护理专案在急性缺血性脑卒中患者中的应用

胡 蝶

急性缺血性脑卒中(acute ischemic stroke,AIS)又称急性脑梗死,是临床中发病率较高的疾病之一,据数据统计,缺血性脑血管病发病率达65%以上[1]。近年来,随着人口不断老龄化,急性缺血性脑卒中的患病率呈持续上升趋势,具有极高的致残率和复发率,严重威胁着患者生命健康,是影响我国公民健康的主要疾病之一[2]。然而,急性缺血性脑卒中治疗时间窗窄,为给患者制造更多的生存和康复机会,力求在最佳的时间窗内完成血管再通,遵循“时间即大脑”的救治理念为基础,缩短患者发病到血管再通的时间[3]。经伦理委员会同意本研究将护理专案改善活动应用于缺血性脑卒中患者,有效缩短了急性缺血性脑卒中患者血管内治疗时间,现报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料

选择本院2018年7月至2019年7月收治的急性缺血性脑卒中患者78例,纳入标准：患者发病时间均<4.5 h；患者及家属知情且签署知情同意书；经CT检查排除颅内出血或其他明显颅内疾病；美国国立卫生研究院卒中量表(NIHSS)评分均在4～24分(评分越高表明危险程度越高)。排除标准：有严重精神类疾病,不能配合治疗；临床资料不全；既往有肿瘤、动脉瘤或动静脉畸形等。将患者等分为对照组和观察组,对照组中男21例,女18例；年龄<60岁13例,≥60岁26例；卒中原因：心源性17例,动脉粥样硬化性22例；责任血管：大脑中动脉23例,颈内动脉10例,其他6例；既往史：吸烟史16例,心房颤动25例,高脂血症19例,高血压31例。观察组中男24例,女15例；年龄<60岁16例,≥60岁23例；卒中原因：心源性21例,动脉粥样硬化性18例；责任血管：大脑中动脉23例,颈内动脉11例,其他5例；既往史：吸烟史15例,心房颤动27例,高脂血症17例,高血压29例。两组一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05),具有可比性。

1.2 方法

对照组给予常规护理。观察组在常规护理的基础上实施护理专案改善活动,具体方法如下：

1.2.1 护理专案改善活动任务分配 由2名神经介入医师、7名介入护士和1名介入手术室护士长组成护理专案小组。其中,神经介入医师负责技术指导；介入护士负责收集整理资料、分析原因、制定方案等；护士长担任小组组长,负责策划护理专案改善活动及工作协调。此外,安排1名专职护士统计对照组血管内治疗平均时间,结果患者入室至再通平均时间为79.8 min,其中入室至穿刺平均时间为19.4 min,穿刺到血管再通平均时间为60.4 min。

1.2.2 血管内治疗时间较长原因分析及对策拟定 根据护理专案小组收集的资料,采用头脑风暴法和绘制鱼骨图进行分析讨论,得到以下原因。(1)非手术工作的时间耽误。术中需手动记录时间节点；进手术室后才进行影像登记；工作时间内没能有效协调手术室；非工作时间内没能及时返院耽误时间。(2)人员配置不足。急诊手术时间急迫,节奏快且工作较多,导致人员紧张。(3)耗材管理困难。取栓介入耗材种类多、数量多,替换较快且难以管理。(4)护士业务能力有待提升。术中不能很好的处理并发症；约束患者和给患者进行镇静耽误时间；医护之间配合不足,介入护士缺乏配合业务能力的培训和学习。护理专案小组根据上述原因通过调研讨论和查阅文献,制定以下方案,并落实到位。

1.2.3 术前准备及沟通 我院通过综合卒中中心的优势搭建起“宣城市医联体-急性缺血性脑卒中急救网络”,覆盖宣城区以外的郎溪、广德、宁国、泾县、绩溪等县区,24 h随时响应院间网络会诊,随时开启卒中绿色通道,接诊急性缺血性脑卒中患者[4]。绿色通道管理制度规定,由服务中心通知院总值班为开通绿色通道做好协调科室准备工作,神经内科值班医师负责卒中绿色通道全程协调工作及沟通,同时,神经内科医师和介入手术室人员通过微信群针对患者情况进行院前和术前沟通：(1)神经内科医师在术前将患者基本资料、治疗所需的耗材、转运情况及特殊情况分享至微信群内,并实时更新患者情况。(2)介入护士获得患者信息后,迅速做好影像系统登记、耗材准备和手术室调备等术前工作。(3)神经介入医师知晓患者影像资料和专科评分后,联合介入护士对患者镇静方案及术中所用耗材进行确认。

1.2.4 优化人力资源配置 由护理专案小组负责改善我科人员配置,设立1名设备操作指导员负责维修和保养设备,并培训和考核护士的设备操作；护士需参与高压注射参数设置、数字减影血管造影的影像处理基本操作和使用,将传统的值班模式调整成2名护士配合。

1.2.5 业务能力培训 按急性缺血性脑卒中急诊手术的需求,设立1名负责急性缺血性脑卒中急诊配合的卒中专职护士,卒中专职护士需定期总结配合经验,对急诊配合业务能力学习资料进行整理(如学科最新动态、术中配合重点、耗材特点等),拟定神经内科护士急诊配合能力培训内容(表1)。神经内科护士急诊配合能力培训体系完善后,由专职护士针对神经内科护士个人能力情况进行培训,并一起探讨提升急诊配合效率的方法。此外,为提高神经内科护士急重症患者护理、镇痛镇静护理等能力的掌握程度,组织其分组前往重症加强护理病房等科室进行学习。

表1 急性缺血性脑卒中急诊介入配合能力培训内容

1.2.6 加强取栓耗材的管理 启用急性缺血性脑卒中介入耗材专用推车,将取栓所需耗材集中放置于推车中,安排专人清点和管理,并在特定位置摆放推车,确保具备所有取栓必须耗材。一方面,可有效解决取栓耗材管理难、数量多及种类多的特点,另一方面,当有手术室接诊急性缺血性脑卒中患者时,护士可及时使用推车,以此提高接诊反应速度。此外,为加强护士对不同取栓耗材的配合重点和特点的掌握程度,以及对新耗材和学科发展动态的了解程度,定期安排护士进行业务培训学习。

1.2.7 制订程序化的镇静和约束方案 以手术需求为依据制定程序化的镇静和约束方案：(1)为最大程度的避免镇静镇痛并发症耽误手术进度,加强护士预防性护理业务能力的培训(如：提前预防、及时察觉、快速处理等)。(2)采用咪达唑仑和右美托咪定分别与芬太尼配制成50 ml组液后使用,可减少患者呼吸抑制的发生,也可更准确的控制药液泵入及药液推注等。(3)为避免患者因躁动发生坠床或影响手术进程,仿照CT约束带优化我科介入手术床的约束工具,制作一种难以勒伤且覆盖面积广、可移动的约束带。(4)按照交接班需求和急性缺血性脑卒中急诊手术特点,采用重症监护疼痛观察工具及镇静躁动评分表对患者动态镇静镇痛进行评估,当患者进入手术室后,将评估所得数据告知医师,方便采用正确的镇静镇痛药物。

1.2.8 优化取栓关键时间节点记录 运用客观科学的时间记录方式[5],采用统一的通信系统及影像归档对影像相关时间节点进行记录(如首次取栓、造影确诊等),产生图像时自动记录时间；同时,由介入护士使用带有时间戳功能的录音笔对非影像相关时间节点进行记录,录音时介入护士说出“到达急诊科”“完成穿刺”等时间节点即可,回顾录音时电子显示屏幕可显示录音具体时间,由卒中专职护士对录音和通信系统相关时间节点进行填写,并每月进行总结整理。

1.3 观察指标

护士通过记录的取栓关键时间节点,整理出患者进手术室至穿刺时间,以及穿刺完成至血管再通时间。

1.4 统计学处理

采用SPSS 20.0统计学软件进行数据处理,非正态分布的计量资料比较采用秩和检验。检验水准α=0.05,P<0.05为差异具有统计学意义。

2 结 果

观察组进手术室至穿刺时间以及穿刺完成至血管再通时间明显短于对照组,差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 两组患者进手术室至穿刺时间及穿刺完成至血管再通时间比较[M(QR),min]

3 讨 论

急性缺血性脑卒中是临床较为常见的脑血液循环障碍性疾病,因脑组织血供异常及供血中断或不足,造成缺血部分的脑组织不可逆损伤,并伴随相应的神经功能障碍症状。急性缺血性脑卒中治疗的关键是在有效的时间窗内进行血管内治疗,让梗死灶中心区周围的缺血边缘区处于电衰竭状态的神经元恢复功能,如果缺血加重,细胞进入膜衰竭,神经元功能不能恢复,则会造成梗死灶继续扩大。指南建议,患者入院至血管穿刺时间应在90 min内,入院至血管再通时间应在120 min内[6]。而急性缺血性脑卒中患者会因一些不可避免的原因(如接诊、转运、完善检查、办理登记等)造成相应的院内延误[7],因此,患者进手术室至穿刺完成时间及穿刺完成至血管再通时间成为血管内治疗的关键时间。

美国心脏协会(AHA)/美国卒中协会(ASA)制定的指南中,推荐医院成立卒中质量改进小组以保证护理质量,积极发现并干预护理质量的差距[8]。护理工作在急性缺血性脑卒中患者的院内救治中扮演着重要的角色。而护理专案活动则是对护理业务中特定的主题,加以有系统的控制和分析,达到特定目标的活动[9]。李丹卉等[10]研究表明,针对急性缺血性脑卒中患者血管内治疗,细化工作流程,对每个环节分配严格时间管理,可有效缩短患者入院接诊至血管内治疗时间,使患者受益。本研究通过组建护理专案小组调查统计对照组血管内治疗时间,如入室至再通、入室至穿刺及穿刺至再通等平均时间,采用头脑风暴对人、物、法、环进行原因分析,并根据查阅相关文献制定护理专案改善活动。同时,通过护理专案改善活动,细化并完善工作流程,规范护理干预措施,加强了全科人员的业务学习与能力培训,有效缩短了急性缺血性脑卒中患者血管内治疗时间。表2结果可见,观察组进手术室至穿刺时间、穿刺完成至血管再通时间明显短于对照组(P<0.05)。此外,介入护士通过护理专案改善活动,使自身能力得到提升,加强了其他科室及医护之间的沟通,在沟通中反思自身并获得进步。

综上所述,护理专案改善活动可有效缩短急性缺血性脑卒中患者血管内治疗时间,但在实施过程中仍存在不足,如部分取栓耗材库存紧张需使用替代产品、数字剪影血管造影术故障需紧急维护等,应及时联合技术员和神经介入医师进行讨论,并制定快速反应方案以减少手术延误。