015）》的诊断标准[3]；②患儿监护人自愿参加本研究并配合度良好，随访可行性强。③中国·比内智力量表（Chinese-Binet intelligence scale，CBIS）结果智商（intelligence quotient，IQ）评分＞75分；④GMFCS分级为I-Ⅳ级；⑤感觉功能良好。

排除标准：①合并重度智力障碍、进行性神经系统疾病、一过性运动发育障碍及其他遗传代谢性神经系统疾病；②改良Ashworth量表肌张力≥3级患儿；③发现重度关节变形或者异常；④认知才能较低，无法明确和施行指令；⑤患儿配合度低，意愿性差，治疗实施困难；⑥没有按照规则治疗或正在进行其它也许会影响此次观察的诊治。

1.2 方法

1.2.1 对照组：脑瘫康复治疗师采用一对一方式展开常规康复治疗，训练内容：①运动功能训练：经过活动加强肩带躯干平稳性训练，对的运动方式练习，练习抓握、释放东西，前臂旋转，手指动作练习，投掷及敲击行为训练，手眼协调训练；②平常生活能力训练：在治疗师的帮助或指导下完成进食、如厕、洗漱、穿衣等活动；③语言和认知训练：借助图片、实物方式进行语言或认知训练。以上治疗每天1次，做40分钟，5次1周，1个疗程4周，共开展2个疗程。

1.2.2 实验组：在开展常规脑瘫康复治疗基础上开展文体结合引导式教育双轨式疗法，依据儿童功能、兴趣和喜好把引导式教育思想与文体疗法想结合，即将任务导向性游戏、歌舞乐和体育活动融入到常规儿童康复治疗中。以儿童康复治疗师一对一展开和团体训练两种方式进行。

（1）由儿童康复治疗师一对一开展：常用以下活动：①歌舞乐结合肢体活动训练：采用音乐内容与肢体动作相关的儿歌，依据音乐内容及节奏，模仿活动起到练习儿童上下肢前屈、后伸、内收、外展等多种目的；②歌舞乐结合平衡训练：采用节奏鲜明音乐，进行坐位或立位平衡，随着音乐的重、轻拍指导儿童变动重心，反复练习；③歌舞乐结合作业活动训练：在进行推磨砂板、挂片等常规作业活动播送患儿喜爱乐曲，治疗师运用谈话指导儿童伴随节拍活动；④歌舞乐结合放松训练：诊疗过程中或完成时播放轻柔音乐，策划一些自我牵伸、放松举措。整个游戏运动中作业治疗师给予尽可能小的指导和协助，来调动儿童积极性。也使用语言和调节音乐、游戏等方法，增加儿童活动主动性，来掌控情绪减少兴奋。⑤歌舞乐、游戏结合语言和认知训练：选择与训练内容相关的歌舞乐，引导患儿保持放松的体位，头维持在正中位，以利于注意倾听，同时给予患儿足够的反应时间，以便患儿理解。认可并引导患儿所用交流方式促进沟通，与患儿进行交流时，辅以游戏，引导患儿表达自己思想。

（2）团体训练：把引导式教育方法结合进文体疗法里面。患儿可以游戏、歌舞乐和节律性活动入手练习。依照患儿水平分组，分为3组，GMFCS分级工级和Ⅱ级分为1组，Ⅲ级、Ⅳ级分别是1组。①歌乐和体操结合运动功能训练：播放体操相关的歌舞乐，集体进行体操运动训练，包括上下肢的感觉刺激、粗大动作、精细

动作、关节活动范围、肌力等功能练习。②音乐结合转移能力训练：采取步行、使用梯背架或轮椅、爬行等方式进行方位变化能力比赛，包含从卧位到坐位变化、从坐位到立位转动以及向规定目的地转动，比赛过程中播放与竞赛相配的音乐，竞赛中获胜者可得到想要的玩具。③球类活动结合平衡协调训练：将篮球、足球类项目合适的订正，让脑瘫童儿能更好融入，训练平衡、协调能力。④游戏结合作业训练：模拟传递游戏，应用和ADL相关，儿童全力能完成动作，前面儿童应用动作提示下一位儿童，音乐暂停让患儿回复为何动作，同时思考一个其它动作开始下一轮传递游戏。以上治疗每天1次，每次40分钟，一周5次，4周1疗程，持续做2疗程。

1.3 疗效评定。两组患儿均于治疗前和治疗8周后进行粗大运动功能、精细运动功能和日常生活自理能力评判。

1.3.1 粗大运动功能：采用脑瘫粗大运动功能88项量表（Gross Motor Function Measure，GMFM）进行粗大运动功能评定，评分有0分、1分、2分和3分，4个级别。评分标准：0分为动作未出现迹象；1分动作首先产生至完毕整个动作10%以下；2分做完整个动作10%-90%；3分为整个动作可全部完成。当无法判断分数，按较低等级给予评分。

1.3.2 精细运动功能：采用Peabody运动发育量表第2版（Peabody developmental motor scale-2，PDMS-2）进行精细运动功能评定。选取考察抓握能力（0-52分）及视觉运动统合能力（0-144分）[4]。

1.3.3 生活自理能力应用残疾儿童生活自理能力量表（activities of daily living，ADL）测定：包含有个人卫生动作、进食动作、更衣动作、排便动作、器具使用、认知交流动作、床上动作、移动动作、步行动作9个部分，合计50项。评分标准：根据达成水平每项设2分、1.5分、1分、0.5分、0分5个评定级别。可单独完成，一项2分；可独自实现，时间比较长，一项1.5分；能做完，但需协助，每项1分；两项完成1项或者即使协助有难度，每项0.5分；无法实现，各项为0分。

1.4 统计学分析。采用SPSS 19.0软件系统统计资料，计量资料的比较应用t 检验，计数资料的比较使用卡方检验，组间比较采用独立样本t 检验，P＜0.05为差异有统计学。

2 结果

2.1 两组患儿GMFM评分的比较。实验组患儿治疗前后GMFM评分显著比对照组高，两组比较差异有统计学意义（P＜0.05），见表1。

2.2 两组患儿PDMS-2评分的比较。实验组患儿治疗前后PDMS-2评分显著比对照组高，对比有差异有统计学（P＜0.05），见表2。

表1 两组脑瘫患儿治疗前后GMFM评分比较（±s）

表1 两组脑瘫患儿治疗前后GMFM评分比较（±s）

注：与对照组比较，P＜0.05。

组别 人数 治疗前 治疗后实验组 30 110.18±25.37 148.81±27.28对照组 30 113.01±22.07 130.67±20.71

表2 两组脑瘫患儿治疗前后PDMS-2评分比较（±s）

表2 两组脑瘫患儿治疗前后PDMS-2评分比较（±s）

注：与对照组比较，P＜0.05。

组别 例数 抓握能力 视觉运动统合能力治疗前 治疗后 治疗前 治疗后实验组 30 38.6±2.8 45.5±1.9 87.9±11.7 115.9±11.7对照组 30 39.0±2.3 41.1±0.2 87.1±12.5 99.7±13.4

2.3 两组患儿ADL评分的比较。对照组治疗前后ADL评分显著比观察组低，两组比较有差异有统计学（P＜0.05），见表3。

表3 两组脑瘫患儿治疗前后ADL评分比较（±s）

表3 两组脑瘫患儿治疗前后ADL评分比较（±s）

注：与对照组比较， P＜0.05。

组别 人数 治疗前 治疗后实验组 30 43.23±2.81 65.18±5.92对照组 30 42.17±3.04 50.27±6.10

3 讨论

3.1 文体结合引导式教育疗法在脑瘫儿童康复诊治优越性。研究发现，大多脑瘫患儿在治疗后，粗大运动实现更优水平年龄为6-7岁。超过该年龄，获得新功能可能性较低[5]。因此在患儿6-7岁前及时针对性进行康复治疗和指导至关重要。然而多数患儿需要较长时间康复治疗，此过程中，患儿何其家庭耗费巨大精力、体力和费用，乃至多数家庭已无力再为患儿做系统康复治疗。小部分可继续康复医治家庭，因为训练时间长、枯燥乏味、疲惫，对训练出现不同程度抗拒，以至于康复治疗达不到预想效果。

文娱结合引导式教育双轨式疗法为根据患儿特点及实际，采用游戏、歌舞乐和体育等项目引导患儿开展康复训练一种方式[6]。游戏是儿童日常自然本性，当条件允许时，儿童天性可激发出他们最佳潜能加入，不但使儿童运动功能改进，促进幼年大脑认知功能发展，帮助他们完成健全人格，为成年生活做准备。歌舞乐使人愉悦、富有表现力艺术，可给儿童给予更好训练背景，减轻单调、枯燥负面情绪[7]，让儿童更好参与到治疗里面。使用有竞争性、游戏性训练项目给脑瘫患儿开展练习，让其心情愉悦，本身运动功能障碍及负性心理状况得以改进，感知、认知、思维和创造能力可以发展，适应社会能力和生活质量进一步提升。脑瘫儿童更适合开展低强度、高娱乐性、形式随意集体活动。另外，脑瘫患儿文体疗法不仅能以治疗师“一对一”训练进行，还能以团体训练方式开展，对场地、设备需简单，容易在医院、室幼儿园和社区实行。所以，文体疗法降低患儿运动功能障碍何社会适应能力，于脑瘫儿童中实施文体疗法表现初可行性、优越性。

3.2 文体结合引导式教育疗法对脑瘫患儿粗大和精细运动功能以及生活自理能力的影响。本研究结果显示，文体结合引导式教育疗法改进脑瘫患儿粗大和精细运动功能以及生活自理能力，与以往研究结果一致[8]。首先，“一对一训练”中歌舞乐、体操结合放松训练能够舒缓全身肌紧张。音乐与游戏结合时，根据游戏内容及参加游戏脑瘫儿童状态情况，则取合适音乐节奏和强度[9]。患儿肌张力偏高时，游戏治疗开始前播放舒缓音乐，在儿童聆听同时配合放松手法，加强体感输送，让其放松。音乐和体操相结合，根据音乐内容和节拍，模拟歌舞乐中的内容体操，患儿主动把肢体朝不同方位伸展，充分放大肩、肘、腕、指、髋、膝、踝、趾关节伸张范围，降低上、下肢体大、小肌肉肌张力，伸展体操涉及身体每个部分主要肌肉及关节，减少全身肌张力，让全身伸展，增加上、下肢关节活动面积。其次，一对一训练中歌舞乐与体操结合肢体活动训练和团体训练着重改善上、下肢粗大和精细运动能力[10]，尤其是团体训练能够降低患儿头、躯干和骨盆控制能力、平衡能力和步行能力。由于大多受试患儿步行能力受影响，本设计文体活动主要在卧位、四点跪位及坐位进行，所有活动实现均在患儿较好控制头、躯干和骨盆情况下做完。体操包括专门改善肌力项目，自身体操包含全身主动运动或者辅助主动运动，每一节都有肌肉等长运动，等长训练是增强肌力最有效方法，实现位置的转换及球类活动均要有效调动全身肌肉力量。第三，一对一训练中歌舞乐结合作业活动和团体训练中游戏结合作业活动能够提高儿童尽最大努力模拟日常生活活动，频繁主动练习生活中基本动作，学习正确运动模式同时开动脑筋记动作想动作。脑瘫患儿在游戏里面主动伴随音乐，来感受游戏带来快乐，完成多次重复练习动作，提高日常生活自理能力目的。第四，文体结合引导式教育疗法能够促进感知、认知、思维和创造能力。游戏的理念贯穿于文体疗法始终，游戏有利于发展儿童感觉、知觉、观察力、注意力、记忆力及创造思维能力，它们可使患儿主动来位置转动和活动兴趣。

因此，文体结合引导式教育疗法能够改善脑瘫患儿粗大和精细运动功能及生活自理能力，而运动功能和生活自理能力提高同时也证明患儿感觉、知觉、观察力、注意力、记忆力等认知功能提升。文体结合以引导式教育为中心双轨式治疗来降低脑瘫儿童功能一种方式，符合脑瘫儿童发育情况，值得进一步推广。