老年慢性阻塞性肺疾病患者并发肺部感染的危险因素分析及护理干预

王月霞 孙 慧

慢性阻塞性肺疾病(COPD)是多发于中老年期的一种慢性气道疾病,近年来其罹患率不断攀升,现已成为全球第4大死因[1]。临床表现为反复加重性喘息、气促及咳嗽等症状,病情较重,由于老年患者普遍脏器功能自然减退、基础疾病多,住院治疗期间极易引发肺部感染[2-3]。COPD并发肺部感染会明显加重患者的病情,明确导致老年COPD患者并发肺部感染的相关因素,并有针对性的预防和处理非常关键。本研究就本院收治于2017年1月至2019年12月的48例老年COPD并发肺部感染患者的危险因素做了相关分析,旨在提高医院临床对肺部感染的综合防治水平。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料

选取2017年1月至2019年12月本院收治的120例老年COPD患者,入选患者均由临床系统检查(既往病史、临床症状、血气分析以及胸部X线片等)确诊,符合《慢性阻塞性肺疾病诊治指南》(2007年修订版)中相关的诊断依据[4]。其中男68例,女52例。年龄60～86岁,平均(67.82±5.79)岁。病程4～18年,平均(11.78±3.24)年。其中并发肺部感染48例。所有患者及家属对此次课题研究均知情,已签署知情同意书,且本研究已获得医学伦理委员会审批。

1.2 肺部感染诊断标准[5]

患者自诉有咳嗽、喘憋以及胸闷等临床症状；X线胸片提示肺部纹理呈增粗表现；白细胞计数≥10×109/L；体温在38 ℃以上,双肺或单侧肺听诊闻及干湿性啰音、呼吸音较弱；痰培养提示致病菌数目超过105cfu/ml,且同一致病菌在重复培养后仍存在。

1.3 方法

1.3.1 检测方法 患者在晨起清洁口腔后,使用医用双套管毛刷采集深咳第2次痰液,将采集的标本置于无菌杯中,并于30 min内送检。经法国科马嘉培养基培养后进行标本鉴定,所用仪器为法国生物梅里埃公司生产的全自动分析仪(型号：ATB Express型)。

1.3.2 研究方法 使用计算机检索2017年1月至2019年12月本院收诊的120例老年COPD患者资料,记录所有患者的基础信息,包括性别、年龄、体质量以及文化程度等,了解患者有无伴发Ⅱ型呼吸衰竭、肝/肾功能不全、低蛋白血症,是否合并糖尿病、长时间(≥3 d)住ICU,有无长期使用/频繁更换抗生素、有无长时间使用激素、有无行机械通气等情况,最后对搜集的病例资料进行数据处理。

1.4 统计学处理

2 结 果

2.1 导致老年COPD患者并发肺部感染的单因素分析

伴发Ⅱ型呼吸衰竭、伴发低蛋白血症、合并糖尿病、长时间(≥3 d)住ICU、长期使用/频繁更换抗生素、长期使用激素、行机械通气是导致老年COPD患者并发肺部感染的因素(P<0.05)。具体见表1。

表1 导致老年COPD患者并发肺部感染患者的单因素分析 例(%)

2.2 导致老年COPD患者并发肺部感染的多因素logistic回归分析

对表1中有统计学意义的纳入因素进行多因素分析，进一步筛查出独立危险因素,即合并糖尿病、伴发低蛋白血症、长时间(≥3 d)住ICU以及长期使用/频繁更换抗生素(P<0.05)。见表2。

表2 导致老年COPD患者并发肺部感染的多因素logsitic回归分析

3 讨 论

COPD对患者生命安全的威胁仅次于冠心病、脑血管疾病以及急性呼吸道感染[6],我国近期一项流行病学调查统计,发现在15岁以上人群中COPD的罹患率约为3.0%,且该数据仍在逐年不断攀升[7]。老年COPD患者由于年龄较高、合并基础性疾病较多等问题,患病后病情普遍迁延难愈、易反复发作,并且呼吸系统以及自身免疫系统受累的程度较大,患者在住院期间极易诱发肺部感染,进而导致肺部的通气、换气功能障碍加重,进一步增加病死的风险。因此,针对老年COPD患者并发肺部感染危险因素的调查研究,不仅利于指导临床制定措施加强防治,减少肺部感染的发生率,对改善患者的预后及转归、降低病死率也至关重要。本研究多因素logistic回归分析发现,导致老年COPD患者并发肺部感染的独立危险因素主要包括合并糖尿病、伴发低蛋白血症、长时间(≥3 d)住ICU以及长期使用/频繁更换抗生素等因素。

糖尿病是老年患者的多发基础性疾病之一,该病对机体的内分泌代谢系统有直接影响,并且易诱发多种血管并发症,降低人体的免疫功能,是导致肺部感染的一个独立危险因素[8]。黄兵等[9]对190例老年患者发生肺部感染的相关危险因素展开分析,发现糖尿病与肺部感染的发生相关性显著(P<0.05),风险值达到1.733。与本研究中糖尿病诱发肺部感染的风险值1.750较接近。相关资料显示,住ICU时间≥3 d会明显增加患者罹患肺部感染的风险[10]。本研究证实长时间(≥3 d)住ICU是导致老年COPD并发肺部感染的另一危险因素,风险值为1.592。ICU层流净化系统级别高于普通病房,但环境相对潮湿,且空气中及患者自身携带的病原菌数量、种类较多,长期住ICU会延长与病原菌的接触时间,增加肺部感染的发生率。机体在出现营养不良时可表现为低蛋白血症,此种情况也预示着机体免疫功能减弱,对疾病抵抗力降低,容易增加患者罹患肺部感染的风险[11]。此外,长期使用广谱抗生素或(和)频繁更换抗生素也是造成老年COPD患者并发肺部感染的一个独立危险因素。长期不合理使用抗菌药物,容易扰乱人体内正常菌群,导致内环境紊乱,为病原菌的繁殖与复制创造有利的条件。相关研究报道称,在病原菌未准确检出前进行经验性用药,治疗期间出现频繁更换广谱抗生素的概率较大,容易引起菌群失调,增加二重感染的机会[12]。王涛等[13]研究发现,老年患者由于长期使用或频繁更换抗菌药物造成肺部感染的风险值高达8.343。本研究发现,有长期使用/频繁更换抗生素的患者中,发生肺部感染的概率为60.71%,风险值达到4.526,与王涛等[13]研究结果大致吻合,提示长期使用/频繁更换抗生素也是导致老年COPD并发肺部感染的一个重要危险因素。

护理干预措施：(1)严格无菌技术操作。在为老年COPD患者提供各项护理服务的过程中,应严格坚持无菌技术操作原则,重视做好手卫生、环境清洁及消毒等工作,减少医源性侵入性操作[14],以降低致病菌侵入风险,减少全身或局部感染的发生率。(2)临床观察。密切观察患者的面色、心率、脉搏、血压以及血氧饱和度等生命体征,重点观察其排痰情况,包括咳痰量、痰液颜色以及呼吸困难程度等。(3)血糖监测。对患者每日血糖进行动态监测,每次餐前监测1次,并第一时间告知主治医师血糖监测结果,以便根据监测报告及时对胰岛素或降糖方案作出适当调整。(4)保持呼吸道通畅。每日给予雾化湿化气道,以促进排痰,加强对呼吸道感染的预防；心功能正常的患者,每日饮用1000～1500 ml温开水。按时为患者翻身、叩背,指导患者深吸气后屏气,再正确咳嗽,以促进痰液排出；必要时施行气管切开或插管等。(5)合理用药。根据痰菌培养结果,给予合适类型、剂量的敏感抗生素使用,避免长时间用药或长期使用同一种广谱抗生素,用药期间坚持监测疗效与不良反应。(6)营养支持。为患者定制饮食计划,多进食富含蛋白质、维生素类食物,且食物尽量清淡、易消化,坚持少食多餐；多饮水、多食用新鲜蔬菜和水果,以减少腹胀或便秘的发生。对于营养状况明显不佳者,可给予提供高价营养液以及人血白蛋白等,以增强机体抵抗力,降低肺部感染的发生率。(7)其他护理措施。叮嘱患者戒烟酒、规范作息时间,根据气候转变合理增减衣物；病房内定期通风,每日按时对空气进行消毒。与正常人群相比,老年COPD患者的口咽部更容易定殖致病菌[15],故护理时还需要叮嘱患者注意保持口腔清洁,每日给予口腔护理2～3次,给予1%碳酸氢钠溶液漱口。合理控制患者入住ICU时间,本研究认为机械通气虽然并非老年COPD并发肺部感染的独立危险因素,但其属于侵入性治疗,某种程度上会破坏机体抵御致病菌的屏障,增加肺部感染的发生风险,同时本研究单因素分析显示行机械通气与肺部感染的发生也显著相关；为此临床护理时还需重视把握机械通气的指征,尽早脱机,以进一步加强对肺部感染的控制。此外,在疾病缓解期,还可指导患者练习缩唇呼吸[16],呼气与吸气时间比为2∶1或3∶1,每分钟练习7～8次,每组练习10～20 min,每日2组,以增强患者的呼吸功能。

综上所述,老年COPD患者诱发肺部感染的危险因素包括合并糖尿病、低蛋白血症以及不合理使用抗生素等因素,根据其危险诱因制订有针对性的护理干预措施,可有效减少肺部感染的发生率,改善老年COPD患者的预后及转归,提高其生活质量。