中性粒细胞/ 淋巴细胞比值与可切除远端胆管癌远期预后的相关性研究

李 瀚，吕少诚，贾亚男，朱继巧，许文犁，寇建涛，马 军，李先亮，贺 强

首都医科大学附属北京朝阳医院 肝胆胰脾外科，北京 100020

远端胆管癌(distal cholangiocarcinoma，DCC)是指原发肿瘤起源于胆囊管与胆总管汇合部到壶腹部之间的胆管恶性肿瘤，占所有胆管癌的20% ～40%。远端胆管癌预后较差，中位生存期10.4个月，5 年生存率只有11%[1]。胰十二指肠切除术是可切除远端胆管癌的标准手术方式，能改善患者预后，中位生存期可延长至40 个月，术后5 年生存率提高到54%[2-3]。研究表明，机体炎症反应及免疫状态与肿瘤患者的远期预后具有一定的相关性[4-6]。其中，外周血中性粒细胞/ 淋巴细胞比值(neutrophil to lymphocyte ratio，NLR) 作为评价全身免疫与炎症反应的重要指标，被认为对预测肿瘤患者的预后有一定价值[7-8]。目前，关于NLR 与可切除远端胆管癌的远期预后之间的关系尚不明确。因此，本研究回顾性分析我院115 例可切除远端胆管癌患者的临床资料，探讨NLR 与可切除远端胆管癌远期预后的相关性。

资料与方法

1 资料来源 选取 2011 年 1 月 - 2019 年 12 月在首都医科大学附属北京朝阳医院接受胰十二指肠切除术治疗的115 例DCC 患者的临床资料。其中， 男性 70 例， 女性 45 例 ；平均年龄 29 ～84(64.9±9.2) 岁。39 例术前行经皮肝胆管穿刺引流术(PTCD) 减黄，14 例行经内镜逆行性胰胆管造影术(ERCP) 联合胆总管支架置入术减黄。纳入标准：均于我科行胰十二指肠切除手术治疗，且术后病理证实为远端胆管癌；患者术前1 周内的外周血常规检查资料齐全并依据结果计算NLR ；临床及随访资料完整齐全。排除标准：术前行新辅助放化疗；合并其他肿瘤；合并血液系统疾病或服用免疫抑制剂等影响血常规结果的情况。

2 分组及随访方式 收集统计分析患者围术期及远期预后情况，以ROC 曲线确定NLR 最佳截点，并根据该临界值将患者分为高NLR 组和低NLR 组。比较高NLR 组与低NLR 组患者术前资料( 性别、年龄、CA19-9、CEA、白蛋白、总胆红素)、术中资料( 手术时长、术中出血、切缘情况)、病理资料( 肿瘤直径、肿瘤分期、肿瘤细胞分化程度、淋巴结转移、神经侵犯) 及远期预后(1 年、3 年、5年累计生存率和中位生存时间)。采用电话或门诊定期复查等方法对患者进行随访，随访截止至2020 年3 月。患者复查频率为：术后第1、3 个月返院复查，2 年内每3 个月复查1 次，2 年以上每半年复查1 次。复查项目主要包括血液检查( 血常规、血生化、CA19-9) 和影像学检查( 腹部增强CT 扫描、肺部CT 扫描)。生存时间为手术日至死亡或末次随访日。

3 统计学分析 使用SPSS23.0 进行研究资料分析。观测资料中的计量数据，正态资料以-x±s 表示。两组间的比较为成组t 检验或校正t 检验( 统计量为t)。偏态资料以中位数Md(IQR) 描述，两组间比较为Wilcoxon 秩和检验( 统计量为Uc)。计数资料以例数及率描述。两组间比较为χ2检验或校正χ2检验( 统计量为χ2)。此外，生存等时间队列资料建立Kaplan-Meier 乘积限生存曲线模型，组间生存率比较为log-rank 检验。预测诊断评估价值分析为ROC 分析。统计推断的检验水准α=0.05。

结 果

1 ROC 分析及NLR 分组最佳截点的确定 临床实践中知，NLR 作为评价全身免疫与炎症反应的指标，对预测肿瘤患者预后有一定价值。我们进行ROC 分析，获取其最佳截点( 理论阈值)，以供后续研究的NLR 分组做参考。以术后1 年生存情况，建立ROC 诊断分析模型，并采用组段建模模式：被分析指标按样本总水平数值范围划分为若干个组段，建立ROC 曲线( 折线)。再以软件拟合之ROC 曲线读取约登指数最大值点，对应计算理论阈值和敏感度、特异性。经ROC 分析知：NLR最佳cut-off 值为3.38 时，具有较高的诊断价值，AUC 为 0.766，95% CI 为 0.662 ～ 0.869。ROC 分析曲线见图1。

2 NLR 分组患者临床资料比较 参考上述分析结果，将患者分为高NLR 组(NLR ≥3.38，n=47) 及低 NLR 组 (NLR ＜ 3.38，n=68)。 高 NLR 组 与 低NLR 组患者一般临床资料差异无统计学意义(P ＞0.05)。见表 1。

图 1 确定NLR最佳截点的ROC曲线Fig. 1 ROC curve analysis of NLR

表1 高低NLR 分组远端胆管癌患者一般临床资料的比较Tab. 1 Comparison of clinical data between the two groups

3 高低NLR 分组患者的远期预后比较 随访截止至2020 年3 月，中位随访时间为41.0 个月。115例患者纳入远期预后比较，其中高NLR 组47 例患者，低NLR 组68 例患者。高NLR 组和低NLR 组患者的术后平均生存时间分别为13 个月和36 个月。两组患者的总体生存曲线比较见图2，高NLR组术后1 年、3 年、5 年累积生存率分别为51.9%、20.3%、13.5%， 低 NLR 组 患 者 的 为 89.5%、51.8%、43.5%(log-rank 检验，P＜ 0.05)。

讨 论

远端胆管癌恶性程度较高，近年来发病率有上升趋势，远期预后差[9]。胰十二指肠切除手术难度大，术后并发症发生率较高。He 等[10]回顾性分析了约翰霍普金斯医院1980 - 2011 年2 564 例行胰十二指肠切除术患者数据，其中远端胆管癌317例，中位生存时间为23 个月，5 年生存率为27%。Aoki 等[11]的报道发现，胰十二指肠切除术的并发症发生率为41.56%，围术期死亡率为4.5%。

据报道，远端胆管癌的预后与p53 过表达，CA19-9 水平、肿瘤分期、切缘状态、是否侵犯胰腺、淋巴结转移、脉管侵犯、神经浸润等相关[12-14]。然而，大部分指标需要术后才能获得，而且部分数据来源于单中心回顾性研究，存在较大偏倚风险，因此这些指标不能对术前个体化治疗方案制订提供客观的依据。采用一种无创、易于获取，且能够客观评估DCC 预后的指标能给患者带来获益。而且，较早的研究证实了全身性炎症/ 免疫指标能够预测胆管癌患者的预后[15-17]。

NLR 作为一个全身性炎症/ 免疫指标，在实体肿瘤预后预测中的价值越来越引起人们的重视[6,18-19]。中性粒细胞通过分泌细胞因子和趋化因子抑制肿瘤杀伤细胞活性来抑制宿主对癌症的免疫反应，还通过其促血管生成作用和对循环肿瘤细胞的黏附作用来协助癌细胞的生长和转移[20]。淋巴细胞则是通过介导细胞毒性作用以及细胞因子效应产生抗瘤作用。有研究报道，免疫反应的强度与淋巴细胞数量成正比[21]。因此，高NLR 值预示着中性粒细胞促瘤能力的增强及淋巴细胞肿瘤免疫抑制功能的减弱。

图 2 高NLR组和低NLR组患者的总体生存曲线Fig. 2 Overall survival of patients in the high NLR group and the low NLR group

最近的一项Meta 分析表明，胆管癌患者较高的NLR 与较差的OS 有关[22]，但是研究纳入人群主要为肝门部胆管癌患者，不同部位的胆管癌生物学行为差异较大[23]。为了减少偏倚，我们选取了远端胆管癌行胰十二指肠切除术的患者进行研究，并证实了接受胰十二指肠切除术的DCC 患者术前NLR 值是远期预后的独立预测指标，术前NLR 值大于3.38，DCC 患者行胰十二指肠切除术后远期预后较差。

肿瘤的发生源于免疫状态下降，肿瘤术后的恢复也与免疫力相关。免疫力强的患者，免疫状态迅速恢复，能够主动杀灭残存的肿瘤细胞；而免疫力差的患者，肿瘤容易转移复发，导致长期生存下降。因此根据免疫状态来指导肿瘤的术后管理，预测肿瘤的远期生存率，是非常重要的。

最近结直肠癌和乳腺癌的研究数据证明，适当地减少化疗疗程，甚至停止化疗，促进免疫状态的恢复，有助于提高肿瘤患者的生存质量和生存率。因此未来在胆管癌的术后治疗中，NLR 可以作为指导术后综合治疗的参考指标。

来自荷兰的数据表明，远端胆管癌行姑息化疗的比例虽有上升，但是患者生存期却没有明显延长，研究者认为最可能的原因是选择偏倚导致[1]。而最近的一项倾向性匹配研究比较了肝外胆管癌辅助放化疗的疗效，发现辅助治疗仅能提高具有高风险特征患者的生存率，对不具有高危因素患者则获益不大[24]。我们认为对于高NLR 值的患者，提示免疫状态下降，应该尽早行免疫调节，提升机体免疫状态，在此基础上，选择行辅助放化疗可能带来获益，我们未来将在这方面进行相关临床研究。

本研究也存在一定不足：本研究为回顾性研究，来自单一中心，因此对于患者选择存在偏倚；受到发病率及治疗方法限制，最终纳入研究的病例数量有限，还需扩大样本量进一步验证。但我们得出术前NLR 水平与行胰十二指肠切除术DCC患者预后关系的趋势基本明确，这为今后进一步研究提供一定基础。

综上所述，接受胰十二指肠根治性切除术的DCC 患者术前NLR 与远期预后相关。可以在术前评估NLR，用于帮助我们对患者进行术前评估及治疗方案的权衡选择。