手术室择期手术取消影响因素与应对策略

罗亚利 王 玲 刘明秀

随着社会医疗技术进步和健康需求增长,医院患者数量持续增高[1]。手术室是医院重要的医疗资源,是影响医疗服务效率和效益的重要组成[2]。择期手术取消则导致手术室使用效率降低、资源浪费,影响患者心理,不利于患者对护理质量的评价和质量管理体系的构建[3-5]。但多数手术取消原因是可预防的[4-7],本文就国内外择期手术取消的影响因素与应对策略进行综述,现报道如下。

1 择期手术取消定义、取消率及科室分布

择期手术取消指手术前1 d在手术清单上确定至手术日,而在手术当天未完成的手术[4,8-10],是国内外各级医疗机构均面临的棘手问题。由于存在医疗体制和排程模式的差异,不同国家之间甚至同一个国家内,取消率则各有不同,中国台湾0.15%[11]、英国5.19%[12]、美国0.84%～6.6%[6,13]、芬兰4.5%[14]、印度17.6%～30.3[4-5,15]、巴基斯坦25%[16]、中国5.1%～16.15%[2-3,9,17-20]。发展中国家明显高于发达国家,可能与其人口众多、医疗资源有限有关[21]。医院内不同专业的手术取消率差异较大,可能与医师技术、患者年龄、手术层级、术前准备、医患沟通及手术资源配置有关[9,17-18],相关文献报道中,各科室取消率见表1。

表1 不同科室择期手术取消率

2 择期手术取消的影响因素

现有文献多采用回顾性研究分析择期手术取消的原因,但回顾性研究存在数据缺失或偏差,导致分析结果的偏倚,不利于管理者探索解决思路[22]。严玲等[9]前瞻性地收集了住院择期手术取消的原因,并通过访谈患者、家属和病房护士核实医师填报资料,结果仍有13.13%数据存在差异。而Seim等[23-27]采用回顾性收集医院管理数据库资料结合前瞻性现场访谈,结论是管理系统历史数据虽有一定缺失,但能基本描述择期手术的取消原因。手术取消原因的分类较多,依据手术取消的责任主体与持续改进的工作主体,可将其影响因素归纳为患者因素、医院因素和医务人员因素[9]。由于运营模式不同,各医疗单位手术取消的影响因素及构成比存有较大差异,其中患者因素和医务人员因素是主要影响因素。具体手术取消的影响因素见表2。

2.1 患者因素

患者病情变化是影响择期手术取消的最重要因素。因患者医疗状况不佳而取消手术的占比较高,主要原因是患者合并血糖异常、急性心血管异常、呼吸不稳定等基础疾病[3-4,11,19]。其中高龄是诱发基础疾病的一个危险因素。严玲等[28]、程纯等[29]研究表明,患者年龄与手术取消相关,≥65岁的患者取消率高于<65岁的患者。伴随老年人口增长,高血压、心脏病、糖尿病、肺气肿等慢性病患病率呈上升趋势,而医疗技术的发展使一部分高风险患者具备了手术指征,如果术前准备不充分,则手术取消率较高[18]。应激反应是诱发基础疾病的另一危险因子。由于受到疾病、经济、环境的应激性心理刺激,大多数患者手术前都会出现不程度焦虑、紧张等负性情绪,严重者可能整夜失眠,引起血糖、血压异常升高[18]；部分患者进入手术间后血压开始升高,可能是由于手术室的陌生环境及紧张气氛所造成,部分患者病情加重则是因长期规律服药,但术前禁食、禁饮停药所致。急性呼吸系统感染亦是病情变化致手术取消的一个重要原因,然而上呼吸道感染是否应该取消手术存在争议[17-18,25-26]。病情变化还包括患者新发局部或全身感染、过敏等[9]。

患者拒绝手术在国内手术取消中占有较高比例,多见于老年手术患者。由于老年患者子女多,家庭意见不统一,担心手术结局与预期效果差距较大,是综合考虑手术风险和经济负担的结果[9,18]。郭洪霞等[26]调查显示,3.65%手术取消是因患者对手术的焦虑与恐惧,7.34%是由于经济原因。医护人员因工作繁忙,与患者及其家属沟通不足,同时为避免医疗纠纷,沟通重点在手术风险,使患者心理上无法接受[27]。另一方面手术医师未签手术同意书便递交申请单,在告知患者手术风险时不注意沟通技能,导致患者产生恐惧而拒绝手术。患者出现不适在国内择期手术取消中占有一定比例,比如手术排程时医师忽略了询问女性患者的月经史,患者处于月经中或月经即将来临[30-31],部分患者因情绪紧张导致月经提前来潮,或发生了受伤等意外。

患者未就医多来自于门诊或日间手术,可能是医患沟通不良导致患者不知道手术日期,或因患者最后一刻的疑虑和恐惧或社会/经济原因而缺席[7]。患者不遵医嘱是在医患沟通良好、术前交待清晰的前提下,患者不遵从禁食禁饮和用药医嘱,或患者原有内科疾病需长期服抗凝药而未停药等[9,30]。

2.2 医务人员因素

手术时间不足是影响择期手术取消的另一重要因素,包括手术排期、手术延误、医师缺席等。原因有多方面：由于临床医师未及时到位致手术开台较晚、患者间的衔接较差、接台手术间消毒、手术准备时间较长、器械消毒等,导致大量的手术时间被浪费[5]；复苏床位紧张,患者手术结束不能及时移送复苏室,直接影响到接台手术的时间；主刀医师仅负责手术关键步骤,将其他工作交给助手乃至实习生,后者因技术不熟练耗费大量时间[2]；外科医师低估了手术所需时间,排程时预排手术台数超额,导致预期时间内不能完成所排手术；施术者技术、不可预见的麻醉或手术并发症也均是影响到手术时间[4]。急诊手术需高级职称医师参加,但因医师临时参加会议或生病等无人替代,导致择期医师缺席[5,27]。

术前准备不足包括检查遗漏、结果未回、结果异常等,亦是国内择期手术取消的重要因素。手术科室高效率运转,术前准备时间缩短,手术医师未完善术前检查便递交申请单,常常在手术前1 d或当天知晓检查结果异常,需进一步诊疗,甚至手术日仍检查缺项[18]；手术医师未充分评估病情,导致遗漏检查；患者病情复杂,需多科联合会诊,未完善相关检查[27]。

手术决策改变是指手术排程后不需要手术、重新安排手术时间等。患者因无手术指征而取消手术较常见[17],原因有患者病情复杂、医师未评估病情或对病情预见不足、未严格执行三级医师查房和术前讨论制度、手术预约申请单未经科主任审核便提交到手术室等,导致手术排程后临时决策改变,与科主任管理有关[18]。麻醉师预评估结果与手术当天意见不一致,或患者预评估通过,短期内发生麻醉耐受力改变[9,12]。严玲等[28]采用多因素logistic回归分析评价患者年龄、医师职称、手术难度对手术取消的影响,结果手术难度影响作用最大,对医师临床技能、手术经验、设备要求更高。

2.3 医院因素

器械/设备不可用是主要针对手术科室的专科耗材、植入物或特殊器械/设备,原因有器械未灭菌、器械/设备性能不佳无法替代或需要器械商供应但未及时到位。床位不足原因有急诊手术导致床位短缺使许多择期手术被取消[5]；当重症患者较多时ICU无床或呼吸机资源有限[27]。手术患者预计出血量较多而血库缺血,在严格限制用血指征下将越来越少。

表2 国内择期手术取消的影响因素

3 择期手术取消管理对策

3.1 围手术期信息系统建设

信息化管理水平已成为现代化医院评价指标之一[32]。建设围手术期信息化管理系统是将患者病史、手术申请、麻醉评估、术前术后访视等信息纳入其中。填写手术申请时须手术医师完善并知情同意、手术审批后才能完成提交,同时系统将自动弹出术前各项检查,避免检查项目遗漏,对女性患者有月经史提醒,对可能影响麻醉耐受力的血糖、血压指标则有用药与监测提示[18]。手术排班由手术室通过系统按申请时间或手术类别安排[31],临床医师则在系统上查阅手术时间、手术间、麻醉方式、麻醉医师、手术护士等信息。医师开手术医嘱时有饮食提示,对明显异常的检查结果通过短信推送。信息系统建设可以使手术医师更充分做好术前准备,有效降低手术取消率[18]。

3.2 设立麻醉门诊

2017年12月1日,卫生计生委办公厅发布《关于医疗机构麻醉科门诊和护理单元设置管理工作的通知》,有条件的医疗机构需设置麻醉科门诊,主要承担住院患者手术风险评估、术前准备指导、术后随访和门诊麻醉等职责。设立麻醉咨询门诊,患者于手术前1～2周接受麻醉评估,以便有充足时间接受医疗干预[17]。而过早预评估,患者健康状况可能会在术前发生变化[12]。麻醉门诊能完善患者术前检查和身体评估,并制定个性化的麻醉管理方案,可减少手术的取消[5,33]。

3.3 推进日间手术

日间手术指患者在门诊完善术前检查,24 h内(最长不超过48 h)完成入院、手术、出院,是解决资源不足的一种创新手术模式,在欧美国家已广泛应用[34-36]。管理模式主要有集中管理、分散管理、集中与分散并行的混合管理。集中管理是将多学科患者集中到日间手术中心,统一手术预约、术后护理、术后随访的一体化无缝式管理,有严格的准入、评估、随访制度[37]。实践证明,集中管理模式可以较大提高医疗服务效率和患者满意度,保障医疗质量和安全[35]。而混合管理是目前大型医疗机构正探索的新模式,在集中管理尚不能满足日间发展的需求下所形成的,将患者分配到日间手术中心与科室日间病房,由中心统一预约、随访[38]。日间手术以费用低、效率高[35],可有效缓解择期手术台不足和降低患者因费用拒绝手术的问题。

3.4 重视术前宣教

临床医师、责任护士、麻醉医师、手术护士术前宣教时应掌握沟通技能,宣教内容包括手术方式、麻醉方式、手术流程、药物、饮食、心理指导等。临床医师与患者及家属沟通时,应兼顾手术风险与手术获益,避免因风险告知不足增大纠纷隐患或过度渲染风险导致患者临时拒绝手术。责任护士重点工作是药物与饮食宣教,确保用药服药到口、抗凝药停用、禁食8 h禁饮2 h,特殊胃肠道准备应作特殊交待。麻醉医师和手术护士术前访视时不仅要对患者身体状况进行麻醉评估、用药、饮食指导,更要关注患者心理状况并予以疏导。谷娟[39]通过焦虑评分和血压、心率指标比较,术前访视能有效缓解患者心理焦虑,提高患者对麻醉、手术的耐受力。常规术前访视采用口头宣教,告知患者手术方式、注意事项等[40]。有手术室已创新将常规宣教与视频相结合,生动直观,让患者提前熟悉手术环境和手术护士,更有利于患者配合手术。姚冲等[40]、张青飞等[41]利用视频开展术前宣教,帮助患者提前了解手术室环境和手术过程、麻醉操作等,缓解患者对手术过度的应激反应,缩小了因护士专科素养、沟通能力及患者年龄、文化背景差异的非同质化宣教,降低手术取消率。视频宣教也可采用集中方式,手术前1 d,手术科室将患者及家属召集到护士站,统一观看手术宣传视频。对于门诊手术,术前1 d与患者电话沟通,以提醒预约时间及确定参加,美国的一种方法是对预约患者收费[12]。

3.5 上级部门干预

手术室高效率运转需要手术室、麻醉科和各手术科室的协调配合。由上级职能部门参与,将择期手术取消率、开台延迟率纳入院级绩效考核指标和科室绩效管理方案。手术医师必须严格遵从手术排程时间,避免首台、接台开台延迟,手术护士如实记录医师延迟时间。手术室优化手术流程,准备室完成静脉穿刺、硬膜外麻醉等术前工作,专人负责手术调度、衔接。由麻醉科牵头,联合手术科室出台各项术前准备细则,重点针对高危患者的必备检验检查项目、抗凝剂的停药时间等[42]。科主任贯彻落实三级医师查房等核心制度,严格执行手术审批,对疑难危重病例落实术前讨论,需要时会诊及多科协作,确定手术方案后不可随意更改；根据手术层级界定手术医师,并备齐特殊器械、血液成分等,完善术前准备[18]；对稀有血型,可采用预存式自体输血或鼓励患者家属献血[17]。医技科室提高工作效率,24 h响应临床申请,以缩短检验检查时间[42]。

3.6 可控因素改进对策

对于各医疗机构,手术取消的可控与不可控因素是相对的。严玲等[9]认为,在四川大学华西医院,医务人员因素方面：排程、术前准备、手术决策、缺乏主刀、医患沟通等最易改进,医院因素方面：血库缺血、专科设备/耗材、麻醉师/护士配置能短期内予以改善,属可控因素；但医院因素的手术间配置短时间内不能解决,患者因素难以预测突发事件,属不可控因素。郑君梅[43]认为,在新疆克拉玛依中心医院,患者拒绝手术、不在病房、术前准备等属可控因素,患者病情变化、血库缺血、专家未到等属不可控因素。患者病情变化很难控制,但因应激反应所致病情变化可得到积极改善。各医疗单位应根据具体情况,重点针对可控因素实施对策。挪威一家综合医院重新设计择期手术路径有效降低了取消率,改进策略包括患者早期临床评估、一线临床医师和中层管理人员参与、信息技术使用、患者参与手术安排等[44]。