肝硬化患者血液中检出非O1非O139群霍乱弧菌1例报道

孙慧冰， 李佩珊， 郭维龙， 李榕娇

（南方医科大学第五附属医院，广东 从化 510900）

霍乱弧菌是烈性肠道传染病——霍乱的病原体。根据细菌菌体抗原可分为200多个血清群，其中O1和O139群可导致疾病的暴发流行。非O1非O139群霍乱弧菌（non-O1non-O139Vibrio cholerae，NOVC）与流行病无关，不产生毒素，不引起霍乱，但可引起非流行性的腹泻和肠道外感染[1]。NOVC引起的血流感染一般发生于免疫力低下患者，尤其是肝硬化或血液系统恶性肿瘤患者。南方医科大学第五附属医院在1名肝硬化患者血液中检测出1株NOVC菌株，现报道如下。

1 病例资料

患者，男，55岁，农民，广东从化人，因“1周前无明显诱因出现阵发性胸闷、伴上腹部不适”，于2018年8月6日入院。患者嗜酒、抽烟30余年，健康状况较差，否认肝炎等病史。营养中等，慢性病容，体温、脉搏、呼吸、血压正常，心率78次/min，心律齐，心音正常。腹部无压痛反跳痛，肝脾未触及。

患者入院时实验室检查结果为：血小板30×109/L，凝血酶原时间22.7 s，活化部分凝血活酶时间43.9 s，纤维蛋白原1.27 g/L，胆碱酯酶1 108 U/L，丙氨酸氨基转移酶128 U/L，天门冬氨酸氨基转移酶205 U/L，白蛋白22.2 g/L，L-γ-谷氨酰氨基转移酶116 U/L，总胆红素156.7 U/L，乳酸脱氢酶1075 U/L，淀粉酶152 U/L，脂肪酶851 U/L，甲胎蛋白69.9ng/L，癌胚抗原8.5 ng/mL，糖类抗原125 135.3U/mL，糖类抗原19-9 130.8 U/mL，铁蛋白2 025.2 ng/mL，乙型肝炎表面抗原（+）、表面抗体（-）、e抗原（+）、e抗体（-）、核心抗体（+），丙型肝炎病毒抗体（-）。乙型肝炎DNA定量 3.71×106IU/mL。电子计算机断层扫描平扫检查（上腹部、胸部）示右肺中叶、下叶及左肺上叶舌段、下叶感染可能性大。肝右叶低密度灶，肝硬化并腹腔静脉曲张可能，考虑胆囊炎、腹腔积液。黑白B超（腹水检查定位B超）示腹腔中～大量积液。初步诊断为酒精性肝硬化（失代偿期）、乙型肝炎后肝硬化（失代偿期）、腹腔积液、低蛋白血症。

8月11日：解黄色稀水便6次，伴腹胀不适，小便量多；体温38.0 ℃，虹膜无黄染，双肺呼吸音清，腹部膨隆，无压痛反跳痛；肝浊音界存在，移动性浊音阳性；患者自述住院期间曾外出就餐，但未吃海鲜。8月12日：血氨84.45 μmol/L，体温39.4 ℃，解黄色稀水便数次，送检血培养及大便培养，口服盐酸洛哌丁胺胶囊、蒙脱石散，注射头孢哌酮-他唑巴坦。患者间有烦躁不安，考虑肝昏迷可能。

2 霍乱弧菌检测

采用Bact3D/Alert120全自动血培养仪及配套血培养瓶（法国生物梅里埃公司）进行血培养，8月12日2∶57接收到患者1套血培养标本，11∶28血培养双瓶报阳，直接涂片并转种血平板。革兰染色结果为革兰阴性杆菌，部分菌体呈弧形（图1）。

8月13日采用VITEK 2 Compact自动化鉴定药敏仪（法国生物梅里埃公司）鉴定为霍乱弧菌（97%符合率），生物编码分别为0425701350507201、0425701150707221。通知预防保健科鉴定出霍乱弧菌，同时上报从化市疾病预防控制中心进一步鉴定，并按甲类传染病可能启动院内应急预案。

图1 血培养涂片

观察血平板为较大湿润、绿色金属样菌落，呈β溶血（图2）；纯培养革兰染色为革兰阴性杆菌，稍弯曲呈弧形，转种4号琼脂培养基、碱性蛋白胨水，8 h后观察，碱性蛋白胨水表面有菌膜生长（图3）；18 h后观察，4号琼脂培养基有黑褐色菌落生长（图4）。进行动力观察，可见流星样快速穿梭的细菌。CAMP试验阳性，氧化酶试验阳性。

图2 血平板上菌落

图3 碱性蛋白胨水培养菌膜形成

图4 4号琼脂培养基菌落呈黑褐色

8月14日疾病预防控制中心回报结果：O1群霍乱弧菌血清凝集试验（-），O139群霍乱弧菌血清凝集试验（-），霍乱弧菌毒力基因检测（-）。排除O1、O139群霍乱弧菌。

8月15日采用全自动快速微生物质谱检测系统（法国生物梅里埃公司）鉴定为霍乱弧菌（符合率为99.9%）（图5）。送金域医学检验中心测序（一代测序），结果为弧菌属（拟态弧菌和霍乱弧菌，相似度均为99.7%）。粪便培养结果显示无沙门菌、志贺菌、霍乱弧菌生长。

图5 测序结果

结合以上各种检测结果，可确定该菌株为NOVC。

3 治疗经过

本例患者确诊NOVC血流感染前已予以注射头孢哌酮-他唑巴坦抗感染治疗，8月13日结合血培养鉴定结果加用盐酸莫西沙星注射治疗，8月17日患者明显好转出院。出院诊断：乙型肝炎后肝硬化失代偿期、酒精性肝硬化伴食管静脉曲张、酒精性心肌病、腹腔大量积液、肝性脑病、低蛋白血症、低钾血症、感染性腹泻。

按照《全国临床检验操作规程》（第4版）要求，采用纸片扩散法进行药物敏感性试验，结果根据美国临床实验室标准化协会2016年M45文件标准进行判断（表1）。

表1 体外药物敏感性试验结果

4 讨论

O1、O139群霍乱弧菌是可引起世界大流行的霍乱弧菌，属于甲类传染病，应按要求上报国家疾病预防控制中心。NOVC目前尚未发生过世界性的流行，不属于甲类传染病，可按一般细菌感染处理，但由于一般实验室无NOVC诊断血清，因此检出霍乱弧菌应及时上报上级疾病预防控制中心进行血清型鉴定，以免误报。

目前，NOVC引起的血流感染报道并不多，文献报道NOVC引起的血流感染通常在肝癌、肝硬化、血液恶性肿瘤等免疫功能低下患者中发生[3-7]。本例患者为乙型肝炎肝硬化失代偿期、酒精性肝硬化伴食管静脉曲张，具备发生血流感染的高危因素。结合菌落形态、镜下细菌形态、动力试验、质谱鉴定和测序结果，确认为霍乱弧菌。患者血培养中分离出霍乱弧菌后，马上通知临床采集粪便样本进行霍乱弧菌培养及一般细菌培养，但粪便培养无霍乱弧菌生长，与其他报道相同[8-9]。患者入院原因为胸闷查因，并无肠道及相关症状，于入院后第5天出现腹泻、腹胀的症状，询问病史得知患者腹泻前曾到院外餐饮店进食，因此高度怀疑患者是食入不洁食物引起感染。由于住院患者多免疫功能低下，因此建议医院加强患者饮食管理，避免引起此类感染。免疫功能低下患者并发NOVC血流感染时，病死率并不低，推荐使用三代头孢或氟喹诺酮类抗菌药物治疗，因此在尽快确定病原菌后应及时调整用药，对提高患者的生存率有重要意义。