高雅主任医师运用小青龙汤加减治疗外寒内饮型肺系疾病经验*

贾高峰，李 芳，田 丽

(1.河南张仲景国医馆，河南 郑州 450000； 2.河南省中医药研究院附属医院，河南 郑州 450004)

高雅主任医师是河南省中医药研究院附属医院儿科主任，世界中医药学会联合会儿科分会理事，中华中医药学会儿科分会委员，河南康复医学会儿科分会常委，河南省首批中医药青苗人才培养项目指导老师，全国优秀中医临床人才，从事中医儿科临床、教学、科研工作36年，临床经验丰富，擅长治疗小儿发热性疾病、反复呼吸道感染、哮喘、急慢性咳嗽、鼻窦炎、鼾症、急性腹泻、慢性腹泻、厌食、遗尿、风湿痹证、注意缺陷多动症及多发性抽动秽语综合征等，对小儿亚健康状态、疲劳综合征有较多研究和调治经验，尤其对小青龙汤用于肺系疾病的治疗有独到见解。

小青龙汤是《伤寒论》治疗外寒内饮的经典方，第40条曰：“伤寒表不解，心下有水气，干呕发热而咳，或渴，或利，或噎，或小便不利、少腹满，或喘者，小青龙汤主之。”第41条曰：“伤寒，心下有水气，咳而微喘，发热不渴。服汤已渴者，此寒去欲解也。小青龙汤主之。”“伤寒表不解，心下有水气”是指伤寒表证未除，未化热，且心下位置有水饮、湿浊之邪，出现干呕、发热、咳嗽，或口渴，或下利，或饮食不下，或津液输布失常、小便不利、少腹胀满，或喘息等诸多症状，皆以小青龙汤主之。笔者跟师3年，收获颇多，尤其临证时灵活运用小青龙汤加减治疗多种疾病，每获效验。

1 慢性咳嗽

患者，女，36岁，2020年4月8日初诊。主诉：反复咳嗽2年余，加重3周。症见：咳嗽频繁，干咳不止，每日15∶00～21∶00咽痒、咽干严重，每遇凉气、油烟或说话多会咳嗽不止，汗不多，大便黏、每日1～2次，口不渴，舌质淡红，边有齿痕，舌苔薄白，脉浮紧。西医诊断：咳嗽变异性哮喘。中医诊断：咳嗽，证属外寒内饮型。治宜解表散寒，温化寒饮。给予小青龙汤加减，处方：麻黄6 g，桂枝10 g，干姜8 g，细辛2 g，五味子6 g，白芍10 g，姜半夏12 g，蜜紫菀30 g，蜜款冬花10 g，炒枳壳10 g，当归10 g，炙甘草9 g。5剂，每日1剂，水煎，早晚饭后30 min温服。2020年4月15日二诊：咳嗽愈，大便黏好转、每日1次，小便可，舌淡红，苔薄白，边有齿痕，脉沉滑无力。给予去桂枝加茯苓、白术调理，服法同上。痊愈告终。

按 咳嗽变异性哮喘是以慢性咳嗽为主要表现的一种哮喘的潜在形式，多以清晨、夜间、运动后咳嗽为主，遇风寒尤甚。高主任认为，该病属于寒邪闭于表，不得发散，人体正气抗邪外出而不得汗，正邪交争，故出现咽痒、咳嗽、咽干的临床表现。感寒加重，故遇凉咳嗽；正气不足以抗邪出表，故咳嗽；寒饮内停，故不欲饮，舌质淡红、边有齿痕；下午阳气减弱，阴气渐升，寒邪与阴气相感而寒力增大，故下午咳嗽加重。方中麻黄、桂枝解表助邪外出；干姜、细辛散寒化饮；姜半夏与干姜、细辛合用，一方面增加了燥湿化痰、温中蠲饮之力，另一方面具有和胃降逆止呕之功效，兼顾肺胃之气上逆；当归、白芍养血益阴；五味子养阴敛肺，与麻黄、桂枝、细辛合用避免伤津耗液，又可制约麻桂耗散太过；蜜紫菀、蜜款冬花化痰止咳之力效佳；炒枳壳理气；炙甘草缓和药性，又兼止咳。高主任认为，外感病当从外解，感冒初期若治疗得当，常可一汗而愈。临床治疗外感病若过用寒凉药物，虽症状好转，但外邪未除，变成伏邪，可伺机而发。很多反复发作性的疾病机制均相同，如荨麻疹、变应性鼻炎、变应性咳嗽。

2 外感咳嗽

患者，女，1岁10个月，2020年11月8日初诊。主诉：咳嗽2 d。症见：咳嗽，夜间咳嗽尤甚，咳嗽时喉中有痰鸣音，恶寒发热，头痛，头重，鼻塞流涕，大便稀溏、每日1～2次，夜眠不安，食欲可，小便可，舌淡红，苔白，脉浮稍紧。听诊：双肺未闻及异常。西医诊断：急性上呼吸道感染。中医诊断：咳嗽，属外寒内饮证。给予小青龙汤加减，处方：麻黄3 g，桂枝5 g，干姜2 g，细辛2 g，姜半夏5 g，炙甘草6 g，白芍6 g，五味子g，黄芩5 g，茯苓10 g，川贝母3 g，连翘10 g，淡豆豉10 g。3剂，每日1剂，水煎，分3次饭后温服。2020年11月11日电话回访，患儿服药1 d后症状减轻，2 d后咳嗽基本痊愈。

按 肺脾气虚是该患儿的体质禀赋，因肺气虚弱，卫外不固，则易感受风寒之外邪，出现外感风寒表实证。脾气虚则运化功能减弱，则易生痰湿，痰湿随气逆于上，咳嗽时喉中痰鸣；脾气虚，运化机能减退，痰湿内生，则大便稀溏。故该患儿会出现上述诸症，且证型相合，切中小青龙汤之病机。方中麻黄、桂枝解表散寒邪；芍药酸收，益阴养血，可制约麻黄、桂枝发越太过；干姜归肺脾经，温肺化饮；细辛既助麻黄、桂枝解表散寒，又同干姜温肺化饮；考虑患儿平素脾肺阳气不足，经常咳喘而又有寒饮，故用五味子，一方面体现了遏制麻黄、桂枝解表太过，另一方面因咳喘耗散太多肺气，用五味子收敛肺气，固护津液；姜半夏燥湿化痰，降逆止呕，助干姜、细辛温化水饮力增，又可针对肺胃气逆于上；因“脾胃为后天之本，生痰之源”[1]，用茯苓甘淡渗利祛湿健脾，以杜绝生痰之源；连翘清热解毒；黄芩苦寒清肺热；淡豆豉解表除烦，宣发郁热，以防他变，“先安未受邪之地”[2]；川贝母性寒，微甘苦，入肺经，既能清热化痰，又能润肺止咳，以缓燥性，为止咳之佳品；炙甘草调和诸药。诸药合用，表邪除，痰饮消，诸症痊愈。

3 鼻 鼽

患者，男，3岁7个月，2020年10月12日初诊。主诉：鼻塞1 d。症见：鼻塞声重，鼻痒，打喷嚏，流清水样鼻涕，鼻黏膜苍白，伴有恶寒怕冷、发热咳嗽，咳吐清稀痰液，小便清澈透明，大便稍溏泻，睡眠可，舌质淡红，苔薄白，脉浮紧。检查双肺无明显异常。西医诊断：急性鼻炎。中医诊断：伤风鼻塞，证属外寒内饮型。治宜外散风寒，宣通鼻窍，内化痰饮。给予小青龙汤加减，处方：麻黄3 g，干姜3 g，细辛3 g，半夏8 g，桂枝6 g，白芍6 g，五味子5 g，辛夷10 g，苍耳子6 g，甘草片6 g。3剂，每日1剂，水煎，分3次温服，每次服用30 mL。次日家长主动反馈患儿基本痊愈，为巩固疗效，上方再服1剂，分2 d服完。

按 鼻塞、鼻涕、鼻痒、喷嚏为鼻炎常见四大症状。急性鼻炎多为肺脾气虚，气化失常，水湿失运，卫外不固，外邪风寒袭表，侵袭鼻窍。鼻窍又称“清窍”，头面为诸阳之会，鼻居面中，为阳中之阳，清阳之气从鼻窍出入，故称清窍。肺主鼻，鼻为肺之窍，又为肺之官，司呼吸，主发音，肺气贯通整个肺系，上达鼻窍，肺气充沛则肺系功能正常，肺鼻互相协调，完成其生理功能；肺主宣发肃降，肺气清利则嗅觉灵敏，所以肺气通调则鼻功能健旺，正如《灵枢·脉度》曰：“肺气通于鼻，肺和则鼻能知香臭矣。”[3]外邪侵袭，肺气失常，不能宣发肃降而上逆，则鼻窍壅塞，通气不畅而为病，《灵枢·本神》曰：“肺气虚则鼻塞不利少气。”[4]故出现上述诸症。该患儿鼻塞声重，流清涕，鼻黏膜苍白，契合外寒内饮之小青龙汤的病机。治疗原则为解表散寒，宣通鼻窍，兼化里饮。方中辛夷、苍耳子主入肺经，宣通鼻窍，使闭者开，壅者通，痒者止[5]；麻黄、桂枝解表散寒邪；芍药酸收，益阴养血，可以制约麻黄、桂枝发越太过；干姜归肺脾经，温肺化饮；细辛助麻黄、桂枝解表散寒，又同干姜温肺化饮；五味子既能收敛肺气，又遏制麻黄、桂枝解表太过；甘草片缓和药性，调和诸药。全方切中病机，故获效良。

4 肺炎喘嗽

患者，女，7岁，2019年7月1日诊。主诉：咳嗽3 d，伴发烧1 d。现病史：患者3 d前因感受风寒出现咳嗽，咳吐大量痰涎，头痛，恶寒无汗，周身酸痛，体温39.6 ℃，胸满不得卧，躺卧则咳嗽加重，舌质淡红，苔薄白，脉浮紧。检查两肺可闻及细湿啰音。西医诊断：支气管肺炎。中医诊断：肺炎喘嗽，证属外寒里饮型。治宜解表散寒，温肺化饮。给予小青龙汤加减，处方：麻黄9 g，桂枝9 g，干姜9 g，细辛2 g，五味子6 g，白芍9 g，姜半夏12 g，生石膏30 g，葶苈子15 g，桑白皮30 g，芥子10 g，莱菔子10 g，苏子10 g，黄芩10 g。3剂，每日1剂，水煎，早晚饭后30 min温服。2019年7月4日二诊：热退，咳减痰少。表证已除，内饮尚存，给予小青龙汤合苓桂术甘汤加减调服，处方：麻黄3 g，桂枝9 g，干姜9 g，细辛2 g，五味子6 g，白芍9 g，姜半夏12 g，茯苓12 g，白术12 g，生姜5 g，甘草片9 g。5剂，痊愈。

按 肺炎喘嗽病发之因为外感风寒，导致肺气壅闭，宣发肃降失常，以咳嗽、头痛、发热、大量痰涎、肺部湿性啰音为主要表现，此乃外寒内饮之小青龙汤主证，故初期用小青龙汤加减。方中麻黄、桂枝解表散寒；干姜、细辛与半夏合用，温里化饮；白芍和五味子相伍，养阴敛肺，以防麻黄、桂枝、细辛发越太过；重用石膏加黄芩与麻黄相伍，增加清透之性；桑白皮、葶苈子泻肺平喘，与干姜细辛合用，增强化饮之功效；芥子、莱菔子、苏子合用，具有温肺化痰、降气消食之功效。诸药合用，解表之力稍逊，化饮清肺力强，切合本案初期病机。恢复期外邪已去，但痰饮仍盛，即以小青龙汤和苓桂术甘汤加减，温肺化饮，降气祛痰。然本案寒热并存，时值夏令湿浊于脾胃，损伤脾胃阳气，加生姜以桂枝-生姜温通中阳，兼发散寒湿以白术-茯苓健脾通阳利湿，可“鼓运转旋脾胃”[6]，使阳气输转，寒湿饮邪消散。

5 小 结

小青龙汤是治疗外寒内饮型肺系疾病的常用方，张仲景常用来治疗“伤寒表不解、心下有水气”和“咳逆倚息不得卧”等支饮为患，症见咳喘(痰多而清稀)干呕、口渴或不渴，或有下利、噎、小便不利、少腹满、发热、恶寒、无汗、脉浮紧。病因病机多为风寒外束、内有寒饮，以里证为主。治宜辛温解表、温化水饮，正合《金匮要略》[7]中“病痰饮者，当以温有和之”。方中麻黄发汗，平喘，利水；桂枝发汗解表；干姜、细辛、半夏温化寒饮，降逆平喘；五味子敛肺止咳；芍药益阴和营；甘草片调和诸药。全方共奏辛温解表、温化水饮之效。

高主任认为，小青龙汤重在涤痰，凡证属于寒邪闭表为重或兼有内蓄之痰饮者，均可使用小青龙汤，无须纠结于风寒郁闭于表证的寒饮里证。此外，心包炎、心包积液、急性肾炎、肾病综合征等中医归属悬饮、支饮等病证者也可选用。通过跟师学习，笔者对小青龙汤方证运用有了更深的感悟。①小青龙汤运用范围广。根据《伤寒杂病论》条文及相关文献总结主要用于伤寒表实兼水饮咳喘证、咳逆倚息不得卧的支饮、表里皆寒的溢饮、上焦寒饮所致的妇人吐涎沫、小青龙汤加石膏治肺胀、《医宗金鉴》中用于杂病之腹胀、水肿等症。②通过学习经典理论，充分理解小青龙汤的治疗原则，即“痰饮者当以温药和之”之意。痰饮者，盖有胃气虚、饮水留滞中焦不消之缘故，故宜以温药和其胃。此痰饮指的是水饮病四饮中的痰饮证，实为广义之痰饮。痰饮皆因胃虚，胃虚则饮停，消化力弱，这也就是“邪之所凑，其气必虚”的道理。水性寒，胃再虚，所以治痰饮之法当以温药和之，不健胃则饮不去，或去而复聚[8]，此即为小青龙汤方中干姜与半夏对药应用之体现。③深刻了解小青龙汤组方结构。既然病机是外寒里饮，那么治法则是表里同治。治表则是解表，散寒。方中麻黄、桂枝、芍药是麻黄汤的基本结构，麻黄、桂枝相须，主要体现外感风寒表实证之病机，又似桂枝汤的结构。高主任指出，芍药味酸能收益阴养血，桂枝、芍药同用时芍药主要制约麻黄和桂枝发汗太过。治里主要是温肺化饮，方中干姜归脾肺经，以温中为主，还能温肺；干姜又和本方甘草片相结合，即为《伤寒论》的甘草干姜汤，这就是温肺化饮的具体体现。细辛既助麻桂散寒，又温散水饮。五味子味酸能收敛肺气，一方面防止麻黄和桂枝发越之太过，另一方面多因咳喘避免肺气耗散太过用五味子敛肺。干姜味辛，这种一温一散一敛的结构是治疗寒饮的基本组合。半夏既能燥湿化痰，与干姜组合增强温化寒饮的力量，又能和胃降逆止呕，正对肺胃之气上逆证。甘草片与治疗寒饮的药配伍，又体现温补结合的基本结构，益气养胃，调和诸药，调和表里两组药性[9]。④配伍特点严谨。配伍主要体现表里同治、外散风寒、内化寒饮的结构。从麻黄、桂枝、芍药与干姜的基本结构来看，表里相对，散中有收，开中有合。通过对比分析发现，既有外感风寒表实之邪，又有正气不足，所以发散中要有酸敛之药，避免散之太过。在治疗里饮方面一温一散，温化寒饮要开，但又恐肺气耗散太过 ，所以开中有合，使用五味子不管是在表的散，还是在里的化，都应考虑到使驱邪不伤正，全面兼顾，把握病机[10]。高主任强调，在辨证把握病机时，既要洞察表证与里饮之轻重，权衡选方用药变化之加减，又要斟酌用药剂量之变化，用方灵活，使用经方而又不拘泥于经方。⑤进一步了解小青龙汤之“或然症”之因。或然症多由水气变动不居而致。水气多指寒饮，寒饮犯肺，肺失宣降则出现咳、喘；水气上逆则致胃气上逆而出现干呕，是小青龙汤里饮之主症。如水走肠间则利，壅肺胃通路、使气道不利则噎。肺气失宣，三焦水道不利，则小便不利而少腹满。寒饮内停，一般表现为口渴，表明停饮较重；气不化津，津不上承，亦可见口渴，此类口渴多喜热饮，而饮水不多。若大量饮水，水入不化，常可加重停饮，不仅干呕，还可呕吐清水、痰涎。此证可见口渴，也可见口不渴。口渴常反映停饮较重，“服汤已渴者，此寒去欲解也”，其口渴并非停饮所致。服小青龙汤后，寒饮得化，一时津液不布，出现短暂的口干口渴现象，这种口渴，只需“少少与饮之”，待津液敷布，其病自愈[10]。⑥通过对小青龙汤的全面学习，深刻认识到小青龙汤虽为治寒饮咳喘的有效方剂，但发散力大，过用能上耗肺气，下损肾精，虚人误服可出现手足厥冷，气从少腹上冲胸咽喉，其面翕热如醉状等副作用。因此，本方应中病即止，不可久服。一旦病情缓解应立即停止用药，以合紧随病机，随证治之[11]。