反馈式早期康复训练联合系统性现实定向训练对重度颅脑外伤患者的影响

张锦贤

颅脑外伤是导致中青年人群永久性残疾及死亡的重要病因[1-2],随着外科技术的发展,因颅脑外伤所致死亡率显著减少,但中重度患者多遗留各种神经功能障碍。有研究对颅脑外伤认知功能进行了评估,结果显示多数患者均存在不同程度的记忆力减退、推理能力下降、注意力障碍、运动速度减慢等认知功能障碍表现[3]。经伦理委员会批准本研究将系统性现实定向训练及反馈式早期康复训练应用于颅脑外伤患者康复护理中,取得了满意效果,现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2017年4月至2019年8月本院收治的107例重度颅脑外伤患者,入组标准：年龄18～68岁；有明确颅脑损伤史,并经CT或MRI检查确诊；伤后24 h GCS评分<8分,昏迷时间12 h以上；因颅脑损伤引发意识和认知障碍。排除标准：排除受伤前即合并精神疾病、神经功能障碍的患者；排除伤前酗酒的患者。将患者按组间基本特征具有可比性的原则分为研究组52例和对照组55例,研究组中男35例,女17例；年龄18～64岁,平均(41.87±2.37)岁；致伤原因：车祸伤32例,坠落伤10例,打击伤7例,其他3例；入院即刻平均GCS评分(6.42±1.15)分。对照组中男36例,女19例；年龄19～68岁,平均(41.23±2.45)岁；致伤原因：车祸伤35例,坠落伤11例,打击伤5例,其他4例；入院即刻平均GCS评分(6.23±1.24)分。两组患者性别、年龄、致伤原因比较差异无统计学意义(P>0.05)。

1.2 方法

1.2.1 对照组 颅脑外伤患者生命体征平稳后,实施常规康复护理干预,包括：(1)体位指导。以平卧→高半卧位或低半卧位→端坐体位→站立体位→努力伸直站立体位→慢走顺序进行体位训练,每次训练30 min,体位训练同时缓缓左右转动头部,但需保证患者无不适症状下进行训练,有不适及时停止[4]。(2)肢体训练。良肢位摆放、主被动肢体关节训练、日常生活能力训练。(3)心理干预。积极与患者家属沟通,告知患者家属康复训练内容及要点,获取患者家属配合,安慰患者,患者表现良好时给予鼓励,有病情变化及时为其解释病情变化原因,告知病情预后及康复训练对改善预后的重要性,以减轻其不良情绪,促进其以良好心态面对疾病,并配合计划进行康复训练。

1.2.2 研究组 在对照组基础上联合应用反馈式早期康复训练及系统性现实定向训练,具体如下：

1.2.2.1 反馈式早期康复训练 成立反馈式康复护理小组,组长由科室护士长担任,副组长由科室内2名高年资主管护师担任,组内成员均为有3年以上工作经验的护理人员,研究组所有训练内容及反馈均由反馈式康复护理小组负责。告知患者康复训练目的、内容、方法、频率以及注意事项等,以示范等方式向患者及其家属展示训练动作,并指导其复述动作要点,以确保患者及家属掌握训练方法。每日评估执行情况及训练效果,纠正不规范动作,对患者理解不到位的部分加以补充,直至患者充分掌握训练要点。定期总结训练效果,根据反馈情况调整接下来的训练计划,以反馈式康复训练方法督导患者进行康复训练。

1.2.2.2 系统性现实定向训练 (1)采用盖尔韦斯顿定向遗忘试验(GOAT)对昏迷转清醒的患者进行调研,了解患者现有记忆及定向力情况,包括对受伤事件的记忆及伤后的记忆,如时间、地点、人物等,评估遗忘程度[5]。针对遗忘情况制定系统性现实定向训练计划,每日写出患者要做的事,并由医护人员或患者家属提醒患者执行。(2)提醒训练内容。告知患者当下正确时间、地点、人物及周围环境,包括指着墙上挂钟,告诉患者当时时间、日期,将患者家属或朋友的照片贴在墙上,由患者家属讲述其与患者关系,及真实的相处回忆,私人物品上标注姓名,提醒哪些是患者的物品,带领患者至病房、厕所、饭厅,指导患者反复辨识房间,告知患者不同房间的特点,以帮助其成功找到自己的病房。(3)对于患者不认识的亲属,应加强他们之间的互动,告诉患者亲属的名字,并鼓励其多探望患者,与其聊一些家常,强化患者对该亲属的记忆。(4)每次进食均需告诉患者所食用食物名称,强化患者记忆。治疗阶段还应不断引导患者回忆当时受伤的情形,并给予持续性正确认知的刺激,通过患者认知反馈,针对性纠正其因创伤造成的错误认知及定向力,促进患者恢复对周围环境的正确认知[6-7]。(5)每日进行相关项目训练,直至患者记忆恢复,能正确回答护理人员提出的问题,并能够正常交流为止。

1.2.2.3 出院阶段 此阶段继续采取反馈式康复指导。于第1个月起,每周初为患者制定康复训练计划,计划内容包括训练目标、方法、频次等,周末采取电话方式随访,反馈患者康复训练计划的执行情况,纠正不规范的训练动作并解答患者提出的训练相关疑问,自第2～3个月起,每次制定2周训练计划,并重复进行随访反馈及计划调整,第4个月起,每次制定4周训练计划,并采取反馈式康复训练模式。

1.3 观察指标

(1)康复训练依从性。采用本院自制的术后功能锻炼依从性量表评价两组患者康复训练依从性,问卷共包含15个题目,包括：训练方法掌握、术后康复做到情况、锻炼频率、自我评估等方面,每个题目采用“根本做不到”、“偶尔能做到”、“基本能做到”以及“完全做得到”回答,以0～3分进行评价,满分45分,评分越高依从性越好。(2)认知功能受损。采用简易精神状态检查量表(MMSE)对患者认知功能受损情况进行评价,总分30分,≥27分为认知正常,<27分为认知功能障碍。(3)认知功能。采用洛文斯顿作业疗法认知评定量表(LOTCA)评价患者干预后的认知功能,总分91分,包括知觉检查、定向力检查、思维运作检查以及运动组织检查等方面,分数越高认知功能越好。(4)生活能力。采用日常生活活动能力量表(ADL)评价患者生活能力,内容包括进食、洗澡、步行、如厕、穿衣等10个日常活动项目,根据是否需要帮助及帮助程度,采用0分、5分、10分、15分4个等级评价,满分100分,0～20分为完全依赖,25～45分为重度依赖,50～70分为中度依赖,75～95分为轻度依赖,100分为患者完全独立。

1.4 统计学处理

采用SPSS 24.0统计学软件,等级资料比较采用两独立样本Wilcoxon秩和检验,计量资料采用两独立样本t或t’检验。检验水准α=0.05,P<0.05为差异具有统计学意义。

2 结 果

2.1 两组患者康复训练依从性、MMSE及LOTCA评分比较

研究组康复训练依从性评分、MMSE评分、LOTCA评分高于对照组(P<0.05),见表1。

表1 两组患者康复训练依从性、MMSE、LOTCA评分比较(分,

2.2 两组患者生活能力比较

研究组生活能力优于对照组(P<0.05),见表2。

表2 两组患者生活能力比较(例)

3 讨 论

脑具有较强的适应能力及可塑性,功能和结构上均可修改以适应自身损伤后的客观现实,功能恢复过程中的变化包括侧枝长芽形成的突触利用及潜在突触的启用等,若想充分激活此类变化,需要进行大量的康复训练,通过连续信号刺激大脑,促进大脑做出相适应的反应,从而促进患者更好的适应周围环境,达到中枢神经系统的功能重组[8]。有学者认为[9],早期、反复对颅脑外伤患者实施定向、注意力集中障碍、思维运作等方面的康复训练,有助于减轻认知功能障碍程度,改善预后,同时认知功能的恢复也是确保患者恢复日常生活能力、运动功能,促进患者重返社会的重要前提。

药物治疗在改善颅脑外伤后认知功能障碍方面效果不理想,早期康复护理干预仍是主要手段,但以何种形式实施早期康复护理,促进患者颅脑外伤后认知功能康复尚无统一定论。林桂清等[9]研究显示,神经认知心理学分析为脑损伤后认知功能障碍康复的主要方法,详细、具体的康复训练计划及对障碍环节的反复训练及学习,有助于提高康复效果。为此,本研究在重度颅脑外伤患者常规护理基础上实施反馈式早期康复训练联合系统性现实定向训练,结果显示,研究组康复训练依从性评分、MMSE评分、LOTCA评分均高于对照组(P<0.05),研究组日常生活能力优于对照组(P<0.05),提示联合训练提高了训练依从性及日常生活能力,依赖程度降低,认知功能显著恢复,对于促进患者回归社会具有重要价值。系统性现实定向训练即给予患者周围环境持续正确的刺激,纠正患者因创伤造成的错误认知及定向力,以往多应用于精神疾病患者,取得了良好效果,近年来逐渐应用于认知功能障碍患者中,仍收效满意。高华斌等[10]认为早期不易发现系统性现实定向训练对于重度颅脑外伤益处,其对于改善远期预后的意义更大。李瀛等[11]则认为早期予以定向训练可有效改善记忆力等认知功能,与本次研究结论基本一致。于此同时,借助反馈训练,进一步查补了患者康复训练中的不足之处,提高了锻炼技巧及训练相关知识掌握熟练度,从而促进了患者掌握正确锻炼方法,反馈机制的建立还为下次训练计划的制定提供了参考,有利于使被动接受训练变为主动依从训练,从而提高依从性及康复效果。

综上所述,重度颅脑外伤患者实施反馈式早期康复训练联合系统性现实定向训练,有助于促进其认知功能康复,利于患者预后,值得推广。