镜像运动疗法联合目标导向护理对中老年脑卒中患者肩手疼痛及肢体功能的影响

刘丽娜 于 淼

流行病学资料[1]显示,我国脑卒中发病率约为217/10万,致残率高达86.5%,对患者生活质量影响极大。因脑卒中后丘脑感觉中枢损伤、中枢性上运动神经元受损、外周神经损伤等,患者多伴有不同程度的肩手综合征[2]。患者肩手疼痛程度高,且肢体功能受限,药物治疗、神经阻滞、局部封闭等治疗效果一般[3]。目标导向护理通过多途径明确护理目标,据此制定、实施护理计划,以实现既定目标[4]。镜像运动疗法基于平面镜成像原理,使健侧上肢活动影像在患侧得以体现,能实现正向反馈感觉刺激。本研究在中老年脑卒中患者中应用镜像运动疗法联合目标导向护理,探究其对患者肩手疼痛及肢体功能的影响,现报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料

选择2017年8月至2019年8月收治的中老年脑卒中患者160例,纳入标准：符合脑卒中临床诊断标准,且经头颅CT、MRI检查确诊；年龄≥40岁；经治疗病情稳定；无视听功能障碍；疼痛视觉模拟评分(VAS)显示存在不同程度的疼痛感；患者知情同意并签署知情同意书。排除标准：伴有严重认知障碍；存在重要脏器功能异常；伴有其他可诱发疼痛的疾病；因病情变化,中途退出研究。将本组患者等分为观察组与对照组,对照组中男52例,女28例；平均年龄(58.93±3.25)岁；平均病程(4.24±2.04)个月；疾病类型：缺血性脑卒中63例,出血性脑卒中17例；VAS评分(5.20±1.14)分。观察组中男50例,女30例；平均年龄(58.61±3.18)岁；平均病程(4.47±1.90)个月；疾病类型：缺血性脑卒中61例,出血性脑卒中19例；VAS评分(5.18±1.17)分。两组性别、年龄、病程、疾病类型、VAS评分比较差异无统计学意义(P>0.05),具有可比性。本研究经医院伦理委员会审核批准。

1.2 方法

对照组采取常规护理,包括发放健康手册进行疾病宣教；遵医嘱药物止痛；上肢作业治疗；常规康复运动等。观察组在对照组基础上加以镜像运动疗法联合目标导向护理,具体如下：

1.2.1 镜像运动疗法 引导患者端坐于训练桌前,桌面放有40 cm×40 cm镜子,调整其位置至患者能清晰观察镜像。指导患者将患侧上肢置于镜反面,健侧上肢置于镜正面,根据护理人员指导,患者通过健侧上肢先后完成腕关节屈伸、掌指关节屈伸、指间关节屈伸等动作,观察健侧上肢运动镜像,假想患侧上肢同步开展对应运动,观察患侧上肢动作,尽可能保持患侧、健侧一致。镜像运动治疗时,逐渐细化治疗内容,增加训练动作复杂度,每天2次,每次20～30 min,连续治疗2周[5]。

1.2.2 目标导向护理 (1)确定康复护理目标。护理人员以“脑卒中”“疼痛”“肢体功能”为关键词,通过中文期刊数据库搜集相关研究文献,得到2018—2020年发表的期刊文献共77篇,筛选出省级以上期刊文章,按相关度排序,对前5位期刊文献内容进行分析,经本科护理人员交流、讨论,与患者沟通,确定护理干预后VAS<2分,Fugl-Meyer运动功能评分(FMA)>40分,Barthel指数>60分为护理目标,并确定疼痛管理对策、肢体康复方案。(2)经颅超声治疗。采用DK-102C型经颅超声治疗仪进行治疗,指导患者取舒适仰卧位,佩戴治疗头套,将套内超声探头(3 cm×3 cm)对准患者两侧颞窗部位,探头上涂抹适量耦合剂,开启仪器,设置治疗频率为(800±80)kHz,输出波形为脉冲波,持续时长为10 ms,重复周期为60～150 ms,波形占空比100%,初始声强为0.30 W/cm2,根据患者感受反馈逐渐增大声强,以接触处皮肤产生温热感且无不适感为准,约0.75 W/cm2,每天2次,每次10～15 min,连续治疗2周[6]。(3)局部低频刺激。采用KT-90A型神经肌肉低频电刺激仪,指导患者取仰卧位,确定并标记疼痛部位,常见位置有肩关节囊周围、肱二头肌长头腱等,采用75%乙醇棉球擦拭标记部位的皮肤,稍干燥后,粘贴电极片,确定刺激频率为0.8 Hz,刺激波形为矩形波,脉冲宽度为10 ms,脉冲周期为1.25 s。初始电刺激强度为10 mA,逐渐上调刺激电流,以电极粘贴部位产生明显肌肉收缩动作,且在患者耐受范围内为准,约30 mA。每天2次,每次8～15 min,连续治疗2周[7]。(4)手法按揉干预。引导患者仰卧位或侧卧位,基于鱼际对冈下肌、斜方肌、肱三头肌、肱二头肌及三角肌等部位实施按揉,并引导患者活动肩、肘、腕3处关节,由肢体远端至近端搓揉,每天2次,每次8～10 min。选取天宗、曲池、合谷、阳谷、阳溪及手三里等穴位,以拇指、示指指腹处对所选穴位实施点按,拍打后结束治疗,每天2次,每次20 min,每周5 d,连续干预2周[8]。

1.3 评价指标

护理干预后2周,评价以下指标：(1)肩手疼痛程度。采用视觉模拟评分(VAS)评价患者肩手疼痛程度,分值0～10分,其中0分表示无痛感；1～3分表示轻度疼痛；4～6分表示中度疼痛,忍受范围内,但会影响到睡眠质量；7～10分表示重度疼痛,超出忍受范围,睡眠及饮食均受到影响[9]。(2)肢体功能状况。采用FMA评定量表评价患者上肢运动功能,量表共33个评价项目,均采取3级评分法,分值0～2分,总分66分,评分越高则肢体功能表现越好[10]。(3)日常活动能力。采用Barthel指数进行评价,包括进食、穿衣、洗澡、如厕、修饰等10个评价项目,每个项目10分,总分100分。如评分<40分,则严重依赖他人；40～60分,则中度依赖,需他人协助；>60分,则轻度依赖或不依赖,生活自理能力恢复正常[11]。

1.4 统计学处理

采用SPSS 21.0统计学软件进行数据处理,计量资料比较采取两独立样本的t检验,等级资料比较采取两独立样本Wilcoxon秩和检验。检验标准α=0.05，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 两组肩手疼痛程度比较

观察组肩手疼痛程度低于对照组,差异有统计学意义(P<0.05)。具体见表1。

表1 两组肩手疼痛程度比较(例)

2.2 两组肢体功能评分比较

观察组FMA评分、Barthel评分高于对照组,差异有统计学意义(P<0.05)。具体见表2。

表2 两组肢体功能状况比较(分,

3 讨 论

脑卒中后损伤性疼痛冲动经中枢神经系统感觉神经传递,激发交感神经冲动传回受损部位,可诱发炎性反应,导致血管或肌肉痉挛,机体疼痛不适。脑卒中后疼痛发生率为12%～70%,而肩手综合征发病率约为12.5%～70%,导致肢体功能恢复进程缓慢,生存质量显著下降[12]。

本研究数据显示,观察组中、重度肩手疼痛程度低于对照组(P<0.05),观察组FMA评分、BI指数评分高于对照组(P<0.05)。这是因为,大脑中存在2个镜像网络,即顶额、边缘镜像系统,而镜像运动疗法可激活镜像神经元系统,实现对患侧部分通路的干预,去除异常神经连接,重塑大脑功能,促进肢体功能恢复,缓解受损部位炎性反应,改善疼痛症状[13-14]。本研究通过查阅文献资料、参考同类研究,确定临床护理目标,据此制定护理计划,能保证护理目标的科学性,且能实现对患者的正向激励,提升其护理依从性,改善临床效果。脑卒中患者肢体功能障碍及疼痛不适发生与运动神经、感觉神经等缺血性功能受损有关,经颅超声刺激借助声能量,可促进侧枝血管生成,且对血液中纤维蛋白溶解、上肢体液回流有促进作用,有助于降低血液黏稠度,促进脑缺血区残留神经元功能恢复,缓解疼痛症状。对疼痛部位实施局部低频电刺激,能刺激受损肌肉收缩、放松,且局部组织可产生扩血管活性物质,改善患部血液循环,促进蛋白转移,促进炎性代谢产物吸收,有效控制组织渗透压,促进机体释放内啡肽,有助于缓解局部疼痛不适。通过对肢体肌肉、关节及相关穴位的按揉,能预防肢体肌肉萎缩,促进血液淋巴回流、肢体关节功能恢复,有助于缓解肢体疼痛肿胀[15]。

综上所述,镜像运动疗法联合目标导向护理在中老年脑卒中患者中的应用,能缓解肩手疼痛,促进肢体功能恢复。