探讨RVED/LVED在急性肺栓塞诊断中的价值

于恪，张圆，何玉虎，张敏

肺栓塞是由血栓栓塞、脂肪栓塞、羊水栓塞、空气栓塞、肿瘤栓塞症等阻塞肺动脉引起肺循环和右心功能障碍为主要病理生理特征的临床综合征[1]。肺栓塞具有起病隐匿、发病凶险、致死率高及误诊率高的特点，部分患者临床症状不典型，一旦延误诊断可能出现致死性后果。CT肺动脉造影（CTPA）为诊断肺栓塞的“金标准”，但存在一些弊端如检查费用高、造影剂过敏及肾脏损伤风险，尤其对于那些危重症患者，因不能耐受外出检查而可能延误病情。超声心动图具有安全、方便、可重复性强、无辐射、价廉等优点，对肺栓塞的诊断、鉴别诊断及预后评估都有重要的作用。急性肺栓塞在超声心动图上常常表现为右房右室增大。但由于患者的右室内径存在个体差异，使其单独诊断肺栓塞的效能欠佳。因此，本研究通过右心室舒张末期内径与左心室舒张末期内径的比值（RVED/LVED）矫正个体之间的差异，探讨RVED/LVED对肺栓塞的诊断价值，并结合临床资料建立肺栓塞的诊断模型。

1 资料与方法

1.1 研究对象与分组连续入选2016年6月～2019年6月于深圳大学第一附属医院就诊疑似肺栓塞行CTPA检查的患者120例，其中男性60例，女性60例，平均年龄56.8±1.65岁。肺栓塞的疑似诊断由临床经验丰富的医师根据患者危险因素（近期制动或手术史、脑血管病卧床、活动性肿瘤、高血压、糖尿病、冠心病等病史）、症状（胸痛、咯血、呼吸困难、晕厥）、体征（呼吸心率加快、第二心音亢进或分裂、三尖瓣收缩期杂音、下肢水肿等）及辅助检查（D-二聚体、心脏彩超、下肢静脉彩超）做出判断，最终由CT肺动脉造影见肺动脉内低密度充盈缺损确诊。排除病例资料不完整、合并急性心肌梗死、心脏瓣膜病、心肌病、慢性肺动脉高压、血液系统肿瘤、弥漫性血管内凝血（DIC）、活动性出血患者。根据CTPA结果分为两组，其中60例确诊肺栓塞患者纳入肺栓塞组，60例排除肺栓塞患者为对照组。此外，根据RVED/LVED由小到大分为3组（Tertile1组：RVED/LVED＜0.48、Tertile2组：RVED/LVED 0.48-0.55、Tertile3组：RVED/LVED≥0.56）。

1.2 方法

1.2.1 临床资料收集收集患者年龄、性别、高血压、糖尿病、冠心病、脑血管病卧床、一月内制动或手术、肿瘤病史等临床信息及胸痛、咯血、呼吸困难等临床症状。空腹抽取静脉血检测D-二聚体（D-dimer）、超敏肌钙蛋白I （cTnI）、N-末端脑钠肽前体（NT-ProBNP）、超敏C反应蛋白（hs-CRP）。其中D-二聚体的正常范围为＜0.55 mg/L，cTnI的正常范围为0～0.02 ng/ml，NT-ProBNP的正常范围为0～125 pg/ml。

1.2.2 超声心动图检查患者平静呼吸，左侧卧位，在胸骨旁长轴切面上测量RVED、LVED、左室射血分数（LVEF）的数值，上述指标均取3个心动周期的平均值。仪器型号为心脏多普勒超声诊断仪（Philips iE33心脏多普勒超声诊断仪，探头频率3.5 MHz）。

1.3 统计学处理所有数据均采用SPSS 19.0和MedCalc统计学软件分析。符合正态分布的计量资料以均数±标准差（）表示，两组间均数的比较采用t检验；非正态分布的计量资料以中位值（P25，P75）表示，两组间均数的比较采用Wilcoxon秩和检验。计数资料采用例数（构成比）表示，组间比较采用χ2检验。相关性采用Spearman相关分析。应用多因素Logistic回归分析影响肺栓塞的独立危险因素并建立回归模型。通过受试者工作特征曲线（ROC曲线）分析RVED/LVED、D-Dimer及预测模型分别对肺栓塞的诊断效能。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 肺栓塞组和非肺栓塞组患者的基线临床特征肺栓塞组的近1月内制动或手术史、脑血管病卧床、活动性肿瘤病史及下肢静脉血栓患者的比例均高于对照组，实验室检查 D-二聚体、cTnI、NT-ProBNP 、RVED/ LVED均高于对照组，且具有统计学差异（P均＜0.05）（表1）。

2.2 RVED/LVED与急性肺栓塞的关系肺栓塞组的RVED/LVED高于对照组（0.55±0.08 vs. 0.50±0.06，P＜0.001）。Tertile1组（＜0.48）、Tertile2组（0.48～0.55）、Tertile3组（≥0.56）肺栓塞的发生率呈递增趋势（分别为30.8%、51.2%、67.5%，P for trend=0.001）（图1）。

2.3 cTnI、NT-ProBNP与RVED/LVED的相关性分析相关性分析显示，肺栓塞组cTnI、NTProBNP均与RVED/LVED呈正相关（分别为r=0.58、r=0.52，P均＜0.001）（图2）。

2.4 急性肺栓塞诊断模型的多因素Logistic回归分析经多因素Logistic回归分析逐步矫正人口学特点、危险因素、症状及辅助检查后，RVED/LVED均为预测肺栓塞的独立影响因素，对比Tertle1组，Tertle2组与Tertle3组发生肺栓塞的风险比分别为3.690～5.216（P均＜0.05）和5.673～9.627（P均＜0.05），并呈趋势性增加（P for trend＜0.05）；肿瘤病史、近一月骨折或手术史、脑血管病卧床、下肢血栓及呼吸困难均为预测肺栓塞的独立危险因素。

2.5 ROC曲线分析急性肺栓塞的诊断模型ROC曲线分析RVED/LVED与D-二聚体诊断肺栓塞的AUC分别为0.702、0.708，敏感性分别为71.7%、73.3%，特异性分别为63.3%、65.0%，cut-off值分别为0.51、3.36 mg/L。对比不含RVED/LVED的肺栓塞诊断模型，含RVED/LVED肺栓塞诊

断模型可增加AUC 0.034，差异有统计学意义（P=0.04）。Hosmer-Lemeshow拟合优度检验显示两个诊断模型具有良好的校准度（P=0.738和P=0.523）。

表1 两组患者基线临床资料的比较

图1 RVED/LVED三分位间距肺栓塞的发生率比较

图2 急性肺栓塞组cTnI、NT-ProBNP分别与RVED/LVED的相关性分析

表2 急性肺栓塞诊断模型的多因素调整Logistic回归分析

图3 ROC曲线分析急性肺栓塞的诊断模型

3 讨论

急性肺栓塞已成为全球仅次于冠心病和脑卒中的第三大心血管病死因，年发病率每10万人可达39～115人[2,3]。肺栓塞发病隐匿、症状不典型易被漏诊，如果得不到及时治疗，死亡率可高达25%～30%，但及时诊断和治疗可将死亡率降低至2%～8%[4]。 因此，早期识别及诊治对于改善患者的预后至关重要。wells评分和修正的Geneva评分比较繁琐，D-二聚体的特异性较低、CTPA价格昂贵且副作用大，仍需探讨方便、准确、经济实用的肺栓塞诊断指标。超声心动图已被欧洲心脏学会急性肺栓塞指南推荐为高危患者的一线检查手段[5]，对血流动力学不稳定的疑似肺栓塞患者，超声心动图未发现右心室负荷过重或功能异常的表现可基本排除肺栓塞[6]。因此，本研究分析RVED/LVED及建议诊断模型对肺栓塞的诊断效能。

本研究显示肺栓塞组的RVED/LVED 明显高于对照组，与郭淑萍等[7]研究基本相符。分析原因为急性肺栓塞发生时血栓阻塞肺动脉后，肺循环阻力明显增加，引起肺动脉高压，继而出现右室扩张，而左室容积并未相应的增加甚至因前负荷不足而缩小。上述结果提示RVED/LVED对肺栓塞诊断具有一定的价值。因此，本研究进一步趋势性分析显示，随着RVED/LVED增大，肺栓塞的发生率递增趋势。再通过多因素Logistic回归分析，逐步校正危险因素（model 1）、症状体征（model 2）及实验室指标（model 3），均显示RVED/LVED为预测急性肺栓塞的独立影响因素。本研究还应用ROC曲线分析RVED/LVED对诊断肺栓塞的诊断效能，结果显示AUC为0.702，敏感性分别为71.7%，特异性为63.3%，诊断最佳cut-off值为0.51。上述表明，超声心动图测量RVED/LVED可单独作为肺栓塞诊断的良好指标。

本研究显示近期制动或手术、活动性肿瘤、脑血管病卧床为肺栓塞发生的独立危险因素，但两组患者高血压、糖尿病病史并未发现明显差异，与既往研究报道不完全相符[1]。分析原因可能为临床医生对高血压、糖尿病患者易患肺栓塞的风险认识尚不足，而对胸痛患者更倾向于排除冠心病，部分肺栓塞因拟诊冠心病给予抗凝治疗而被治愈。另一方面本研究样本量偏少，有待于大样本量多中心研究。本组发现肺栓塞组的cTnI、NT-ProBNP水平明显高于对照组，肺栓塞组cTnI、NT-ProBNP均与RVED/LVED呈正相关。考虑急性肺栓塞发生时血栓阻塞肺动脉，导致心肌缺氧及右心室后负荷增加，同时出现致心肌损害标记物cTnI、NT-ProBNP水平升高和右心室扩大。研究表明NT-ProBNP对肺栓塞近期预后有重要的预测价值，cTnI为预测肺栓塞3月内全因死亡风险的独立危险因素[8]。因此，推测RVED/LVED对肺栓塞的预后分析也存在着重要的价值。本研究显示D-二聚体为3.36 mg/L时，诊断肺栓塞的效能最佳，敏感性和特异性分别为83.3%及76.7%。提示D-二聚体对肺栓塞的具有一定的诊断价值。D-二聚体的阴性预测价值相对较高，正常的D-二聚体可以更好的排除肺栓塞。但D-二聚体的阳性预测价值相对偏低，因为肿瘤、炎症、出血、创伤、外科手术等都会使D-二聚体升高造成假阳性。本研究发现单独D-二聚体对肺栓塞诊断仍存在一定的误诊率及漏诊率，联合诊断可提高肺栓塞诊断的准确性。本研究通过ROC曲线分析含RVED/LVED的肺栓塞诊断模型的AUC为0.892，敏感性为96.7%，特异性为76.7%，明显高于不含RVED/LVED的诊断模型及单独D-二聚体、单独RVED/LVED诊断肺栓塞的效能。与既往联合超声及Wells 评分或D-二聚体诊断肺栓塞的研究[9]结论一致。

表3 ROC曲线分析急性肺栓塞诊断模型的效能

综上所述，急性肺栓塞的临床诊断较为复杂，本研究通过超声心动图测量RVED及LVED，计算RVED/LVED来矫正个体差异的影响，结合临床危险因素、症状及实验室检查建立诊断模型，简单易行，提高了肺栓塞的诊断效能。本研究也存在一定的局限性，如样本量相对偏小，超声心动图对于右室压力正常的肺栓塞的诊断效能偏低。诊断模型有待于大样本量多中心研究来验证，并根据肺栓塞严重程度建立分层诊断模型来进一步提高诊断效能，减少漏诊率及误诊率。