叙事护理对腹膜透析患者焦虑障碍的影响

黄 璐 罗干红 招玉艳 李 丹

随着现代医疗技术的发展,终末期肾病可选择的肾替代疗法日趋完善,其中腹膜透析是终身替代疗法之一[1]。腹膜透析患者长期面临着疾病折磨,加之经济压力巨大、家庭角色转变、社会价值降低等原因,患者常处于焦虑状态[2-4]。由于腹膜透析患者中焦虑发生率较高,严重影响了其生活质量[5]。叙事护理是基于叙事医学发展起来的一种护理模式,通过讲故事的活动,将科技与人文结合,让患者表达倾诉感情,反省自身,护士倾听理解患者,达到共情,最终重新诠释故事,帮助患者摆脱疾病痛苦[6]。叙事护理在慢性阻塞性肺疾病[7]、冠心病[8]、脑卒中[9]、癌症[10-11]及自残自杀[12-13]等领域得到广泛的应用,取得较好的效果。经伦理委员会批准本院对腹膜透析焦虑障碍患者实施叙事护理干预,以探讨其干预效果,现报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料

选取2019年1月至2020年1月在我院行腹膜透析终末期肾病患者120例。纳入标准：年龄≥18岁；接受持续不卧床腹膜透析；精神正常,且能够正常进行沟通交流；患者愿意参加本研究,并签署知情同意书者。排除标准：意识不清者；沟通交流障碍者。将患者按组间基本特征具有可比性的原则等分为干预组和对照组,干预组中男39例,女21例；年龄(56.6±6.0)岁；透析龄(23.1±5.4)个月；文化程度：初中及以下28例,高中及以上32例。对照组中男36例,女24例；年龄(55.9±5.2)岁；透析龄(24.3±5.7)个月；文化程度：初中及以下31例,高中及以上29例。两组患者在性别、年龄、腹膜透析龄及文化程度比较,差异无统计学意义(P>0.05)。

1.2 方法

对照组患者均给予腹膜透析常规护理,包括常规健康宣教、饮食干预、生活习惯干预、并发症预防等常规护理干预措施。护理人员主动关心患者,及时了解其心理状况,并给予心理疏导。干预组通过外化、解构、改写、外部见证人以及治疗文件等技术实施叙述护理干预。具体方法如下：

1.2.1 叙说故事,外化问题 责任护士全面收集患者的资料,如目前的身体状况、情绪状态、家庭背景、文化层次、兴趣爱好等,以了解患者性格特征,并根据患者的个性化资料制定有针对性的访谈提纲。护士与患者面对面交谈时,采用访谈提纲引导患者讲述自己的经历和故事,患者倾诉焦虑情绪的由来、自己对焦虑情绪的看法。护士在倾听中了解患者的问题与困惑,并与患者共同探讨其原因,对存在的问题进行命名,使问题具体化。询问目前的问题对患者身体以及生活、工作造成的影响。例如,护士在护理的过程中,遇到经常出现小腿水肿而产生焦虑情绪的患者,细心帮助患者分析,焦虑是因为小腿水肿而出现的,小腿水肿是由于生活中很难做到严格限水限盐,导致容量管理失败,而出现小腿水肿等一系列症状,因此,该患者的问题为容量管理不到位。

1.2.2 评价叙事材料,分析问题根源 在专家的指导下,评估收集到的叙事材料,筛选出对患者焦虑情绪有影响的事件。围绕着外化的问题,挖掘材料中的富有积极意义的叙事,找到相关的积极事件及挫折事件中的积极因素。如,在与患者的谈话中,护士予以引导：“你的家人在生活中给予你哪些支持和帮助？”“你是如何处理工作和腹膜透析的？”“你帮助过同其他病友吗？”等。同时,在梳理叙事内容的过程中,和患者一起“打开包装”,分析挫折事件和由挫折事件引发的焦虑情绪产生的深层次原因,寻求心理问题产生的家庭、文化、社会根源。

1.2.3 改写叙事,积极激励 护士对患者叙事中积极内容进行提炼,并进行艺术加工,以图片、文字、视频等多种形式制作叙事文件。制定针对性的护理计划,运用联结、迁移、见证等多种技巧,帮助患者重新构建对原有叙事的认识,使患者转变自己的认知,进而改变患者的不良情绪,创造一个更加积极完整的人生。

1.2.4 深化主题访谈干预,增强患者希望 围绕焦虑这一主题,与患者再次进行面对面的深度访谈、真情互动,把叙事护理引向深入。护士通过见证、联结、迁移等技巧强化患者积极的行为和情绪。与患者共同探讨其感受,鼓励其表达、宣泄情绪,引导其思考和借鉴,不断修正其认知和行为。护士创造性地使用微信、邮件、照片等叙事护理载体,与患者互动,深化叙事护理的实施效果。护士邀请患者家人朋友作为外部见证人,通过表达、意向、共鸣、触动、好奇五个程序对患者的积极叙事再复述,给患者带来存在感、价值感,增强患者生活信心。

1.3 评价指标

1.3.1 焦虑自评量表 采用焦虑自评量表 (SAS) 评估患者的焦虑程度。该量表1971年由Zung编制,共20个项目,每个项目为4级计分法,即“没有或很少有、少部分有、相当多时间有、绝大部分或全部时间有”,依次得分为1,2,3,4分；但第5,9,13,17,19项为反向计算,20个项目的各个得分相加即得粗分。粗分乘以1.25后取整数为标准分。SAS标准分的分界值为50分,其中 50～59分为轻度焦虑,60～69分为中度焦虑,69分以上为重度焦虑。该量表Cronbach’s α系数为0.812。

1.3.2 生活满意度调查 参考相关文献[14-17],结合腹膜透析患者的情况,设计腹膜透析患者生活满意调查表,包括生活方式、工作、医疗护理、娱乐及人际交往等5个方面的满意度。每个方面均采用0～4分计分制,即非常满意(4分)、较满意(3分)、一般(2分)、不满意(1分)、非常不满意(0分)。患者生活满意度得分为各方面得分之和,总分为0～20分,分数越高代表生活满意度越高。

1.4 统计学处理

采用SPSS 19.0统计学软件,计量资料比较采用t检验。检验水准α=0.05，以P<0.05为有统计学意义。

2 结 果

2.1 两组患者焦虑评分的比较

干预前,两组患者焦虑评分比较,差异无统计学意义(P>0.05)。两组患者干预后焦虑评分均明显低于干预前,P<0.05,差异具有统计学意义。实施叙事护理后,干预组患者焦虑评分明显低于对照组,差异具有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 两组患者焦虑评分比较(分,

2.2 两组患者生活满意度比较

干预前,两组患者生活满意度评分比较,差异无统计学意义(P>0.05)。两组患者干预后生活满意度得分均高于干预前,差异具有统计学意义(P<0.05)。干预后,干预组患者生活满意度得分明显高于对照组,差异具有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 两组患者生活满意度得分的比较 (分,

3 讨 论

焦虑是腹膜透析患者面临的重要临床问题,焦虑患者治疗依从性差、并发症多、生活质量低、预后差[18]。很多因素都可能影响腹膜透析患者的焦虑症状,如患者担心透析的巨大费用,害怕透析失败；疗程长、疗效不理想,患者容易失去治疗的信心；透析带来的不便及伴随症状,患者容易自卑,导致社交出现问题,从而感觉失去了生存的意义,患者承受着沉重的心理社会负担,容易产生焦虑情绪,因此,采取积极有效的心理护理改善透析患者焦虑情绪具有重要的临床意义。叙事护理能明显改善患者的焦虑障碍,被广泛应用于冠心病[8]、脑卒中、癌症及自残自杀等领域。

干预组患者焦虑评分明显低于对照组(P<0.05)。这提示叙事护理在改善腹膜透析患者焦虑情绪方面效果明显优于常规护理。分析可能的原因,叙事护理善于引导患者讲述自己的故事,护士与患者共同挖掘故事中蕴涵的积极力量,欣赏和感动具有积极意义的叙事故事, 帮助患者纠正错误的认知,保持积极的心态,树立战胜疾病的信心[11]。在叙事护理中,患者处于主体地位,护理人员作为合作伙伴帮助患者自由回忆并讲述自己的故事,这一做法使患者对自己充满自信,深入解剖自己深层次的情感,释放负性情绪,与护士共同制订合适的心理解决方案,患者自然地释放心理压力,逐步缓解焦虑情绪[7]。

干预组患者生活满意度明显高于对照组(P<0.05)。这表明叙事护理能提高患者生活质量满意度。生活满意度是主观评测一个人的实际生活目标与期望生活目标间差距的指标[16]。本研究在实施叙事护理过程中综合运用了外化、解构、改写、外部见证人及治疗文件相关技术,调节腹膜透析患者的焦虑情绪,使患者对生活充满信心[7]。责任护士在全面评估患者的基础上,制定了个性化的访谈提纲,为患者创造良好的倾诉环境,更好地引导患者叙述故事；并与患者共同探讨,命名患者的问题,使之外化,将问题和人分离,为解决问题创造条件。护士细致地梳理患者的叙事故事,与患者共同分享焦虑不安这一内化问题的形成因素,客观分析心理问题产生的家庭、文化、社会根源。护士综合评估患者的叙事内容,帮助患者寻找生活中被忽视的积极事件,对其进行编辑、改写,通过联结、迁移等技巧激发患者的正能量,主动修正错误的自我认知和行为,构建新的行动蓝图。护士或家人朋友作为外部见证人,通过表达、意向、共鸣、触动、好奇5个程序对患者的积极叙事再复述,给患者带来存在感、价值感,从而对生活充满希望[13]。护士创造性地使用微信、邮件、照片等叙事护理载体,与患者互动,深化叙事护理的实施效果,从而使患者生活满意度得到了明显提高。

综上所述,腹膜透析患者面临着种种困难,容易出现焦虑情绪,这严重影响了患者的治疗依从性及预后。叙事护理通过外化、解构、改写、外部见证人以及治疗文件等技术,有效缓解腹膜透析患者的焦虑情绪,提高其生活满意度,值得临床推广应用。